润肌丹油外用联合自体富血小板血浆治疗糖尿病足溃疡疗效观察

夏联恒，张 航，丁戊坤，宋美玉，赵 钢，高 杰

(1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病足是由于糖尿病中小血管病变及神经系统功能障碍，导致下肢微循环障碍，继而出现患足的坏疽、溃疡，即糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)[1]。DFU是糖尿病最严重并发症之一，具有病程长、迁延不愈等特点，严重者甚至需要截肢[2]。DFU严重影响患者生活质量，也给患者家庭带来巨大经济负担[3]。中医药外治DFU历史悠久、疗效显著。高杰教授将《疡医大全》中经方润肌膏与多年临床经验相结合，研制出润肌丹油，应用于DFU治疗中取得良好疗效[4]。随着现代医疗技术的发展，出现了多种治疗DFU的新方法，如负压引流、自体富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)、新型敷料等，其中PRP技术具有抑制局部炎症反应、加速创面修复、促进微循环等作用[5]。本研究探讨了润肌丹油外用联合PRP治疗DFU的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 糖尿病足西医标准参考2017年版《中国糖尿病足诊治指南》[6]：①有多年糖尿病病史；②发病年龄在40岁以上；③有下肢缺血症状的临床表现，如间歇性跛行、发凉、疼痛等；④排除其他缺血性疾病；⑤踝肱指数小于0.9；⑥影像学证实存在肢体动脉狭窄或闭塞。糖尿病足中医标准参考《中医外科病证诊断疗效标准》[7]：①初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。②病情日久则见患趾酸胀疼痛加重，步履沉重乏力，活动艰难；患趾肤色由苍白转为暗红，下垂时更甚，抬高则见苍白；疼痛持续加重，彻夜不能入寐；舌质黯红或有瘀斑，苔白，脉弦或涩，趺阳脉消失。

1.2纳入标准 ①符合糖尿病足的西医诊断标准及中医诊断标准；②糖尿病足Wagner评级1～4级；③性别不限，年龄40～80周岁；④ABI≥0.5～0.9；⑤积极配合治疗，入组前签署知情同意书。

1.3排除标准 ①不符合纳入标准者；②患肢出现严重缺血症状，应立即行介入治疗者；③患肢严重感染或坏死，需行截肢手术者；④有接受放化疗的进展性恶性肿瘤者；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥有精神疾病者；⑦正在接受其他治疗者；⑧不能接受PRP治疗者。

1.4一般资料 选取2021年4月—2022年4月在黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病一科入院符合纳入标准的DFU患者80例，采用随机数字表法将其随机分为治疗组与对照组，每组40例。治疗组男17例，女23例；年龄(63.6±7.4)岁；病程(8.35±4.66)个月。对照组男18例，女22例；年龄(64.4±7.4)岁；病程(8.48±4.51)个月。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组患者予以糖尿病基础治疗，将血糖、血脂、血压等控制在合理范围内，根据创面分泌物的细菌培养及药敏试验，合理选择敏感抗生素，进行抗感染治疗。并根据患者病情，予以改善循环、降纤、祛聚等治疗。根据患者创面情况予以局部清创及换药处理，用生理盐水冲洗脓性分泌物。

1.5.1对照组 待创面渗液较少、出现少量新鲜肉芽组织后，清洁创面，于创面及创周局部注射加入凝血酶激活后的PRP(1次/14 d)，覆盖水凝胶敷料，无菌纱布包扎固定，静置5 d，5 d后清洁创面，常规外科换药，创面外敷6层无菌纱布，弹力绷带包扎，1次/d。治疗28 d。 PRP制备：根据患者创面溃疡面积，抽取患者自身外周静脉血20～50 mL，恒温离心，抽取上层血浆，加入新无菌收集管中，二次离心，抽离上层血浆，轻轻摇匀剩余溶液即为PRP。

1.5.2治疗组 待创面渗液较少、出现少量新鲜肉芽组织后，清洁创面，于创面及创周局部注射加入凝血酶激活后的PRP(1次/14 d)，覆盖水凝胶敷料，无菌纱布包扎固定，静置5 d，5 d后清洁创面，创面表面覆盖2～4层润肌丹油纱条，创面外敷6层无菌纱布，弹力绷带包扎，1次/d。治疗28 d。润肌丹油纱条制备方法：将黄芪、蓬子菜、生地黄、大黄、当归、紫草、儿茶、白芷、甘草浸泡在香油中1周，文火熬煮浸泡在香油中药物，充分搅拌，直至药物表面焦枯，过滤全部药渣，待药油恢复至室温，再加入血竭。将5 cm×3 cm纱布浸透润肌丹油，纱条以挤压不滴为适度。润肌丹油纱条高温消毒后备用。

1.6观察指标

1.6.1创面情况 用相机记录治疗前、治疗14 d、治疗28 d后创面情况，通过Image J图像软件分析，计算创面面积、肉芽组织生长厚度和治疗28 d后创面缩小率、肉芽组织覆盖率。创面缩小率=(治疗前创面面积-治疗4周后创面面积)/治疗前创面面积×100%。肉芽组织覆盖率=(治疗4周后肉芽覆盖面积-治疗前肉芽覆盖面积)/治疗前肉芽覆盖面积。

