山东省护理人员对临床照护分类系统标准化术语的认知及应用现状调查

周爱霞 杨燕 杨琳琳 焦琳琳 吕婷婷 姚萍萍 杨春玲

(聊城市人民医院，山东 聊城 252000)

标准化护理术语是基于护理实践和护理学科的一套标准化语言，对临床护理数据的收集、表达、交流等至关重要[1]。目前国际上认可的标准化护理术语主要有护理诊断分类系统(NANDA-I)、护理措施分类系统(NIC)、护理结局分类系统(NOC)、临床照护分类系统(clinical care classification，CCC)等[2]。目前我国尚缺乏统一的、与国际接轨的标准化临床护理术语体系[3-5]，从而造成了护理记录书写模版及信息系统的多样化，不利于数据提取和共享。标准化的护理术语是护理专业化发展和护理信息化建设的基础，护理语言的标准化建设迫在眉捷。CCC作为一种相对比较新的护理信息标准化术语，逐渐得到世界范围内的广泛认可，尤其是在国际护理管理领域中有诸多实际应用的案例。为了解CCC标准化术语在我国的应用情况及存在问题，以期为探讨CCC在我国的发展提供参考，特进行本研究。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 2020年11-12月，选取山东省20所三级综合医院的各层级护理人员为研究对象。纳入标准：(1)取得执业执照的临床护理人员，且工作时间>1年。(2)自愿参加本次调查。排除标准：(1)工作未满1年的护理人员。(2)实习或进修护士。调查对象样本量计算：根据现况调查样本量计算原则，样本量为问卷条目的5～10倍，本研究问卷共27个条目，样本量至少135～270。本研究对20家医院，每所医院10人，共200人展开调查。

1.2调查工具 由研究者查阅文献，结合研究目的，自行设计CCC标准化术语相关知识、态度、行为调查表。量表的设计应用循证医学法查阅国内外有关CCC相关文献，在明确调查目的和要解决的问题基础上，对来自临床一线和护理管理者5人，进行半结构式访谈，对量表内容进行评审和修正。本量表共分4部分。(1)基本资料：包括年龄、职务、学历、职称。(2)知识部分：共7个条目，包括CCC的由来、框架组成、发展动态等，采用 Likert 4级评分法，从掌握到不知道，分别赋3～0分，分值范围为0～21分。(3)态度部分：共5个条目，分别从重要性和适用性2方面来评估，采用 Likert 5级评分法，非常同意计5分、同意计4分、不确定计3分、不同意计2分、非常不同意计1分，分值范围为5～25分。(4)行为部分：共11个条目，1～8题为单选题，了解护理人员工作中应用CCC的情况，采用Likert 5级评分法，从不计1分、偶尔计2分、有时计3分、经常计4分、总是计5分，分值为8～40分。9～10题为多选题，11题为单选题，主要了解标准化术语在临床的应用情况及影响CCC在临床推广的因素，不计入行为得分。量表总分范围为13～86分，分数越高说明被调查者的知信行水平越好。问卷由10名副高以上护理人员进行评定和效度测试，测得调查问卷的内容效度(CVI)为0.855，在某内科、外科、妇产科20名医护人员进行预调查， Cronbach′s α系数为0.852。

1.3资料收集与质量控制 将本调查表制成问卷星电子问卷，并生成二维码，征得被调查医院护理部主任同意，将二维码发送给该院10名不同层级的护理人员。对调查表的每个问题，都设为必答题，避免了问卷回答不全的现象。电子问卷平台共开放2周，最终共收到问卷200份，其中13份无效问卷，无效原因包括答案完全相同、问卷回答明显矛盾等。共回收有效问卷187份，有效回收率为93.5%。

1.4统计学方法 使用SPSS 23.0软件进行数据分析，职务、学历、职称等计数资料采用例、百分率描述，计量资料采用t检验、方差分析和相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象一般资料 187名调查对象中，年龄20～30岁者57名，31～40岁者81名，41～50岁者45名，51～60岁者4名；学历：专科10名，本科124名，硕士53名；职称：护师60名，主管护师77名，副主任护师46名，主任护师4名。职务：护士长57名，大科护士长8名，护理部副主任6名，护理部主任4名。

