经鼻烟壶区桡动脉穿刺与常规桡动脉穿刺对比研究

邱炜炜

江苏省江阴市中医院心血管科，江苏江阴 214400

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为多种心血管疾病诊疗的主要手段，临床上常用的穿刺途径为经股动脉、经桡动脉、经肱动脉。大量研究证实，与股动脉、肱动脉相比，经桡动脉穿刺入路PCI术能够有效减少穿刺相关并发症，并可提高患者术后的早期舒适度[1-2]。《2018ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，经桡动脉入路作为PCI、冠脉造影的首选穿刺途径[3]。然而随着经桡动脉穿刺入路的广泛应用，越来越多研究报道，传统经桡动脉穿刺行PCI术极易发生血栓形成、血管内膜撕裂、桡动脉痉挛等并发症，而且术后加压包扎桡动脉穿刺点可引起手部麻木、肿胀、疼痛等不适[4-5]。2017年国外学者Kiemeneij F[6]提出，经远端桡动脉行PCI能够减少并发症发生率，但目前国内经鼻烟壶区桡动脉穿刺行PCI术的相关研究较少。为此，本研究选择2021年1—12月江阴市中医院心内科收治的76例行PCI术患者为研究对象，对比经鼻烟壶区桡动脉穿刺、传统桡动脉穿刺在PCI术中的应用差异，旨在探讨一种更为有效安全的PCI诊疗路径。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的行PCI治疗的76例患者为研究对象，根据穿刺途径不同将上述病例分为对照组和观察组，每组38例。对照组中男23例，女15例；年龄49～70岁，平均（61.34±7.37）岁；体质指数（body mass index，BMI）18.6～29.5 kg/m2，平均（24.08±3.24）kg/m2；合并症：11例糖尿病，22例高血压，13例高脂血症。观察组中男26例，女12例；年龄52～73岁，平均（60.68±5.98）岁；BMI：17.9～28.8 kg/m2，平均（23.78±3.18）kg/m2；合并症：10例糖尿病，24例高血压，11例高脂血症。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《2019ESC慢性冠状动脉（冠脉）综合征的诊断和管理指南》[7]中冠心病的诊断标准；②符合PCI治疗指征，穿刺位置均可触及动脉搏动；③术前Allen” s试验阳性，且桡动脉超声检查无异常；④入组前3个月内未参加其他临床试验；⑤患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心肺肾肝功能不全、恶性肿瘤者；②伴有精神类疾病史者；③桡动脉超声显示桡动脉出现严重钙化、闭塞或动脉畸形者。

1.3 方法

两组患者术前48 h内均进行桡动脉超声检查，主要是观察和记录桡动脉血流是否通畅、有无闭塞、畸形等，对照组确定桡动脉的位置测量其内径，观察组确定远端桡动脉所在的部位，对桡骨茎突近2.0～3.0 cm的桡动脉直径、鼻烟窝的桡动脉直径进行测量。

对照组经传统桡动脉穿刺入路行PCI术，具体操作步骤：①患者平卧，将右手臂摆放至外伸外展位，固定右上肢，常规消毒、局麻；②以患者的右侧桡骨茎突近2.0～3.0 cm动脉搏动相对明显的部位进行穿刺，通过Seldinger法，将鞘管放置后，予以硝酸甘油、肝素防治桡动脉痉挛。

观察组经鼻烟壶区桡动脉穿刺入路行PCI术，具体穿刺方法：①患者平卧于床上，选择左侧鼻烟窝处桡动脉穿刺的患者，其左手经腹部放在右侧腹股沟的部位；选择右侧鼻烟窝处桡动脉远端穿刺的患者，右上臂自然垂放在身侧，指导患者放松，无须将五指握紧。②经常规消毒铺巾后，再次明确穿刺位置，行局麻，选择Seldinger法穿刺，在动脉搏动最强处应用20 g穿刺针及其配套的直径0.025的导丝实施穿刺。手术医生根据自己的穿刺经验，结合患者穿刺部位血管直径选择5-F或6-F动脉鞘管。鞘管置入后，经鞘管输注硝酸甘油、肝素以免发生桡动脉痉挛。

1.4 观察指标

①记录、对比两组患者的穿刺状况，包括穿刺次数、穿刺所需耗时。其中，穿刺所需耗时由首次局麻到鞘管置入之间的耗时。②比较两组手术情况，包括PCI术成功率（冠脉病变处有支架覆盖，按照预定的PCI方案完成手术）、手术耗时、术中造影剂所需量、X线曝光时段、术后穿刺点压迫时间、术后住院时间。③调查和对比两组患者术后3 h疼痛程度，通过数字分级评分法（Numerical Rating Scale，NRS）进行评价，分值0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度。④比较两组患者术后并发症发生状况，如：穿刺处局部血肿、桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、张力性水疱。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺情况比较

观察组穿刺次数、穿刺所需耗时明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者穿刺情况比较()

表1 两组患者穿刺情况比较()

