前入路隆突下淋巴结清扫在单孔胸腔镜左侧肺癌根治术中的应用

单 文，谢赛旗，刘 宇，朱叶青，孙 涛，陶立伟，曹冠亚

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgey,VATS)已广泛应用于早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的手术治疗。关于VATS手术淋巴结清扫的彻底性和手术疗效方面曾有争议，随着胸腔镜设备的进步、手术技术的提高和经验的积累，目前多数学者认为VATS手术在以上两方面的表现均不亚于开胸手术。另外，为进一步减少创伤，VATS手术切口数目也从既往四切口、三切口发展到单操作孔、单孔[1]。单孔VATS因各种腔镜器械均经胸壁上的一个独立切口进入，一定程度上增加了手术难度。另外左侧隆突下淋巴结位置深，血供丰富，不易显露。所以清扫左侧隆突下淋巴结一直被认为是单孔胸腔镜肺癌根治术的操作难点。传统上进行左侧隆突淋巴结节清扫通常采用后入路，即向前牵拉肺，显露后肺门，然后打开后纵隔胸膜再进行清扫的方法，程序复杂、技术要求高。近年来我们采用前入路隆突下淋巴结清扫的手术方式，现对该技术的可行性和安全性作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年5月在我院行单孔胸腔镜手术治疗的左侧早期NSCLC病人62例的临床资料。均由同一术者完成手术，按隆突下淋巴结清扫的不同入路，分为前入路组28例(前入路隆突下淋巴结清扫)和后入路组34例(传统后入路隆突下淋巴结清扫)。2组病人性别、年龄、手术部位差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。纳入标准：(1)术前根据胸部强化CT、腹部超声、头部核磁共振、全身类PET、支气管镜等相关检查明确病灶位于左肺，最大直径≤3 cm，未侵及主支气管，无明显肺门及纵隔淋巴结肿大，无远处转移；(2)术前病人一般情况良好，无严重合并症，术前检查肝肾功能、凝血功能、心功能及肺功能无明显手术禁忌证；(3)手术方式为单孔胸腔镜左侧单肺叶切除加系统性淋巴结清扫；(4)术后病理学检查证实为NSCLC。排除标准：(1)年龄<18岁或>75岁；(2)既往有同侧或对侧肺部手术史；(3)术前进行过放疗或新辅助化疗者；(4)术中探查存在明显肿大钙化淋巴结、胸膜腔存在广泛致密粘连或解剖变异等。

1.2 手术方法 所有病人均采用气管内双腔插管全麻，取右侧卧位，左侧腋前线第4或5肋间作3.0～4.0 cm切口，置入切口保护器。术前未明确病理诊断者，可根据情况先行楔形切除，快速冰冻证实为肺癌后继续行所属肺叶切除+系统性淋巴结清扫术。2组手术操作除隆突下淋巴结清扫入路不同，其余操作步骤均一致。打开叶间裂，解剖、游离出左上或左下肺动静脉、支气管。血管处理可根据直径大小给予丝线结扎、钛夹夹闭、超声刀离断或直线切割缝合器处理等完成，叶间裂及支气管借助直线切割缝合器闭合离断。纵隔外淋巴结(10～12组)可在解剖肺门、血管、支气管时顺势清除，在切除肺叶后清扫纵隔淋巴结(4 L，5～9组)。对于隆突下(第7组)淋巴结采用2组不同清扫方法。后入路组将肺向前牵拉，完全打开后纵膈胸膜，解剖出食管前壁并推向后方，心包轻压向前，显露隆突下间隙，借助电钩或超声刀整块解剖和切除隆突下淋巴结。前入路组左上肺叶切除后经前肺门使用钝头器械向外侧挑起左侧支气管或使用无创钳向外侧牵引提起左上支气管残端，另借助吸引器向下轻压左下肺静脉即可显露隆突下间隙(见图1)；左下肺癌手术时前入路隆突下淋巴结清扫先于肺叶切除术进行，先打开肺门前纵隔胸膜，解剖、游离出左下肺静脉及左上肺静脉下缘，游离满意后，用吸引器向下轻压左下肺静脉、钝头器械将左上肺静脉向上轻提即可显露隆突下间隙。术后从切口处置Fr26胸引管。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.3 观察指标 比较2组病人的手术时间、术中出血量、纵隔淋巴结清扫站数及数目、术后3 d胸管引流量、胸管留置时间和并发症总发生率。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2组病人均顺利完成手术，无增加操作孔，无中转开胸，无严重并发症及围手术期死亡病例。2组病人手术时间、术中出血量、纵隔淋巴结清扫站数及数目差异均无统计学意义(P>0.05)，前入路组术后3 d胸管引流量和胸管留置时间均少于后入路组(P<0.05)。前入路组术后1例肺部感染，2例胸管持续漏气、肺复张欠佳；后入路组术后1例肺部感染，1例心律不齐，1例乳糜胸，2例胸管持续漏气、肺复张欠佳，均经非手术治疗后痊愈，2组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

