基于导师制的带教模式对教学医院本科实习生职业素养的影响

张敏 李丽勤 李程 陈美彤 郭田 周芸 左瑶 李勇光

临床实习是医学本科教育极为重要的关键阶段，传统的医学本科实习教学采用实习生科室轮转的方式，学生的实习教学任务由所在科室带教老师负责。随着临床学科分科不断细化，学生实习时间相对较短，传统的临床实习教学模式由于实习时间限制，可能造成带教老师与学生之间缺乏密切交流[1]，不利于学生职业素养的培养。导师制起源于14世纪的英国牛津大学，目前在我国已成为研究生教学中的成熟制度，于2004年起被多所高校开始尝试应用于本科生教育[2-3]。在教学医院中开展医学本科生临床实践教学导师制尚处于探索阶段，每个教学医院采取的措施不一[4-6]。本课题组在江汉大学本科五年制临床医学专业实习生中探索实施了基于导师制的带教模式，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年2月—2020年1月，选取江汉大学2014级和2015级本科五年制临床医学专业74名实习生为研究对象。所有研究对象对本研究均已知情同意。本研究采用试验对照方法，将江汉大学2015级本科五年制临床医学专业36名实习生设为试验组，2014级本科五年制临床医学专业38名实习生设为对照组。试验组男生17名，女生19名，年龄（21.89±0.98）岁，入组前理论成绩（68.39±6.16）分；对照组男生13名，女生25名，年龄（21.76±0.94）岁，入组前理论成绩（65.71±7.20）分。两组实习生在性别、年龄、理论成绩方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床实习教学

两组实习生均按照实习大纲要求进行科室轮转，实习时长均为50周，入科前均进行入科教育和岗前培训。

试验组在传统的科室轮转实习基础上采用基于导师制的带教模式。带教导师从临床科室选取中理论知识扎实、临床思维活跃、技能操作熟练，对教学工作认真负责的医师担任，需符合以下标准：（1）具备本科以上学历、高年资主治医师及以上职称；（2）近3年被评为“优秀带教老师”；（3）能保证每月至少2次见面交流，并记录存档。每名导师指导1～2名实习学生，学生和导师采取双向选择。

为了保障教学质量，加强导师培训，定期组织导师开展业务学习和教学能力培训，导师考核实行月度考核和年度考核相结合的方式，并根据考核情况制定相应的奖惩措施。

1.3 评价指标

在实习结束前，通过以下方式进行评价：（1）对两组学生进行理论知识考试，考试内容根据执业医师考试大纲要求，在江汉大学附属湖北省第三人民医院学习培训与考试系统抽取100道题，总分100分。（2）两组学生均参加临床技能操作考试，考试内容根据实习大纲要求现场从8个操作中随机抽取，总分100分。（3）使用迷你临床演练评估量表（mini clinical evalution exercise, Mini-CEX）从病史采集、体格检查、临床判断、沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现等7个项目[7]对两组实习生进行临床能力评分，每1项目满分9分：1～3分为不合格、有待改进，4～6分为表现合格，7～9分为表现优良。（4）设计调查问卷，通过“问卷星”形式对试验组实习生进行调查，问卷包括学生基本情况、导师基本素质评价、基于导师制的带教模式是否有助于提高实习质量、导师是否注重临床思维能力和职业素养的培养、对带教导师的总体满意度、建议与要求等10个方面。

1.4 统计学分析

采用SPSS1 8.0统计学软件进行统计分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生考试成绩和临床实践能力Mini-CEX比较

试验组实习生理论成绩、临床技能操作考试成绩和Mini-CEX得分均高于对照组实习生，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组实习生考试成绩和Mini-CEX得分（分，±s）

表1 两组实习生考试成绩和Mini-CEX得分（分，±s）

组别 理论成绩 临床技能操作考试成绩 Mini-CEX总评分试验组（n=36） 82.69±6.93 92.75±1.74 34.39±6.20对照组（n=38） 76.50±6.36 90.82±3.41 30.87±6.16 t值 4.008 3.096 2.450 P值 0.000 0.003 0.017

2.2 问卷调查结果

试验组36名实习生参加了问卷调查，发出问卷36份，回收有效问卷36份，有效问卷回收率100.0%。结果显示，83.3%（30/36）的实习生认为带教导师在医德医风、师德方面表现非常好；86.1%（31/36）的实习生认为带教导师在带教态度、带教意识、责任心方面做得非常好；80.6%（29/36）的实习生表示带教导师很善于与学生沟通交流，在指导医患沟通方面做得非常好，注重学生临床思维能力和职业素养的培养；69.4%（25/36）的实习生表示带教导师非常关心学生理论学习和知识更新，能够指导读书报告、综述或论文的书写；72.2%（26/36）的实习生认为基于导师制的带教模式有助于提高实习质量；77.7%（28/36）的实习生对带教导师的总体情况非常满意。

