负压封闭引流对开放性骨折创面影响的Meta分析及试验序贯分析

郑惠灵 孙 柯 陈 惠 盖玉宁 郑喜灿

近年来,随着交通运输业及建筑业的不断发展,高能量损伤导致的开放性骨折患者逐渐增多［1］,且由于开放性骨折断端骨外露,并伴有大面积软组织缺损、神经血管损伤和肌腱外露,一旦治疗不当,可诱发严重感染而危及患者生命［1－4］。相关研究显示,负压封闭引流在急慢性创面的治疗中效果显著,且已有相关学者对其在多种急慢性创面的应用进行过系统评价［5－8］,但在复杂的开放性骨折创面中的应用研究较少,且已有研究纳入样本量普遍偏少,系统评价说服力不高。因此,本研究从循证医学角度对负压封闭引流在开放性骨折术后创面治疗中的应用效果进行了荟萃分析,并鉴于Meta分析过程中数据重复检验会造成随机误差的增加,尤其是样本量较小时,差异性检验次数增多可明显增加假阳性(Ⅰ类错误)和假阴性(Ⅱ类错误)发生率［9－10］,而试验序贯分析可通过调整随机误差,增加Meta分析结果的稳定性和精确性,在Meta分析的基础上进行了试验序贯分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以负压封闭引流/负压创面治疗/封闭负压引流/负压吸引/闭式引流、开放性骨折、vacuum sealing drainage/negative pressure wound treatment/negative pressure sealing drainage/negative pressure suction/closed drainage等为关键词,根据不同数据库特点采用自由词与主题词组合的方式以及截词符(*)等检索策略检索中国期刊全文数据库(中国知网)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普)、中国学术期刊数据库(万 方)、The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CINAHL等数据库建库至2018年8月公开发表的相关中英文文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:国内外公开发表的负压封闭引流治疗开放性骨折创面的相关文献；研究类型为随机对照试验；研究对象年龄≥18周岁；骨折Gustilo-Anderson分型≥Ⅱ级［11］；试验组患者创面行负压封闭引流治疗,对照组患者创面行常规外科换药治疗；研究指标至少包括创面感染率、治疗有效率、创面愈合时间等其中一个。排除标准:研究类型为观察性研究、队列研究、回顾性研究以及系统评价；结局指标模糊、无法进行数据合并；资料残缺、研究设计有缺陷；同一研究重复发表。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者严格按照纳入与排除标准独立进行文献筛选以及第一作者、发表时间、国家、研究对象、样本量、干预方法、结局指标等数据提取,并进行交叉核对,如有异议,与第3名研究者评议后决定是否纳入。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane 5.1.0版手册［12］中的偏倚风险评估标准独立对纳入文献进行质量评价,评价内容包括分组方法、分配隐藏、参与者与测量者盲法、结果数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源,纳入文献完全满足上述标准,提示偏倚风险低,评为A级；部分满足上述标准,提示偏倚风险中等,评为B级；完全不满足上述标准,提示偏倚风险高,评为C级。当意见出现分歧时,与第3名研究者协商后解决。

1.5 统计学处理

采用Rev Man 5.3软件对纳入文献进行统计学分析,计数资料以相对危险度(risk ratio,RR)为效应指标,计量资料以标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及95%置信区间(confidence interval,CI)为效应指标。实验结果异质性采用Q检验和I2检验,其中P＞0.1且I2＜50%表示文献间无统计学异质性,采用固定效应模型进行分析；P≤0.1且I2≥50%表示文献间具有统计学异质性,当异质性来源为统计学时采用随机效应模型进行分析,无法判断异质性来源则采用描述性分析。采用TSA 0.9软件进行试验序贯分析,设定Ⅰ类错误误差为5%,统计学效能为80%,相对危险减少率为35%,估算期望信息量(required information size,RIS),判断累积Z曲线与相关界值位置,确定Meta分析结论稳定性。

2 结果

2.1 纳入文献流程分析

初步检索共获得相关文献843篇,踢重后剩余文献568篇,阅读文献题目、摘要初筛后获得文献33篇,阅读全文复筛后排除文献23篇,最终纳入符合各项标准的文献10篇［13－22］,其中中文文献5篇,英文文献5篇。

2.2 纳入文献基本特征

最终纳入的10篇文献中,共包含研究病例1097例(试验组547例,对照组550例),结局指标4种,详见表1。

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic characteristics of the included papers

2.3 纳入文献质量评价

最终纳入的10篇文献中,文献质量为A级2篇、B级8篇,文献整体质量一般,详见表2。

表2 纳入文献质量评价Table 2 Quality evaluation of the included papers

2.4 纳入文献Meta分析

2.4.1 负压封闭引流对开放性骨折创面感染率的影响 纳入的10篇文献中共8篇描述了负压封闭引流对开放性骨折创面感染率的影响,且异质性检验结果显示,P＝0.25,I2＝23%,故采用固定效应模型进行分析,分析结果显示,RR＝0.43,95%CI(0.31,0.60),P＜0.001,差异具有统计学意义(图1)。试验序贯分析结果显示,RIS为1045例(多于文献实际纳入样本量939例),累计Z值曲线同时跨过传统界值和试验序贯分析界值(图2)。