2.2护理人员对临床照护分类系统的知识、态度、行为得分情况 见表1。

表1 护理人员对CCC标准化术语的知识、态度、行为的分情况 分

2.3不同职称的护理人员对临床照护分类系统知识、态度、行为得分比较 见表2。

表2 不同职称的护理人员对CCC标准化术语知识、态度、行为得分比较 分

2.4不同学历的护理人员对CCC标准化属于知识、态度、行为得分比较 见表3。

表3 不同学历的护理人员对CCC标准化术语知识、态度、行为得分比较

2.5标准化护理术语的应用情况 见表4。

表4 标准化护理术语的应用情况(n=187)

3 讨论

3.1CCC标准化护理术语有助于护理学科发展 CCC是基于实际的临床及居家护理数据研究开发的护理术语系统，由居家健康照护分类系统(home health care classification，HHCC)发展而来，起初主要用于家庭和门诊的护理记录，2003年发展为临床照护分类系统[6]，目前已经发展到CCC 2.5版本，已在多个国家进行了翻译和推广应用。CCC由护理诊断、护理措施和护理结局3个部分所组成[2]。CCC 的设计是为了评估、记录、信息管理、编码、分类、追踪及评价患者照护状况，CCC 除了具备有标准化的编码护理术语外，同时也是基于护理程序可以应用于电子病历的信息化模型的护理术语[7]，护理程序一直是护理人员工作的行为指南，是现代护理的精粹，是临床护理实践中科学思维的核心体现。通过 CCC 实行护理程序的6个步骤，患者所有的护理照护过程都能够被标准的术语记录，包含护理评估、护理诊断、护理计划及护理结局等。CCC标准化术语能够让护理人员将护理资料以快速、标准的形式输入电子病历，这不仅能提高工作效率，减少护理工作量，还能够提供标准的测量、评价指标，既能培养护理人员科学的、逻辑的思维方法，又使不同机构中的护理信息统一，利于临床无感化质控、促进临床实践和护理科研的开展，有利于护理大数据的建立与分析，进而促进护理学科发展。

3.2护理人员对CCC标准化护理术语知识、态度、行为认知状况得分不高 表1数据显示，护理人员对CCC标准化护理术语知识水平、行为维度各条目得分普遍较低，态度维度得分相对较高。在知识维度中，护理人员对CCC标准化术语的定义、框架组成回答不知道的占19.05%。由于目前大学院校未设置护理信息化相关课程，护理人员缺乏对护理标准化术语的深入学习。近几年，推广研究标准化化术语的书籍、文献增多[8-12]，从表2和表3可知，不同学历、不同职称之间，CCC标准化术语知识得分差异有统计学意义(P<0.05)，护理人员需要不断更新知识，及时了解专业动态。在态度维度中，护理人员对CCC标准化术语有利于护理人员正确应用护理程序、愿意学习CCC标准化术语相关知识得分较高，说明在临床可以推行CCC标准化护理术语，提高临床工作效率。行为维度中，得分普遍较低，因为CCC标准化术语的推广，需要信息系统支持，需要医院领导重视。从表4可知，需要医院资金投入，自身知识不足占影响CCC标准化术语推广的主要原因，分别占到66.84%、69.52%。可见，CCC标准化术语的推广应用，除了提升护理人员自身知识水平外，更离不开信息系统的支持。

3.3标准化术语亟待在综合医院推广应用 当前我国护理术语发展刚刚起步，护理电子病历发展受标准化术语的制约，各地区、医院间电子病历开发、应用情况各异，缺乏统一规划和顶层设计。国内各医院护理电子病历软件参差不齐，大都局限于本院、科室或专科，护理程序的各环节间缺乏有效的关联和衔接，护理评估、护理计划、护理记录之间相对独立，没有形成一一对应的关联关系，出现信息孤岛的现象，护理程序的架构不完整，个别环节的缺乏导致了整个护理程序链的断裂，难为培养护士的临床思维能力提供有力的支撑。从表4可知，山东省护理人员对标准化护理术语的了解，排名前3位的是北美护理诊断分类(NANDA)、护理措施分类(NIC)、临床照护分类系统(CCC)；医院的护理信息系统，应用了某一种标准化护理术语的，仅占39.57%；由此可知，推广标准化术语还有很长的路要走。