早期康复治疗对重症监护病房重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎的影响

蒋峰

泰兴市人民医院神经外科，江苏泰兴 225400

重症监护病房（intensive care unit，ICU）中重型颅脑外伤患者在临床治疗时，常见使用机械通气，可有效预防呼吸衰竭，但长期机械通气往往会导致一系列并发症发生，例如呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），而且有可能使患者出现呼吸机依赖性，致使其临床康复速度受影响[1]。在重型颅脑外伤患者治疗中，实施早期康复治疗可明显促进患者恢复，使患者血液循环得到改善，增强其免疫力，有效改善神经功能，预防残疾发生[2]。而且通过早期康复，可明显减少呼吸并发症，能够使患者日常生活能力得到明显提高，对其康复具有明显促进作用。本研究选取泰兴市人民医院2018年1月—2020年5月50例ICU重型颅脑外伤患者为研究对象，探讨早期康复治疗对VAP患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院神经外科ICU重型颅脑外伤患者50例，以数字随机抽取方法分为观察组（n=25）、对照组（n=25）。对照组男 15例，女 10例；年龄45～63岁，平均（52.31±2.16）岁；车祸伤11例，坠落伤8例，锐器伤6例；昏迷不醒19例，一侧瞳孔放大3例，双侧瞳孔放大3例。观察组男16例，女9例；年龄45～62岁，平均（52.29±2.15）岁；车祸伤12例，坠落伤8例，锐器伤5例；昏迷不醒20例，一侧瞳孔放大3例，双侧瞳孔放大2例。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者或家属均知情同意。本研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：头部存在明显外伤，入院时间≤48 h；符合重型颅脑外伤诊断标准[3]；深度昏迷时间＞6 h，病情日益加重；生命体征无显著波动性。排除标准：心脏或肺部挫伤、气胸患者；心肝肾等功能异常者；有精神病史者；对研究相关药物过敏者；治疗禁忌证者。

1.3 方法

对照组采用常规方法干预。对患者疾病变化实行严密监测，对其实施定时翻身，为其拍打背部，按摩四肢肌肉，对患者关节肌肉进行常规主动、被动训练等。定期打扫病房，建立舒适病房氛围。 观察组实施早期康复治疗。①加强患者病情评分，在ICU治疗48 h后，若患者生命体征处于稳定状态，可根据患者情况制订早期康复方案。②早期昏迷状态下，可对患者实施被动运动，根据患者病情实施合理穴位按摩。当患者意识清醒后，使之保持半卧位，予以肢体合理按摩，指导患者采用足蹬式下肢活动锻炼器，加强主动活动，15～20 min/次，2次/d。可根据患者病情变化，对其神经肌肉实施电刺激。③吞咽训练：当患者保持昏迷时，对其面部、口腔部位实施合理按摩；若保持清醒意识，指导患者采用口部吞咽进行合理训练。④协助患者处于良好体位：对其肩关节予以合理保护，预防痉挛发生，协助患者保持良肢位。指导患者家属正确配合，提高家属配合度，使之能够及时协助患者转换体位。不同体位摆放时间一般不会超过3 h，一般情况下，白天每2小时更换1次位，夜间每3小时更换1次体位，尽可能避免长时间仰卧。⑤肢体活动：早期指导患者进行肢体康复活动，有利于消除受损处的肿胀、疼痛。加强肌肉缓慢按摩，指导患者进行关节被动活动，按照其病情变化合理调整关节康复活动力度，使之能由被动训练逐渐转为主动训练。⑥平衡训练：指导患者处于良好体位，且实施坐位训练。协助患者调整病床高度，预防体位性低血压发生。⑦日常生活能力训练：对患者日常生活训练进行指导，使之能够在穿衣、洗漱、如厕等方面实行逐步训练，在好转后可增加难度指导患者进行其他日常生活训练。此外，在此过程中，可根据患者情况制订语言功能训练，指导患者家属与患者积极沟通交流，通过手势、简单发音等提高患者沟通能力，配合眼神、表情等，增强患者早期语言康复能力。

1.4 观察指标

比较两组治疗相关时间，包括机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间；比较两组血气分析情况，包括pH值、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧饱和度（blood oxygen saturation ，SpO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；比较两组 VAP 发生率；比较两组神经功能缺损情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）量表评估，分值越高即缺损越重[4]；比较两组日常生活能力，采用Barthel指数评分，分值越高即能力越佳[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件实行分析，计量资料符合正态分布以（）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关时间比较

与对照组相比，观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗相关时间对比[()，d]

表1 两组治疗相关时间对比[()，d]

组别观察组（n=25）对照组（n=25）t值P值机械通气时间9.16±0.36 11.84±0.28 29.381＜0.001 ICU治疗时间11.29±0.42 16.51±0.36 47.182＜0.001住院时间15.63±1.05 19.42±1.18 11.997＜0.001

2.2 两组血气分析比较

与对照组相比，观察组pH值、PaO2、SpO2较高，PaCO2较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气分析对比()

表2 两组血气分析对比()