3 讨论

目前对于手术治疗早期NSCLC纵隔淋巴结清扫程度存在较大争议，有研究[2-3]认为，早期肺癌病人如果在术中也未发现纵隔淋巴结转移，进行选择性淋巴结清扫和进行系统性淋巴结清扫的生存率及复发率无差异。但同时也有报道显示选择性淋巴结清扫可减少病人术后并发症的发生率。所以对早期肺癌行特异性或选择性淋巴结清扫逐渐为一些国内外学者推崇，并认为可能会成为临床Ⅰ期NSCLC病人手术治疗的标准淋巴结清扫方式。但现阶段更多学者仍认为肺叶切除+系统性淋巴结清扫是早期肺癌手术治疗的标准术式。REICHERT等[4]发现Ⅰ期NSCLC病人即使是术前PET-CT检查判断纵隔淋巴结为阴性，在实行VATS下系统性纵隔淋巴结清扫后，根据送检病理检查结果，仍有16.9%的病人会因肺门或纵隔淋巴结转移而出现分期改变，故仅进行选择性淋巴结清扫可能遗漏一些隐匿性的N2病人。美国癌症联合会/国际抗癌联盟组织也建议对于肺癌病理分期的评估至少应包括6站以上淋巴结，并推荐行系统性的淋巴结评估[5-6]。隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点,肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移时均先累及隆突下淋巴结[7-8]。所以彻底清扫隆突下淋巴结最为重要。

表2 2组病人观察指标比较

2011年GONZALEZ-RIVAS等[9]率先开展单孔胸腔镜治疗早期肺癌，随后该项技术在国内许多医疗单位陆续开展，技术日趋成熟。多项研究[10-12]结果表明单孔胸腔镜完全可以安全彻底清扫纵隔淋巴结，但难度有所增加，尤其是左侧肺癌根治术中隆突下淋巴结的清扫，一直被认为是手术操作的难点。分析其原因为：(1)单孔胸腔镜手术中，所有器械及胸腔镜均从同一个切口进出，同时置入多个器械进行操作时难以避免出现器械的相互干扰，不大的切口限制了进入的器械数量，影响牵拉、显露淋巴结；(2)隆突下淋巴结节位置特殊，顶点为隆突，两边为左右主支气管，前面为心包，后边为食管，下界为下肺静脉，位于众多重要组织器官包绕的“中心”地带，操作空间狭小，在左侧，由于受胸主动脉的影响隆突下淋巴结位置更深，显露更为困难，增加了清扫难度及风险；(3)除暴露不清楚外隆突下淋巴结节血供丰富，多由直接发自邻近胸主动脉的支气管动脉供血，临床经验欠缺者清扫时往往容易损伤支气管动脉及邻近的迷走神经等[13]；(4)在清扫隆突下淋巴结过程中，由于这个部位解剖位置很深很低，周围的血液、淋巴结液都易往此处汇集，需要不停用吸引器吸除，影响手术视野及操作。所以有学者尝试在VATS术中采用控制性降压[14]或在病人半俯卧体位下手术[15]的方法以利于清扫隆突下淋巴结。

本研究结果显示，与传统后入路隆突下淋巴结清扫相比，在单孔胸腔镜左侧肺癌手术中采用前入路隆突下淋巴结清扫的方法，2种方式的手术时间、手术出血量、纵隔淋巴结清扫站数及数目、并发症发生率无明显差异，而前入路组术后3 d胸管引流量、胸管留置时间均优于后入路组。分析有以下因素影响到2种手术方式的进程。(1)单孔胸腔镜左侧肺癌手术切口多选择腋中线靠前位置。侧卧位下，适当向后推肺或靠肺自身重力向后的作用很容易显露前肺门，方便地经前入路进行隆突下淋巴结清扫；而向前推肺显露后肺门较难，目前后入路清扫多采用GONZALEZ-RIVAS等[16]推荐方法，即利用双关节的器械，术中采用头低脚高位，并将手术床向前倾来帮助显露隆突下淋巴结。这样做仍需钳夹或利用纱布压迫将肺往前拉，会不同程度压迫前面心脏，影响心脏泵血。(2)清扫隆突下淋巴结时经常使用超声刀，这种能量器械操作不慎易导致气管，支气管管壁组织结构凝固性坏死，术中水泡试验也不易发现，可能会导致迟发性气管、支气管穿孔、支气管胸膜瘘等严重后果[17]。特别是位于气管后壁的气管膜部，组织薄弱，更易被能量器械损伤。经前入路显露左主支气管进行隆突下淋巴结清扫是由前往后、由浅入深进行解剖，避开了主动脉及食管的干扰，尤其避免了对气管后壁的气管膜部影响，术者操作能更加大胆、精细。而经后入路清扫不但有气管膜部损伤风险，还需对后肺门邻近的主动脉及深部的食管进行保护。这样便增加了置入器械数量及相互干扰，操作较为困难。(3)相对于后入路而言，前入路隆突下淋巴结清扫减少了对主动脉前壁及食管前壁、双侧主支气管膜部的游离程度，不但安全性增加，而且减少了微血管、微淋巴管损伤，这可能是术后胸管引流量减少，胸管留置时间缩短的主要原因。

综上，根据我们目前的经验，单孔胸腔镜左侧肺癌手术中采用前入路隆突下淋巴结清扫安全可行，与后入路隆突下淋巴结清扫相比，操作简化而流畅，可达到相同的清扫范围，并在术后3 d胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间方面存在优势，具有一定优越性。不足之处在于本研究是单中心回顾性分析，研究样本量相对较小，对总体的代表性较差，其远期疗效也有待进一步验证。