图1 负压封闭引流对开放性骨折创面感染率影响的Meta分析；图2 负压封闭引流对开放性骨折创面感染率影响的试验序贯分析Fig.1 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds；Fig.2 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds

2.4.2 负压封闭引流对开放性骨折创面治疗有效率的影响 纳入的10篇文献中共4篇描述了负压封闭引流对开放性骨折创面治疗有效率的影响,且异质性检验结果显示,P＝0.15,I2＝43%,故采用固定效应模型进行分析,分析结果显示,RR＝1.33,95%CI(1.19,1.50),P＜0.001,差异具有统计学意义(图3)。试验序贯分析结果显示,RIS为575例(多于文献实际纳入样本量306例),累计Z值曲线同时跨过传统界值和试验序贯分析界值(图4)。

图3 负压封闭引流对开放性骨折创面治疗有效率影响的Meta分析；图4 负压封闭引流对开放性骨折创面治疗有效率影响的试验序贯分析Fig.3 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds；Fig.4 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds

2.4.3 负压封闭引流对开放性骨折创面愈合时间的影响 纳入的10篇文献中共4篇描述了负压封闭引流对开放性骨折创面愈合时间的影响,且异质性检验结果显示,P＜0.1,I2＝98%,故采用随机效应模型进行分析,分析结果显示,SMD＝－4.87,95%CI(－7.21,－2.52),P＜0.001,差异具有统计学意义(图5)。试验序贯分析结果显示,RIS为542例(多于文献实际纳入样本量288例),累计Z值曲线同时跨过传统界值和试验序贯分析界值(图6)。

图5 负压封闭引流对开放性骨折创面愈合时间影响的Meta分析；图6 负压封闭引流对开放性骨折创面愈合时间影响的试验序贯分析Fig.5 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds；Fig.6 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds

3 讨论

相关研究显示,开放性骨折因骨折断端暴露,缺少皮肤及黏膜保护,创面极易被污染,因此,避免创面感染是治疗开放性骨折的关键［11］。近年来,负压封闭引流被广泛应用于糖尿病足、深度烧伤、动静脉性下肢溃疡等多种创面的治疗,且在开放性骨折创面感染控制等方面优势明显［5－8］。为探讨负压封闭引流在开放性骨折中的治疗效果,本研究从循证医学角度对负压封闭引流治疗开放性骨折创面的随机对照研究进行了荟萃分析。

相关研究显示,负压封闭引流应用于开放性骨折创面,可形成密闭环境,隔绝创面与外界接触,避免外界病原菌侵入［23］；可彻底清除创面及腔隙分泌物及坏死组织,抑制细菌繁殖［1］；可加快创面周围组织水肿消退,重建局部微循环,促进创面血管化及组织增殖活性,从而提高创面愈合效果［24］。本研究Meta分析结果显示,与常规治疗相比,负压封闭引流有助于降低开放性骨折创面感染率、提高治疗有效率、缩短创面愈合时间,且试验序贯分析结果显示,纳入研究所含样本量虽未达到期望值,但累计Z值曲线同时跨过传统界值和试验序贯分析界值,说明已提前得到了肯定结论,即负压封闭引流可降低开放性骨折创面感染率、提高治疗有效率、缩短创面愈合时间的证据确切。但本研究发现,各文献报道的负压封闭引流的具体操作方法不一,创面填充物、负压选择各异,故采用负压封闭引流治疗开放性骨折创面的操作方法还需不断标准化和规范化［23］。而且,本研究所纳入文献均未进行经济性评价,具体操作及材料成本效益还有待进一步深入探讨。此外,近年来国内外研究学者开始探讨负压与局部氧疗［25］、外固定支架［26］等其他方法联合应用的效果,但该方面文献数量较少,本研究并未对其进行分析,未来,还需更多临床研究者对其进行探索。

Meta分析与单个研究相比,通过整合所有相关研究,可更精准地估计医疗卫生保健效果,但本研究只检索了公开发表的中、英文文献,未对小语种文献进行检索,且部分英文文献因无法获得全文而未纳入,存在文献收录不全风险,可能对结果造成一定偏倚［27－28］。且纳入的10篇文献中A级2篇,B级8篇,文献整体质量一般,其中3篇文献未说明分组方法,8篇文献分配方案不清楚,研究对象可能存在选择性偏倚；纳入文献研究对象及实施者均未实施盲法,结局测量者仅2篇实施了盲法,研究结果可能存在实施偏倚。试验序贯分析虽可提高Meta分析结果稳定性,却无法解决纳入研究本身方法学质量的缺陷,因而结果稳定性可能受到影响［9］,但考虑到结局指标均为客观指标,结局不受研究对象、实施者和结局测量者盲法影响,因此本研究在结果数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源方面为低偏倚风险。

综上所述,与常规治疗方法相比,负压封闭引流能更有效降低开放性骨折创面感染率,提高治疗有效率,缩短创面愈合时间,值得临床进一步推广应用。