锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效分析

张善成

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折类型,多为轴向压力较大或直接暴力所致,临床中以中青年高能量损伤以及老年轻微外伤多见［1］。目前,随着我国建筑工程业和交通运输业的不断发展,以及人口老龄化的不断加剧,复杂型胫骨平台骨折的发病率也逐渐升高［2］。胫骨平台骨折的临床症状主要表现为膝关节肿胀、疼痛及活动障碍,探查可见关节内积血,部分患者可合并胫骨骨干、干骺端、半月板及膝关节韧带损伤,术后易出现畸形愈合、创伤后关节炎、膝关节僵硬等并发症而影响患者的正常生活及工作［3－4］。为降低胫骨平台骨折患者术后并发症的发生风险,改善患者预后,本研究笔者将锁定钢板内固定应用于此类患者的治疗,取得了较好的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年10月商水县人民医院收治的100例胫骨平台骨折患者作为研究对象,按照随机数表法将其随机分为观察组和对照组,每组50例。观察组男性36例、女性14例,年龄(50.5±7.3)岁,体重指数(22.1±2.2)kg/m2,骨折类型为闭合性骨折40例、开放性骨折10例；对照组男性38例、女性12例,年龄(51.4±8.5)岁,体重指数(22.4±2.7)kg/m2,骨折类型为闭合性骨折38例、开放性骨折12例。两组患者性别及骨折类型对比采用卡方检验,χ2＝0.208、0.233,P＝0.648、0.629,P均＞0.05,差异无统计学意义,具有可比性；年龄及体重指数对比采用独立样本t检验,t＝0.568、0.609,P＝0.571、0.544,P均＞0.05,差异无统计学意义,具有可比性。本研究经商水县人民医院医学伦理委员会批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合胫骨平台骨折的诊断标准［5］；首次行胫骨平台骨折手术；凝血功能正常,生命体征平稳,具备手术条件；沟通能力正常；依从性良好；自愿参与本研究,并签署知情同意书。排除标准:合并有免疫功能障碍性疾病；陈旧性、病理性骨折；合并有多处骨折或多发伤；合并有重要神经血管严重损伤；既往有下肢深静脉血栓病史；合并有恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组患者行锁定钢板内固定治疗:腰硬联合麻醉满意后,患者取合适体位,C型臂X光机透视定位后,于膝关节后方做一切口,逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜,打开关节腔,彻底清除凝血块和碎骨块,探查半月板和膝交叉韧带等受损情况；切开关节囊,充分暴露关节面及胫骨平台后侧边缘；牵引复位骨折块,通过撬拨、骨膜剥离子、骨缺损处植入自体髂骨或异体骨等方式恢复胫骨力线和关节面平整性；骨折复位良好后,克氏针临时固定；C型臂X光机透视确认复位满意后,植入L型锁定钢板,螺钉固定；冲洗手术区域,留置引流管,逐层缝合切口。

对照组患者行双切口双钢板内固定治疗:腰硬联合麻醉满意后,患者取合适体位,分别于膝关节后方及前外侧做一切口,逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜,打开关节腔,彻底清除凝血块和碎骨块,探查半月板和膝交叉韧带等受损情况；切开关节囊,充分暴露关节面及胫骨平台后侧与前外侧边缘；牵引复位骨折块,通过撬拨、骨膜剥离子、骨缺损处植入自体髂骨或异体骨等方式恢复胫骨力线和关节面平整性；骨折复位良好后,克氏针临时固定；C型臂X光机透视确认复位满意后,植入适宜长度钢板,螺钉固定；冲洗手术区域,留置引流管,逐层缝合切口。

两组患者术后均预防性应用抗生素抗感染治疗1～3 d；第2天开始进行抗凝治疗,避免下肢深静脉血栓的发生；术后24～48 h拔除引流管,第3天开始进行床上被动功能锻炼,4～6周开始在工具辅助下行主动功能锻炼,7～10周开始循序渐进行负重功能锻炼。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者术中出血量,骨折愈合时间,住院时间,完全负重时间,术后膝关节功能、Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)下肢评分、生活质量,以及创伤性关节炎、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。术后6个月,采用Rasmussen膝关节功能评分法［6］评估两组患者膝关节功能恢复情况,评分≥27分为优,20～26分为良,10～19分为可,≤9分为差,优良率＝(优例数+良例数)/总例数×100%；采用FMA［7］评估两组患者下肢功能恢复情况,满分为34分,分值越高表示功能越好；采用世界卫生组织生活质量测定量表(WHO quality of life,WHOQOL-BREF)［8］评估两组患者生活质量,量表共包含社会、躯体、环境、心理、综合5个维度,26个子项,满分为100分,分值越高表示生活质量越好。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析,其中计数资料以频数或百分比表示,采用卡方检验或等级资料的秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,组间两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术中出血量、骨折愈合时间、住院时间、完全负重时间对比

观察组患者术中出血量明显少于对照组,骨折愈合时间、住院时间、完全负重时间明显短于对照组(P均＜0.05),详见表1。

表1 两组胫骨平台骨折患者术中出血量及骨折愈合时间、住院时间、完全负重时间对比Table 1 Comparison of intraoperative blood loss，healing time of fracture，length of stay，and full weight-bearing time of patients with tibial plateau fractures between the two groups

表1 两组胫骨平台骨折患者术中出血量及骨折愈合时间、住院时间、完全负重时间对比Table 1 Comparison of intraoperative blood loss，healing time of fracture，length of stay，and full weight-bearing time of patients with tibial plateau fractures between the two groups

注:观察组患者行锁定钢板内固定治疗,对照组患者行双切口双钢板内固定治疗Note:Patients in observation group were treated with locking plate internal fixation,whereas patients in control group were treated with double-incision dual plate internal fixation

