新生儿复苏培训中PBL与情景模拟教学法的联合应用研究

杨小凤 丁欣

新生儿窒息（neonatal asphyxia）是指出生前后各种因素导致新生儿出生后不能建立正常呼吸，造成低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，从而对新生儿各个系统包括神经系统、胃肠道等造成严重影响，严重者可致新生儿死亡[1-2]。因此做好新生儿复苏，是减少窒息相关并发症，降低围产儿伤残率和死亡率的关键措施。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）和美国心脏病学会（American Heart Association，AHA）于1987年创办了新生儿复苏项目（neonatal resuscitation program，NRP），并制定了复苏指南，使越来越多的医护人员掌握新生儿窒息复苏技能。为降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，必须做好新生儿复苏的培训。NRP培训是我国儿科住院医师住培中必须掌握的内容之一，NRP培训中教师不仅要让学生对新生儿复苏理论知识有足够的认识，还需要给学生带来更多的临床操作实践经验。故而，传统的以教师为主导的教学方法显得不足。研究显示运用以问题为导向的教学方法（problem based learning，PBL）联合情景模拟教学法应用于临床教学培训中可取得较好的效果[3]。为切实提高儿科医生新生儿复苏急救技能，苏州大学附属儿童医院开展PBL及情景模拟教学法对儿科住培医生进行新生儿复苏培训，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在苏州大学附属儿童医院参加儿科住院医师规范化培训的四证合一全日制研究生为研究对象，共82名。其中男生30名，女生52名，年龄23.5～25.6岁进行新生儿复苏培训2 d。按随机数字表法分为对照组和观察组，其中对照组40名，观察组42名。对照组男生14名，女生26名，年龄23.5～25.6岁，平均（24.49±0.63）岁；观察组男生16名，女生26名，年龄23.7～25.6岁，平均（24.60±0.57）岁。两组对象性别比例及年龄采用统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有学生培训前均自主学习2016版《中国新生儿复苏指南》[4]。

1.2 方法

对照组是采用传统教学模式，由高年资主治以上临床带教老师为主导的教学方式，集中PPT讲授新生儿复苏相关理论知识，操作演示，操作练习，按照教学计划完成带教工作。 带教内容包括新生儿复苏概论、复苏前准备、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物治疗、复苏后处理、早产儿复苏、特殊情况。讲解内容与复苏操作均参考《中国2016版新生儿复苏指南》[4]。

观察组采用PBL联合情景模拟教学法在教学时，对所有学生进行分组，以3名学生为一组，每组同样有高年资主治教师进行辅导。教学实施：（1）培训前教师先下发培训内容，包括授课PPT及复苏操作视频，并提出问题，引导学生根据问题去查找相关资料，再进行集中讨论学习。（2）培训时带教老师使用PPT进行操作的理论培训，使用复苏模型和操作物品再进行操作培训，示范复苏过程：并在理论和操作培训过程中穿插教师引导学生对培训内容讨论，教师并对内容进行补充、解释及总结。（3）结合临床实践中典型案例，形成不同的案例情境。3名带教老师组成复苏小组，复苏小组一线医生、二线医生、助产士进行病例模拟情景，演示异常分娩新生儿出生后进行复苏。（4）教师模拟示范结束后，学生轮流扮演复苏小组中3个不同角色进行练习，过程中会提问，让学生回答，锻炼应变能力，并指出存在问题和提出改进意见。

1.3 观察指标

授课结束以后进行理论及操作考核，参考2016版中国新生儿复苏指南[4]制定新生儿复苏操作考核标准进行考核。由高级职称医生组成督查组作为考核员对学生进行考核、评分，带教老师回避考核过程。理论考核为闭卷笔试，试卷含填空题5题，每空2分；单选题20题，每题2分；多选题10题，每题3分，问答题4题，每空5分；总分100分。操作考核根据不同病例在不同的复苏步骤进行考核，分为物品准备、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、复苏药物、复苏后处理。评分内容包括病情的正确评估，操作的流畅度、正确度，团队配合度，总分100分。

培训教学结束后对所有学生进行教学效果问卷调查，学生填写完毕后，当堂回收。内容包括教学方法满意度、激发学习兴趣、提高独立思考能力、规范复流程操作、提高实践操作能力、巩固与灵活应用知识、提高团队协作能力等。

1.4 统计学方法

对所获得的所有数据进行使用 SPSS 16.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学考核情况

对照组理论考核成绩为78～92分；操作成绩77～89分。观察组理论考核成绩为82～93分；操作成绩80～96分。观察组理论考核及操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组考核成绩（分，±s）

表1 两组考核成绩（分，±s）

考核内容 理论考核 操作考核对照组（n=40） 85.1±3.5 80.8±3.4观察组（n=42） 87.5±2.8 90.2±2.9 t值 3.401 13.400 P值 0.001 0.000

2.2 问卷调查两组学生对培训的满意度

教学结束后，马上发放教学效果调查问卷；共发出82份问卷，回收82份。回收率100%。结果显示，观察组在教学方法满意度、激发学习兴趣、规范复苏流程操作、提高实践操作能力及提高团队协作能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组调查问卷［名（%）］

