髌上入路与髌韧带入路胫骨髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折临床比较

朱和平

（宜兴市人民医院骨科，江苏宜兴 214200）

胫骨干骨折是临床比较常见的骨折类型之一，由于胫骨前方并无大量肌肉覆盖，稍受外力作用即易发生骨折。伴随着近几十年交通、建筑施工等领域的飞速发展，随之而来的交通、施工意外频发，胫骨干骨折的发生率同比提升[1]。目前，临床治疗胫骨骨折多采用手术方式，其中髓内钉内固定术凭借其固定效果好、创伤小、预后好等优点成为首选治疗方案。近几年的研究发现，入路选择的不同对内固定质量及患者预后恢复存在一定影响[2]。传统入路方式为髌韧带入路，但该术式会对韧带形成一定牵拉，稍有不慎就可能造成髌骨下神经的损伤。而髌上入路方式则能避免此问题，减少对患者的牵拉，保证治疗质量。基于此，本研究选取本院骨科2019 年1 月—2022 年3 月收治的胫骨干骨折患者80 例为对象，探讨不同入路对手术治疗效果及患者预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科收治的80 例胫骨干骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）通过影像学检查确诊为胫骨干骨折；（2）符合手术指征；（3）同意配合治疗研究。排除标准：（1）合并其他膝关节疾病；（2）合并其他位置骨折。根据随机数表法将所有患者分为两组。对照组40例，男29 例，女11 例；年龄21～76 岁，平均年龄（46.59±5.33）岁。观察组40 例，男31 例，女9 例；年龄21～76 岁，平均年龄（46.62±5.35）岁。对比两组患者的各项一般资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行髌韧带入路胫骨髓内钉内固定术。具体如下：协助患者取仰卧位，采用全麻，麻醉生效后，手术野常规消毒、铺单，屈曲患膝，经髌韧带表面正中作一约3 cm长纵行切口，劈开髌韧带，充分暴露髓内钉进针点。于胫骨斜坡开孔，扩大近端髓腔，插入导针，助手辅助复位骨折端，使导针经骨折端顺利到达胫骨远端，经C臂机透视确认导针位置准确，使用扩髓钻沿导针扩髓，一般扩至比插入的髓内钉直径大1～1.5 mm，顺导针插入合适规格的髓内钉，确认骨折端对线对位良好、髓内钉位置满意后，安装瞄准器，远、近端拧入螺钉固定，安装尾帽。生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.2.2 观察组

行髌上入路胫骨髓内钉内固定术。具体如下：麻醉方法与对照组相同，待麻醉生效后，在患侧膝下放置海绵软垫，将膝关节适当抬高，常规消毒、铺单，在髌骨上缘约2 cm 处作一长约3 cm 的纵行切口，切开皮肤后劈开股四头肌腱，进入膝关节腔，经由髌股关节置入保护套筒。适当调整套筒方向，在C 臂机辅助下确认导针进针点和方向正确，钻入导针，扩大近端髓腔，助手辅助复位骨折端，使导针经骨折端顺利到达胫骨远端。确认导针位置良好后，沿导针使用扩髓钻扩髓，具体操作和同对照组，充分扩髓后置入合适规格髓内钉，远、近端拧入螺钉固定，安装尾帽，生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、透视次数、骨折愈合时间。（2）疼痛及生活质量：术前及术后3 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，分值0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，得分越高，痛感越强烈。术前及术后3 个月，采用健康调查简表（SF-36）评估患者的生活质量，共36 项问题，8 个因子，总分100 分，分数越高，生存质量越好。（3）并发症：包括畸形愈合、切口感染、髌前部疼痛等。（4）膝关节功能：术后1、3 个月，采用Lysholm 膝关节评分评估患者的膝关节功能，包括疼痛、功能、关节活动、屈膝畸形、肌力、关节稳定性等多项内容，总计100 分，得分越高，膝关节功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。手术时间等计量资料用（）表示，采用t 检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中透视次数少于对照组，术后骨折愈合时间短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.2 两组疼痛及生存质量比较

术前，两组的VAS、SF-36 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，观察组的VAS 评分低于对照组，术后3 个月，观察组的SF-36 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛及生存质量比较[（），分]

表2 两组疼痛及生存质量比较[（），分]

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组膝关节功能比较

术后1、3 个月，观察组的Lysholm 膝关节评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Lysholm 膝关节评分比较[（），分]

表4 两组Lysholm 膝关节评分比较[（），分]

3 讨论

胫骨干骨折的发生率约占全身骨折的15%，骨折发生时常合并明显外伤、挫伤，且创面相对较大，骨折复杂度较高，给治疗造成了较大的麻烦。目前，临床治疗胫骨干骨折多采用髓内钉内固定术，该术式在操作时不会影响胫骨周围软组织及骨折断端的血运，创口小，术后恢复速度较快[3]。此外，髓内钉固定术属于弹性固定，能够有效降低应力阻挡带来的影响，因此被广泛应用于临床。

大量临床研究显示，以不同入路开展髓内钉固定术获得的预后效果存在差异，对并发症发生率也有一定影响，因此，须选择更加安全有效的入路方式，以确保整体手术效果[4]。传统的髌韧带入路胫骨髓内钉内固定术中需最大幅度屈曲膝关节，以方便术者操作，但手术过程中需多次调节C 臂机，且在此基础上行骨折复位、髓内钉置入等操作的难度均较高，术后延迟、畸形愈合的发生率也相对较高。同时，该术式操作时可能损伤髌韧带及周围神经软组织，因而术后疼痛感明显，不利于早期进行康复训练[5]。

而髌上入路胫骨髓内钉内固定术无需将患侧肢体过度屈曲，使得C 臂机透视操作更加容易，且膝关节处于相对平直状态，不会对髌韧带造成长时间的牵拉，可有效控制对其及周围神经的损伤。加之适当屈曲能够更好地保证骨折复位操作，因而能降低术后骨折延迟愈合和畸形愈合的发生率[6]。该术式在做手术切口时可规避髌韧带，尽量减少对膝关节韧带及周围软组织的损伤，术后疼痛感明显降低，不仅有利于早期康复训练的顺利开展，也可缩短整体住院时间，减少医疗成本[7]。

本研究结果显示，观察组治疗期间的透视次数少于对照组，骨折愈合时间短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），与孙斌等[8]的研究结果一致。本研究结果还显示，观察组术后的疼痛评分、并发症总发生率均低于对照组，生存质量、膝关节功能评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，临床采用胫骨髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折时可优先选择髌上入路，能促进患者膝关节功能恢复，且术后疼痛轻微，并发症少，值得推广。