功能性胃肠病的中医药研究进展

张浩，侯婧，王海强

（1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是一组非器质性的消化道综合征，与心身因素相关，呈慢性或反复性发作［1］。FGIDs在胃肠病中最为常见［2］，目前全球的患病率超过40%［3］，该病占国内消化科门诊量近60%［4］。现代医学对本病的研究取得了很大进步，但仍有一定局限性，如非器质性症状用解剖学异常无法解释，发病机制不清楚，尚无特效药物与满意的治疗方案。与现代医学不同的是，中医学的基本机能学认识大多与解剖形态结构无关［5］，器质病变前的量变过程也被视为疾病状态，以症状为靶点诊治疾病的经验丰富，这与本病诊治均以症状为主有一定契合［6］。现将近年来中医药相关研究进展综述如下。

1 FGIDs的中医辨病

现代医学排除了FGIDs 器质性、代谢性异常的可能，而将症状作为重要资料采集信息。目前国际通用的罗马委员会诊断分型标准正是根据症状制定的，中医辨识本病也建立在掌握此标准的前提下。罗马Ⅳ标准中该病症状繁杂，有33 个成人亚型和20 个儿童亚型，其中以功能性消化不良（FD）和肠易激综合征（IBS）最为常见［7-8］，不同病症及亚型之间的症状重叠现象亦十分常见［9-10］。需要注意的是，罗马委员会修订诊断标准的循证医学资料主要来源于西方人群，我国患者与欧美患者的症状存在一些差异［11-12］。因此，辨析本土病例不可完全拘泥于罗马标准。辨病是中医认识疾病的首要环节，中医学无“功能性胃肠病”这一病名，学者据本病的临床症状表现进行中医界定，目前说法不一。

1.1 辨总症候群

FGIDs 根据不同症状可归属于痞满、腹胀、嘈杂、反酸、胃痛、腹痛、泄泻、便秘等脾胃病范畴［13］，其中的症状重叠现象为以上多种疾病的同时存在，或在某疾病主症下同时存在多个兼症［14］。但这一观点泛指性强，不够规范化、标准化和明确化。FGIDs 为脾胃病范畴，可分化为以上等多个疾病相互交错，单个疾病无法脱离FGIDs总体单独存在，体现了元整体观、分化系统的中医特色思维。

1.2 辨病症亚型

对FGIDs 常见病症划分者很多，如FD 有痛、胀等症状，归为胃痛、胃痞范畴。具体到亚型，餐后饱胀不适综合征（PDS）诊为胃痞范畴，上腹痛综合征（EPS）则诊为胃痛［15-16］。根据IBS 腹泻、便秘等症状，归为中医泄泻、便秘、腹痛等范围［17］。肠易激综合征腹泻型（IBS-D）是国内研究重点，发病率远高于便秘型、混合型及不定型。班莹等［18］将其诊为腹痛、泄泻，与罗马标准腹痛指征对应；蔺晓源等［19］只将其归于泄泻范畴，符合中国IBS-D 患者以腹泻为主，腹痛并不明显的特征；张文静等［20］注意到胃肠道以外的心理社会症状，指出IBS-D 迁延不愈，出现的情绪低落、睡眠障碍等症状，与郁证相关。其他病症，如癔球症，多表现为咽中异物感，诊为梅核气［21］，又名梅核、梅核风、膈气、回食丹等［22］，也属于郁证范畴。这种对FGIDs 不同病症与亚型的界定方式较为具体，但受现代医学和整体观、组合系统影响，认为各病型单独存在的观点割裂了病型之间的联系。

总之，FGIDs 中医病名诊断暂无定论。从症候群整体分析，抑或是从具体病型入手，见仁见智。笔者倾向于前者，并认为多个中医疾病共存，主次不固定的观点并不矛盾。中医思维下，疾病与健康本为一体，也是人生命过程中的一种自然状态，不同的是疾病为偏，为阴阳失衡。病名是用来沟通的非恒定概念，为疾病的外在形式，非要用中医某病界定FGIDs 的状态略显牵强，可若除去名号之障，不仅无法交流，健康的概念也失去了存在意义。因此，FGIDs 的中医病名研究，关键在于挖掘疾病本质和规律，更好地纠偏以获得积极健康的状态。

2 FGIDs的中医辨证

中医识病常以辨病为先，以辨证为主。在诊断不明的情况下，可根据症状直接分析类型，判断病机。

2.1 辨证分析

FGIDs 的中医辨证方法以八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证为主，目前无统一证型。黄促羽等［23］认为，FGIDs 主要有脾胃气虚、肝气郁滞、阳虚、痰湿和热等证型。脏腑的气［24］、血［25］、郁［26］、滞［13，27］、虚［28］、痰［29］等为基本证候要素。谢晶日［26］指出，FGIDs 相关脏腑是胃、肝、脾，而其他学者认为FGIDs与肾［19］、肺［30］等也密切相关，并创造性提出相应学说与理论。