3 讨论

新生儿窒息容易导致新生儿缺血缺氧脑病、吸入性肺炎、心肌损伤、肾功能损伤等多器官缺血缺氧性功能损害，严重者导致脑瘫以及呼吸衰竭、心力衰竭等导致死亡。新生儿窒息复苏治疗的快速有效，可显著降低新生儿窒息带来的多脏器功能损伤率及脑瘫等致残致死率。鉴于NRP的重要性，中国新生儿复苏项目工作组自2004年成立以来，不断更新新生儿复苏指南及临床实施教程，推广实施NRP培训，目前已经完成了25万余人次的培训[5]，大大地降低了围产期窒息所带来的新生儿致残率和死亡率[6-7]，证实了新生儿窒息复苏培训的重要性。新生儿复苏技术操作性极强，对参与复苏人员的急救思维、操作能力、团队合作等能力有较高的要求。传统的教学模式往往采取以幻灯片课件为主讲授式新生儿窒息复苏培训，再进行操作示范，这种被动式学习在理论和实践上的培训效果都差强人意。

目前在多个学科证实PBL教学法的有效性[8-9]。一项Meta分析研究发现在我国儿科教育中，PBL相比较传统教学方式不论在理论知识还是在技能操作上都更有效[10]。情景模拟教学法是通过模拟真实的场景，利用标准化病人及相关硬件设施，引导学生进入情景设计当中，让学生身临其境，按照一定要求完成一系列任务，以实际操作解决教师提出的问题，从而提高实践能力，相比较传统教学方法具有直观等优点[11-12]。既往有研究显示情景模拟教学在新生儿复苏培训中可取得满意的教学效果[13-14]。李亮亮等[13]研究显示情景模拟培训组技能评价显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物应用及整体表现均显著优于对照组（P＜0.05）。桑葵等[14]研究发现情景模拟培训组在激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高实践操作能力、提高团队协作能力四个方面的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

PBL联合模拟教学法在NRP培训中的作用则受到了部分学者的关注。王博玉等[15]曾在临床本科见习学生NRP培训中研究PBL联合模拟教学法的作用，应用理论考试及问卷调查，结果显示PBL联合模拟教学法组理论成绩显著提高；问卷调查显示，在增强学习兴趣、提高自学能力、锻炼临床思维、增强动手能力及加强团队合作等方面，PBL联合模拟教学法明显优于传统教学。与既往研究对象为见习生不同的是，本次研究对象为四证合一全日制研究生，已有一定的临床基础。在我国NRP培训的对象往往是具备一定临床经验的新生儿医师、助产士等，因而本次研究对象有一定的代表性。教研室尝试在四证合一全日制研究生NRP培训教学中将PBL联合情景模拟教学应用其中，分析PBL联合情景模拟教学法在理论知识以及采用问卷调查了解在增强学习兴趣等方面的作用，并首次分析了PBL联合情景模拟教学在NRP操作能力提高方面的作用。既往无PBL联合情景模拟教学法在NRP培训中操作能力提高的作用，但NRP中复苏人员的操作能力对新生儿窒息复苏成功是尤其重要的。通过研究发现观察组的考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PBL与情景模拟教学这两种教学方法联合起来相互补充短处，联合两种方法长处，相比较传统教学方法显著提高学生的理论与操作成绩，主要原因是观察组理论学习PBL方法避免了信息传递的单向化，能够调动学生的学习积极性，激发兴趣，知识点记忆更牢固，理解得更深刻。在操作技能培训中根据实际的临床情景模拟教学，使学生的参与性高，主动学习意识强，从而掌握新生儿复苏技能，提高实践操作能力。既往无PBL与情景模拟教学联合应用在NRP培训中规范复苏流程的作用。通过课后调查问卷的统计结果可以看出，采用PBL联合情景模拟教学达到了调动大多数学生课堂及课外学习的积极性和主动性并提高了操作能力及团队协助能力，分别90.5%、 92.9%、85.7%、92.9%及90.5%的学生对教学方法表示满意、认为此教学方式激发了学习兴趣，可使复苏操作更规范，可提高实践操作能力及可提高团队协作能力，显示观察组在教学方法满意度、规范复苏流程操作、提高实践操作能力及提高团队协作能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示相比较对照组枯燥的传统教学，PBL联合情景模拟更深入、直观、生动，具有趣味性、实践性等特点，提高了学生的学习热情，使团队成员之间更有效地沟通和协作，从而可以规范复苏流程操作，提高了实践操作能力[16]。

综上所述，将PBL与情景模拟教学法相结合应用于新生儿复苏培训培训中，不仅可以显著提高学生的临床理论与操作技能的专业水平，而且可以提高学生的学习积极性、有效沟通能力、团队协作能力等，从而可以提高医护人员新生儿窒息复苏水平。这种联合PBL与情景模拟教学法在新生儿复苏培训中值得进一步积极探索。