3 讨论

3.1 基于导师制的带教模式能有效培养实习生职业素养

职业素养是医疗卫生从业人员在从事医疗活动过程中表现出的综合素质，它至少是医德医风、人道主义、专业水准三个方面的总和，是一个动态的有机整体[8]，导师制在目前的医学教育中被认为是职业素养培育的有效手段[9-10]。有研究表明，将导师制培养模式应用在本科医学生实习阶段，能提高实习医生职业素养。美国内科学委员会以医学知识、病患照顾、职业素养、沟通技巧和人际关系、临床实践中的学习与提高、医疗执业能力这六大核心能力为依据，设定Mini-CEX的考核指标[7，11]。研究结果显示，采用基于导师制带教模式的试验组实习生实习结束时理论考试、临床技能操作考试的成绩均优于对照组实习生，这与部分医院在本科生实习阶段采取导师制培养模式提高教学质量的结果一致[12-14]。Mini-CEX考核结果显示，试验组实习生得分高于对照组，说明在临床实习阶段采用基于导师制的带教模式，可以培养实习生临床能力、学习能力和良好的职业素养。

3.2 基于导师制的带教模式得到了实习生认可

相比于传统的带教模式，基于导师制的带教模式，导师能够引导学生接触和了解专业，有针对性的帮助学生制定学习计划，并指导学生了解专业领域的研究成果与前沿发展动态[15]；同时通过导师的言传身教，潜移默化地影响学生的从医行为[16]。试验组调查问卷结果显示，83.3%（30/36）的实习生认为带教导师在医德医风、师德方面表现非常好；86.1%（31/36）的实习生认为带教导师在带教态度、带教意识、责任心方面做得非常好；77.7%（28/36）的实习生对带教导师的总体情况非常满意，说明导师的示范作用，有利于学生职业素养的提升，基于导师制的带教模式得到了大部分实习生的认可。由于还处在探索阶段，基于导师制的带教模式还有待进一步改进和完善，以提高实习生满意度。

3.3 基于导师制的带教模式在实施过程中存在的问题及解决对策

3.3.1 导师对实习生关注度不够

目前导师多为临床一线骨干医师，与实习生数量相比，导师数量较少，部分导师由于日常临床工作繁忙，还要兼顾科研、教学等工作，无法将更多的时间和精力用于同实习生沟通交流，及指导实习生专业知识、科研创新、临床技能等，少部分导师对带教工作积极性不高。因此，需要完善导师遴选办法和相应的激励机制，通过实习生对导师的评分、实习生考核成绩设定考核指标，明确导师带教职责。

3.3.2 导师教育相关理论知识水平有所欠缺

导师不仅应具备医学专业知识和，还应具备教育学、心理学等相关领域知识，在带教过程中，需要对实习生起到引导作用。本研究中，部分导师对实习生医学人文教育和职业素养等方面的教育有所欠缺。在今后的教学过程中，采取“送出去”“请进来”以及线上线下多种培训模式，同时搭建导师与导师、导师与实习生之间的互动交流平台，促进导师相互学习借鉴及师生相互了解，提高导师职业素养教育教学能力。

3.3.3 基于导师制的带教模式应贯穿学生进入教学医院学习全过程

基于导师制的带教模式持续时间短，对学生指导不全面。实习生进入临床实习时间仅一年，持续时间短，导师对学生了解不足，不能对学生进行个性化指导，也可能导致学生积极性不高，不愿与导师交流，最终影响导师制带教模式的实施效果。作为教学医院，学生进入医院学习时间为两年，一年为临床课程学习，一年为临床实习。因此，可在学生进入教学医院学习即开展导师制培养模式，并延续至临床实习结束。针对不同学习阶段，制定相应的培养计划，导师在学生临床课程学习期间，加强对学生科研思维的培养，进入临床后加强临床技能和职业素养培养，使学生得到更加全面的指导。

3.3.4 鼓励导师采取形式多样的方式指导学生

导师指导学生形式较为单一。与对照组学生相比，试验组学生不仅需要参加科室轮转，完成常规实习任务，同时还需要完成导师安排的学习任务。部分学生仅能保证每月2次与导师见面交流时间，导师在有限的时间里无法采取形式多样的指导方式，可能同时影响导师的带教热情及学生的积极性。在今后的教学管理过程中，教学管理人员需要根据实习大纲要求，在保证学生完成临床实习学习任务的同时，合理安排实习计划，以确保学生有更多的时间与导师沟通交流，参与导师的临床、科研等工作。对于积极创新导师指导方式并取得一定效果的导师予以奖励，并总结经验，进行交流和推广。

3.3.5 积极探索全面、多样的考核评价方式

对于实习生考核评价方式有待进一步完善。目前针对实习生的考核方式多以理论考核和实践考核为主，对于职业素养方面的考评体系尚在探索阶段。在国际上，职业素养考核评价体系建立也一直是医学考核评价体系中的难点问题之一[9]。随着医学模式的转变，要求医师不仅需要具备精湛医术，更需要具备高尚医德。因此，对于即将走向医师岗位的医学实习生，实习结束前，在专业知识、专业技能考核基础上，积极探索多站式考核方式，增加职业素养方面的评价内容尤为重要。

教学医院中实行基于导师制的带教模式，对于医学本科实习生职业素养培养是一种新的探索。本研究通过导师能力建设、制度建设、考核评价体系建设等，基于导师制的带教模式取得了一定的效果。但实施的过程中也存在诸多不足，沟通交流时间短、理论知识水平欠缺、指导不全面等问题均存在，同时评价中未纳入导师满意度调查，这是今后基于导师制带教模式实施过程中需要解决的。基于导师制带教模式的实施也需要教学管理人员创新思维，提高教学管理水平和能力，不断探索适应医院实际的管理方法和管理制度，形成成熟、完善的教学体系，提升临床实习教学质量，提高医学本科实习生职业技能和职业素养。