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值穿刺次数（次）1.68±0.53 1.37±0.49 2.713 0.008穿刺耗时（min）4.13±0.78 2.87±0.78 7.086＜0.001

2.2 两组患者手术相关临床指标比较

两组患者均成功完成PCI术，成功率均为100.00%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。两组患者手术耗时、造影剂所需量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后压迫时间、住院时间、X线曝光时段明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关临床指标比较()

表2 两组患者手术相关临床指标比较()

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值造影剂所需量（mL）180.71±9.08 177.63±9.15 1.473 0.145手术耗时（min）25.24±3.03 23.92±3.77 1.677 0.098 X线曝光时段（min）32.03±8.38 36.11±9.08 2.036 0.045术后压迫时间（h）3.39±0.59 5.00±0.74 10.466＜0.001住院时间（d）7.13±1.14 8.45±1.37 4.547＜0.001

2.3 两组患者术后3 h疼痛程度比较

术后3 h，观察组穿刺处疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（Z=2.548，P=0.011），见表3。

表3 两组患者术后3 h疼痛程度比较[n(%)]

2.4 两组患者术后并发症发生率对比

观察组张力性水疱发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组穿刺处局部血肿、桡动脉痉挛、桡动脉闭塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

经桡动脉穿刺是PCI术的常规穿刺入路途径，其位置较为表浅，操作者易触及和压迫，而且桡动脉周围无重要血管、神经分布，故经桡动脉穿刺具有痛苦少、穿刺后易止血、护理方便等优点[8]，但是由于桡动脉解剖结构相对特殊，穿刺桡动脉可能会出现血管痉挛、桡神经受损、动脉闭塞等并发症，影响PCI治疗效果[9]。因此，探索更为安全有效的PCI穿刺入路途径对于保证治疗的疗效和安全性具有重要的意义。

近年，国内外均开展了新的PCI介入途径——经鼻烟壶区桡动脉穿刺，即从大拇指根部（在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间）的桡动脉分支血管进行穿刺靶血管的小规模研究[10-11]。本研究比较了经鼻烟壶区桡动脉穿刺与常规桡动脉穿刺的有效性和安全性，结果显示，两组患者手术成功率、造影剂所需量、手术耗时对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示经鼻烟壶区桡动脉穿刺对PCI术无不良影响，其用于PCI术入路途径是可行的。与此同时，本研究还发现，观察组术后压迫时间、住院时间、X线曝光时段均明显短于对照组（P＜0.05）。鼻烟壶区桡动脉是双侧供血，其动脉搏动较为明显，易触及，而且该穿刺方法能够有效保留前壁桡动脉完整性，利于支架准确置入，而且鼻烟壶区桡动脉周围软组织少，血管下即为骨质，易清楚地显示血管情况，缩短X线曝光时段[12-13]。此外，也是因为该部位周围组织、神经分布少，术后用纱布、绷带轻压掌深弓近端即能够有效止血，利于患者尽快开展术后各项治疗、护理康复工作，促进其早日康复，缩短住院时间[14]。

本研究中，术后3 h观察组穿刺点疼痛程度显著轻于对照组（P＜0.05），这可能是经鼻烟壶区桡动脉穿刺术后不需要压迫患者的腕部，患者活动自如轻松，疼痛感减轻。此外，并发症方面，观察组张力性水疱发生率为0.00%显著低于对照组的15.79%（P＜0.05），与刘振等[15]的研究结果类似，其研究报道经鼻烟壶区远端桡动脉入路的张力性水疱发生率均为0.00%高于对照组的20.00%（P＜0.05）。也有研究报道，常规桡动脉入路引起动脉闭塞的概率约为4%～30%，可导致患者预后不良[16]。常规桡动脉穿刺后出现闭塞主要是因为术后压迫止血时间过长，而鼻烟壶区解剖结构特殊，其是由拇指长伸肌和短伸肌束缚而形成的中空空间，动脉位置较浅且内径小，底面也有平台压迫，故可减少血管闭塞、张力性水疱的发生，进一步提高PCI术的安全性[17-18]。

但需注意，本研究观察组穿刺次数、穿刺时间明显多于对照组（P＜0.05），这可能是由于开展鼻烟壶区桡动脉穿刺，临床医生需要进行一定的练习操作，而本院初期开展该穿刺，技术尚未成熟，故临床医生需加强该穿刺技术的学习，不断积累经验，而且在穿刺前可借助血管超声来准确评估鼻烟壶区桡动脉直径及其走形，选择合适的穿刺入径，避免多次穿刺尝试。

综上所述，与常规桡动脉穿刺相比，经鼻烟壶区桡动脉穿刺能够显著缩短压迫止血时间，减少术后疼痛感和并发症发生率，有利于减轻患者的痛苦，可为冠脉介入诊疗提供新的穿刺入径，但该穿刺技术仍处于初步探索阶段，临床医生需不断学习来进一步提高穿刺技能，以减少反复穿刺。