组别对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值pH值7.27±0.09 7.35±0.11 2.814 0.007 PaCO2（mmHg）42.95±2.69 38.56±1.48 7.149＜0.001 PaO2（mmHg）82.48±2.67 89.74±2.06 10.764＜0.001 SpO2（%）93.72±2.31 96.22±2.47 3.696 0.001

2.3 两组VAP发生率比较

观察组发生VAP 1例，发生率为4.00%，对照组8例，发生率为32.00%，两组对比，差异有统计学意义（χ2=4.878，P=0.027）。

2.4 两组患者神经功能、日常生活能力比较

干预前，两组NIHSS评分、Barthel指数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组NIHSS评分均降低，Barthel指数评分均上升，且与对照组相比，观察组NIHSS评分明显较低，Barthel指数评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者神经功能、日常生活能力评分对比[()，分]

表3 两组患者神经功能、日常生活能力评分对比[()，分]

组别对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值NIHSS评分Barthel指数干预前33.85±2.16 33.79±2.15 0.098 0.922干预后15.74±1.16 11.69±1.07 12.832＜0.001 t值147.282 166.822 P值＜0.001＜0.001干预前22.69±1.58 22.71±1.57 0.045 0.964干预后80.74±1.36 85.97±1.28 14.002＜0.001 t值3 462.383 1 484.037 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

颅脑损伤为临床常见疾病，通常因车祸、高空坠落等暴力冲击导致。重度颅脑损伤患者病情比较危重，而且复杂性高，昏迷时间往往超过12 h，导致患者意识障碍明显，而且可能会再次昏迷。患者生命体征往往存在明显异常状况，病情快速进展，导致患者神经功能、日常生活能力受到严重影响[4]。因此，需对患者进行及时有效的治疗，并予以合理的护理措施，预防并发症发生，促进患者康复[5]。

经研究可知，相比对照组，观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间明显缩短；观察组pH值、PaO2、SpO2上升，PaCO2降低；观察组VAP发生率下降，观察组NIHSS评分更低，Barthel指数评分更高（P＜0.05）。因此可知，观察组采用早期康复治疗，可使患者血气功能得到明显改善，明显减少VAP发生，促进患者康复，使患者神经功能、日常生活能力得到显著改善。对患者实施常规护理时，虽然患者肢体血液循环得到一定改善，但长时间卧床容易导致压力性损伤、深静脉血栓等症状发生，而且患者肢体功能康复受到一定不利影响，使之神经功能无法得到较显著改善[6-8]。而采用早期康复治疗可使患者肢体关节、肌肉得到更为显著的康复活动，对其肌力恢复具有明显促进作用，而且采用早期康复可使患者氧化应激反应得到有效改善，使之神经功能得到更明显改善[9]。因此，观察组通过早期康复治疗，其NIHSS评分为（11.69±1.07）分，明显低于对照组（15.74±1.16）分（P＜0.05）。早期康复治疗在实施过程中，需循序渐进，可通过半卧位、坐位、站立位顺利进行过渡，根据患者耐受性增加活动力度，避免患者因长时间卧位状态而出现肢体功能降低的情况，本研究中观察组患者Barthel指数评分（85.97±1.28）分明显高于对照组（80.74±1.36）分[10-12]。而且实施康复活动时，可使患者肺泡通气量明显增加，避免患者由于口咽部分泌物造成胃食管反流、误吸等；康复活动强度不断增加，可使患者膈肌、胸廓得到合理活动，日渐恢复正常功能，明显提高肺通气量，顺利排出呼吸道分泌物，有效预防VAP发生[13]。通过肢体主动、被动活动，可提高患者活动耐力，对其康复具有明显促进作用，可明显减少住院时间。相关研究说明在对患者实施早期康复治疗过程中，应注意对患者实施合理干预措施，加强心理干预[14]。通过合理的心理干预，可提高患者信心，使之保持健康心态与积极面貌，促进患者康复锻炼的积极性，使之能够配合早期康复方案完成训练，对其早期康复具有明显促进作用[15-16]。

张琳[17]的研究中，对照组（n=45）重度颅脑损伤采用常规康复活动干预，观察组在其基础上加用早期康复活动干预，本文研究结果与其研究结果具有一致性。朱莹[18]研究中选取重度颅脑损伤患者80例，对照组（n=40）采用临床常规护理，研究组采用早期康复护理，研究组护理后NIHSS评分、Barthel指数评分优于对照组（P＜0.05），与本文研究结果具有一致性。在廖品君等[19]的研究中，选取50例重型颅脑外伤患者，对照组（n=25）采用常规治疗，观察组（n=25）采用早期康复治疗，经治疗显示，观察组VAP发生率20.00%，对照组为48.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而且观察组机械通气时间为（8.11±3.1）d、ICU 治疗时间（10.21±3.11）d，与对照组（13.5±3.8）d、（17.12±3.95）d相比明显缩短（P＜0.05），与本研究结果保持一致。

综上所述，在ICU重型颅脑外伤患者中，采用早期康复治疗后，可明显减少VAP发生率，患者血气状态具有明显改善作用，利于患者康复，可显著改善对患者神经功能、日常生活能力。但本研究选取病例有限，而且研究时间较短，导致病例多样性选取受到一定影响，还需进一步研究。