2.2 审证求因

FGIDs 为多种致病因素共存，确切发病机制尚未阐明［31］，脑-肠-菌轴功能失调［32-33］和各种生理过程异常［34］等为当下研究热点，同时，生物-心理-社会概念模型［35］也引入了心理社会因素。中医学阐释病因病机的核心原则为“审证求因”，即通过对症状和体征的分析和辨别，由果溯因地逆向逻辑推导。现代医家利用此反证思维方法，在总结先贤经验思想的基础上结合现代临床，提出各自的看法。

关于症状重叠现象，温永天等［14］继承先贤脾胃学说和董建华院士通降论思想，提出“调中复衡”理论，指出核心病机为脾胃功能失调、气机升降失衡。苏良伟等［25］秉承周福生教授“血三脏”理论，提出IBS 发病与心、肝、脾三脏密切相关，心、肝、脾之间的关联性与脑-肠-菌轴调节关系相通，使中医理论从现代医学的角度得到更深入的认识。魏玮等［36］提出“调枢通胃”理论，也吻合脑-肠-菌轴，认为功能性胃肠病病机为“神明之枢失衡，胃肠腑气不通”。“脑肠同调”［37-38］和“神-脑-肠同调”［39］理论皆从其说，后者更强调“神气”在本病中起到重要作用。“血三脏”理论与“调枢通胃”理论对“调中复衡”理论的中焦脾胃无异议，仅在神明之枢的判断上有在心与在脑之争，“神-脑-肠同调”理论提出“神气藏于心脑”，使以上学术思想融合。此外，有研究指出FGIDs和抑郁症病机相同，皆为五脏功能失调所引起，可视为共病［40］。杨继国教授［41］则认为与六腑相关，病机为六腑通降失调。

目前关于FGIDs 病因病机研究基本达成共识，但比较笼统。病因方面，个人不良生活习惯，尤其是工作压力大、生活节奏快，加之饮食不规律，使患病率明显增加。与陈无择三因学说之感受外邪、内伤七情、饮食失宜、劳逸损伤等有关。病机方面，阴阳、表里、寒热、升降多重矛盾错杂，众多新理论中，病机聚焦在脏腑气机升降失常。病性本虚在脾虚，标实在肝郁、脾湿等，多非纯虚纯实，纯寒纯热。病位在胃肠，与心、脑、肝、脾、肾、肺等多个脏腑密切相关。

3 FGIDs的中医论治

“多维度临床资料剖析”的观点与中医四诊合参、三因制宜、辨证论治等传统诊疗理念互通。辨证论治是中医治病的特殊方法，方从法出，法随证立，同病由于证的不同而治异。FGIDs 无统一的中医治疗方案，各医家根据具体病因病机予以调治，均对临床有一定指导意义。

3.1 中药内服

中医干预FGIDs的主要措施是中药内服。本病病位在胃肠，胃肠是药物必经环节，以口服中药为先［42］，可使药物直达病所，提高疗效。

肝气郁滞、肝气犯胃等实证者，多用枳实、陈皮、大腹皮等中医“促动力药”通调气机。功能性消化不良患者，使用柴胡疏肝散、半夏泻心汤、四磨汤等基础方化裁，或直接口服中成药如荜铃胃痛颗粒、荆花胃康胶丸、胃肠安丸、枳术宽中胶囊、气滞胃痛颗粒等，疗效显著［43-44］。

肝郁脾虚证，研究发现自拟疏肝健脾方对缓解FGIDs 重叠综合征，尤其是上腹疼综合征患者症状效果显著［45-46］。痛甚者，当疏肝运脾、理气止痛，温永天等［14］方选柴胡疏肝散合痛泻要方加减，脾虚甚者可合用四君子汤。王和天［47］注重情志因素影响，并遵法其师“胃肠病多脾虚”的观点，常用疏肝理气、健脾和胃之品。脾虚生痰湿者，蒋松亭等［48］运用自拟疏肝健脾方疏肝理气、健脾利湿。

肝胃郁热证，治法为疏肝泄热、通腑和胃，方用化肝煎合麻子仁丸加减。泛酸，胃脘灼热者，可合用左金丸、蒲公英、海螵蛸等，肝郁阴虚甚者，加入生地黄、玄参、山茱萸等，或选用滋水清肝饮加减［14］。寒热错杂证，魏玮等［37］以自拟胃康宁（辛开苦降调枢法代表方剂，半夏泻心汤化裁）治疗FD，擅用对药黄连配吴茱萸，寒热平调、肝胃同治FGIDs 症状重叠现象，寒热药物的比例可根据临床具体寒热程度灵活调节。