1.6.2细菌培养阳性情况 分别于治疗前及治疗14 d、28 d取创面引流物或分泌物送至微生物室(黑龙江中医药大学附属第一医院检验科)进行一般细菌培养及鉴定、常规药敏定量试验分析，计算细菌培养阳性率。治疗28 d后计算抑菌率，抑菌率=(治疗前创面阳性例数-治疗28 d后创面阳性例数)/治疗前创面阳性例数×100%。

1.6.3临床疗效 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定疗效判定标准，痊愈：创面基本愈合；显效：创面明显缩小，表面无脓苔及坏死组织，肉芽组织新鲜，上皮生长良好，创周红肿基本消失；有效：创面有缩小，表面有少量脓苔及坏死组织，肉芽组织轻度水肿，创周仍有轻度红肿或淡紫；无效：创面无缩小，甚至加重。临床总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组创面修复情况比较 治疗前，2组创面面积、肉芽组织生长厚度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。随治疗时间延长，2组创面面积均逐渐缩小，肉芽组织生长厚度均逐渐增加，且治疗组治疗14 d、28 d创面面积均明显小于同期对照组，肉芽组织生长厚度均明显高于对照组，治疗28 d创面缩小率、肉芽组织覆盖率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1及表2。

表1 2组糖尿病足溃疡患者治疗前后创面面积及治疗28 d后创面缩小率比较

表2 2组糖尿病足溃疡患者治疗前后创面肉芽组织生长厚度及治疗28 d后肉芽组织覆盖率比较

2.22组创面细菌培养阳性率比较 治疗前，2组创面细菌培养阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随治疗时间延长，2组创面细菌培养阳性率均逐渐降低，且治疗组治疗14 d、28 d创面细菌培养阳性率均明显低于同期对照组，治疗28 d抑菌率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病足溃疡患者治疗前后创面细菌培养阳性情况及治疗28 d后抑菌率比较

2.32组临床疗效比较 治疗28 d后，观察组总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表4。

表4 2组糖尿病足溃疡患者治疗28 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

DFU属中医学“脱疽”范畴。《灵枢·痈疽》记载“发于足指名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”，指出本病发病迅速、病势凶险的临床特征；“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”，指出本病因营卫之气运行不畅，四肢失于濡养。中医学将脱疽归因于先天不足，正气衰弱，外邪侵袭，致脉络瘀阻，气血不畅，肌肤失养，瘀久化火，火毒内生，甚或痹阻不通而发病[9]。

高杰教授认为DFU具有“毒”“瘀”“虚”的特点，故治宜清热解毒、活血化瘀、益气敛疮，润肌丹油体现这一治则。方中以黄芪、蓬子菜为君药，其中黄芪补气升阳、托毒生肌；蓬子菜为东北地区道地药材，味苦、微辛、性寒，具有清热解毒、活血化瘀之功，与黄芪共用兼顾清热活血扶正之功。当归、白芷、儿茶、血竭为臣药，有活血止血、化瘀止痛、生肌敛疮之效，增强君药的活血化瘀作用，同时血竭配伍黄芪能增强黄芪补气之功[10]。紫草、生地黄、大黄为佐药，共奏清热解毒、凉血止血之功。甘草为使药，调和药性。全方以益气生肌、活血祛瘀为主，辅以清热解毒，诸药合用作用相辅相成。

现代药理研究表明，黄芪中的多糖能降低创面渗出液中白细胞介素-1β的浓度，促进成纤维细胞增殖，形成新生肉芽组织[11]。蓬子菜具有抑制血小板聚集、抗炎、镇痛作用[12]。当归中的多糖能增加局部血供[13]。白芷除具有抑菌作用外还可以降低血清一氧化氮及内皮素水平，保护血管内皮功能[14]。儿茶中的儿茶素能抑制促炎性因子释放，抑制炎性酶基因表达，有抗炎作用[15]。血竭除了可以抑菌外，还能促进创面表皮修复[16]。紫草可抑制炎症反应，促进创面愈合[17]。生地黄具有止血作用[18]。大黄具有止血、抗炎抑菌作用[19]。以上研究表明润肌丹油所含的有效成分具有改善循环、止血、抗炎抑菌、促进成纤维细胞增殖分化、促进表皮修复等作用，从而加速创面愈合。

PRP是从自体血液中获取富含高浓度血小板血浆，无免疫排斥反应，安全性较高。PRP中含有大量生物活性物质，如各类生长因子、细胞因子、纤维蛋白等，具有促进创面血管新生、修复神经等作用[20]。PRP取材于自体血浆，且PRP中含有高浓度白细胞，可抑制创面炎性因子表达，增强局部抗感染能力[21-23]。与传统抗生素治疗相比，PRP不会产生抗生素耐药性[24]。PRP适合渗液较少且有少量新鲜肉芽组织时使用，使用前需彻底清除创面坏死组织，因此本研究在准备好创面条件后开始PRP治疗。

本研究结果显示，治疗组创面缩小率、肉芽组织覆盖率、抑菌率及治疗总有效率均明显高于对照组。表明润肌丹油联合PRP治疗DFU能有效促进创面愈合，抑制创面细菌生长，效果优于单纯使用PRP。该疗法为中西医结合治疗DFU提供了新的选择。但由于PRP临床制备方法尚无统一标准，存在临床应用差异，目前尚未形成统一的应用共识，有待进一步解决。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。