组别Group例数Number of cases术中出血量(ml)Intraoperative blood loss(ml)骨折愈合时间(周)Healing time of fracture(week)住院时间(d)Length of stay(d)完全负重时间(周)Full weight-bearing time(week)观察组Observation group 50 220.53±23.53 11.31±2.20 8.31±2.30 12.97±2.31对照组Control group 50 280.56±25.66 13.29±2.33 11.08±2.17 14.83±2.70 t值t value 12.190 4.369 6.194 3.701 P值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 两组患者膝关节功能对比

术后6个月,观察组患者膝关节功能为优者12例、良者35例、可者2例、差者1例,优良率为94.0%,明显优于对照组患者的膝关节功能优者10例、良者26例、可者9例、差者5例,优良率72.0%(Z＝－2.027,P＝0.043)。

3.3 两组患者FMA下肢评分及生活质量评分对比

术后6个月,观察组患者FMA下肢评分及生活质量评分均明显高于对照组(P均＜0.05),详见表2。

表2 两组胫骨平台骨折患者FMA下肢评分及生活质量评分对比（分，±s）Table 2 Comparison of FMA lower extremity score and scores of quality of life scale of patients with tibial plateau fracture between the two groups（point，s）

表2 两组胫骨平台骨折患者FMA下肢评分及生活质量评分对比（分，±s）Table 2 Comparison of FMA lower extremity score and scores of quality of life scale of patients with tibial plateau fracture between the two groups（point，s）

注:FMA为Fugl-Meyer运动功能评定量表；观察组患者行锁定钢板内固定治疗,对照组患者行双切口双钢板内固定治疗Note:FMA－Fugl-Meyer assessment；Patients in observation group were treated with locking plate internal fixation,whereas patients in control group were treated with double-incision dual plate internal fixation

组别Group例数Number of cases FMA下肢评分FMA lower extremity score生活质量评分Quality of life scale社会Social躯体Physical环境Environmental心理Mental综合Overall观察组Observation group 50 27.55±2.33 17.33±1.22 15.29±1.27 14.62±1.38 14.45±1.32 17.03±1.29对照组Control group 50 24.20±2.08 15.26±1.21 13.24±1.18 12.23±1.12 13.10±1.21 16.02±1.52 t值t value 7.584 8.518 8.362 9.509 5.331 3.582 P值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4 两组患者并发症发生情况对比

观察组患者术后出现创伤性关节炎1例、下肢深静脉血栓1例,并发症发生率为4.0%,明显低于对照组患者的术后出现创伤性关节炎6例、下肢深静脉血栓3例,并发症发生率18.0%(χ2＝5.005,P＝0.025)。

3.5 典型病例

患者,男性,45岁,因摔伤致右下肢活动受限收入院。患者于入院前6 h不慎摔伤致右下肢活动受限,未予特殊处理,为求治疗遂来本院就诊。专科检查:被动体位,右侧膝关节肿胀明显,压痛阳性,有异常活动和骨擦音；远端血液循环正常。临床诊断:右侧胫骨平台粉碎性骨折。患者入院后,予以锁定钢板内固定治疗(方法同2.1)。患者术后关节面平整,骨折力线良好；术后6个月随访,膝关节无疼痛、活动良好。典型影像学图片见图1－2。

图1 术前影像学检查显示右侧胫骨平台粉碎性骨折；图2 术后影像学检查显示关节面平整,骨折力线良好Fig.1 Pre-operative imaging showed a pulverized fracture of the right tibial plateau； Fig.2 Post-operative imaging showed a flat joint surface and good force line at the fracture location

4 讨论

胫骨平台是膝关节的关键组成结构,一旦发生损伤极易累及附近关节、软骨及软组织,若治疗不及时或治疗不当,易导致膝关节畸形愈合等影响膝关节运动功能［9］。近年来部分临床研究发现,全面探查患者关节稳定性、内外侧副韧带损伤等情况,并采取科学有效的治疗方式,复位骨折解剖结构、恢复关节功能的同时,避免软组织损伤,可明显降低胫骨平台骨折术后并发症发生风险,改善患者预后［10］,且临床研究显示,手术治疗仍然是胫骨平台骨折最好的治疗方式［11］。

双切口双钢板内固定可改善单钢板偏心固定情况,更大可能促使患者早期进行功能锻炼,改善膝关节功能［12］。但本研究结果显示,采用双切口双钢板内固定治疗的对照组患者术中出血量明显多于采用锁定钢板内固定治疗的观察组,骨折愈合时间、住院时间、完全负重时间明显长于观察组。可见,与锁定钢板内固定相比,双切口双钢板内固定对患者的创伤更大,恢复时间更长。另外,本研究结果还显示,与采用双切口双钢板内固定治疗的对照组相比,采用锁定钢板内固定治疗的观察组患者膝关节功能恢复更佳,优良率达94.0%；FMA及生活质量评分更高,且并发症发生率更低,仅1例患者出现下肢深静脉血栓、1例患者出现创伤性关节炎。可见,锁定钢板内固定创伤较小,对骨折断端血液循环影响较小,能够取得较好的骨折愈合效果,更利于患者术后早期功能锻炼,提高膝关节及下肢功能恢复效果［13－14］；另外,内翻、外翻、创伤性关节炎等并发症主要由胫骨平台骨折后膝关节不稳所致,而锁定钢板内固定具备锁定和加压固定双重作用,能够避免胫骨平台塌陷复位后丢失高度和角度,减少膝关节内翻、外翻等并发症发生风险［15－16］。

综上所述,锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折的创伤更小、固定效果更佳,可明显缩短住院时间,提高肢体功能恢复效果,且并发症发生率更低,临床应用价值更高。