以上遣方用药主要遵循传统脾胃学说，结合“脑肠同调”等新理论，调整多脏腑功能渐成热点。例如，运用安神醒脑之调神健胃汤，加酸枣仁、夜交藤、当归等养心安神之品及玫瑰花、合欢花、绿萼梅等花类疏肝解郁药治疗FGIDs［37，49］。IBS-D 以脾肾阳虚证为主，治法其一为温肾健脾、涩肠止泻，用附子理中丸合四神丸加减［14］。其二为温肾健脾调枢，以四神丸化裁为温肾健脾调枢方，加入合欢花、玫瑰花等花类解郁之品，可增安神益智，调畅情志之效［38］；自拟健脾安神汤也为四神丸化裁，53 例IBS-D 患者口服4 周后，腹痛、腹泻症状缓解，中医证候积分降低（P＜0.05）［50］，可见健脾温肾调枢治法疗效显著。

3.2 针灸治疗

针刺是治疗FGIDs的常用辅助方法。时间针灸法研究发现，本病与昼夜节律、时辰变化相关，治疗此病常用经脉为手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经，大肠经募穴大肠俞，胃经的天枢、足三里、上巨虚和脾经阴陵泉分别在卯时、辰时、巳时达到经气最盛期，应时施针效果更佳［51］。申江红等［52］针刺中脘、章门、阴陵泉、丰隆、上巨虚、足三里和公孙治疗IBS-D 患者33例，疗效高于假针灸组，在改善腹泻症状，提高排便满意度方面优势突出。情绪症状重者，用调神针刺法，在常用针刺基础上，加刺百会、印堂、太冲、内关、四神聪等具有调神作用的穴位，可通过双向调节脑-肠轴有效改善IBS-D患者胃肠道和心理社会症状［39，53］。

灸法适用范围广，治疗FGIDs 起效快，疗效稳定［22］，临床常针灸并施以提高疗效。杨继国［41］治疗本病时运用以脐灸结合捻转震颤催气手法为主的针刺，疗效显著。杨敏等［54］对IBS-D 患者予隔姜灸神阙穴，同时针刺天枢、足三里、三阴交、上巨虚和内关穴，总有效率76.7%，明显优于对照组（P＜0.05）。

3.3 其他疗法

中老年患者普遍比青年患者群体病程长，病情反复，临床一些针对性辅助疗法值得推广。中医全息刮痧疗法［55］、摩腹疗法［56］等推拿按摩法可改善老年患者FGIDs 症状。实验证明，耳穴贴压合中药贴敷神阙穴治疗老年功能性便秘肠道实热证效果最优［57-58］。閤琴［59］对30 例观察组老年功能性腹胀患者采用木香顺气丸口服、开塞露通便治疗，加用吴茱萸热盐包烫熨辅治，总有效率100.0%，高于对照组（P＜0.01），提示老年功能性腹胀以吴茱萸热盐包烫熨辅治效果极显著。太极拳等以运动为基础的传统自我调节行为疗法也被证实有效。而现代新式运动疗法，如在常规护理的基础上，王丽媛等［60］对观察组33 例老年患者进行胃肠功能康复操锻炼，结果临床症状评分总分高于对照组（P＜0.05），证明可改善老年FGIDs 症状，达到与用药相同的效果。

4 结语

中医学认识疾病辨病与辨证相结合，在功能性疾病研究中具有独特优势。个体化精准治疗疾病经验丰富，疗效稳定可靠。相关研究逐渐成为热点，但存在一些问题亟待解决。一是对病名、证型等认识不统一。二是多为小样本随机对照试验，缺乏显著差异的结论；动物实验中病因、证候造模的合理性有待考量。最后在临床研究方面，虽然短期疗效得到肯定，但此病为慢性病，易受各种因素影响，缺少不良反应观察和定期回访记录，分阶段治疗案例报道不多，不利于远期临床评价。

FGIDs 有巨大的患者体量与研究前景，不仅是中医优势病种，也是中西医结合研究的一个突破点。单纯现代医学或传统中医学都没能完全认清本病，但可相互取长补短。资料收集方面，中医学四诊法、形神一体观和脏腑经络的功能观，可解除西医学解剖和理化检查结果阴性的困境；诊断方面，西医病名具体明确，可弥补中医学泛泛不清的弊端；阐释病机上，脑-肠互动异常与脏腑功能失常思想互为印证；诊治原则与方法方面，多维度诊治理念与四诊合参、辨证论治思想不谋而合，且中医药的显著疗效为最突出的优势。继承“神-脑-肠同调”等新理念，勇于创新结合现代科学思想与方法，对治疗FGIDs 的中医药疗效机制进行深入挖掘，是中医药在FGIDs研究领域的重要发展方向。