中医药治疗良性前列腺增生术后尿失禁临床研究概况

梁世佳，彭 煜

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080）

良性前列腺增生（BPH）在临床主要表现为尿急、尿频、排尿困难、夜尿增多等症［1］，是中老年男性常见疾病之一。现代医学认为，年龄和雄性激素在BPH的发生发展中扮演重要角色［2-3］。随着我国国民生活水平的上升及人口老年化进程，良性前列腺增生发病率日益攀升［4-5］。文献资料显示，60岁以上男性BPH发生率约为50%［6］，80岁以上男性发生BPH概率为80%以上［7］，其出现的下尿路症状（LUTS）影响了患者的生活质量。

临床治疗BPH的方式主要分为药物治疗及手术治疗［8］。由于药物的局限性如临床疗效有限、起效较慢、不良反应多等［9-10］，往往不能满足患者期望及治疗所需。而对药物治疗不满意并伴有中重度LUTS者，经尿道前列腺切除术（TURP）是治疗的金标准［11］，但其术后发生尿失禁的概率为10.00%～15.49%［12-14］，短暂性尿失禁将会降低患者对于手术的满意度，延长患者住院时间，长期尿失禁还会影响患者生活质量及心理健康［15］。

1 病因病机

良性前列腺增生术后尿失禁，据其临床表现，可纳入中医学小便不禁、膀胱咳、遗溺等范畴。有关记述，散见于各类专著。关于尿失禁的症状描述，《素问·咳论》中云：“膀胱咳状，咳而遗溺”。其与现代医学中压力性尿失禁的临床表现相符。《素问·宣明五气》中提到：“有小便涩而遗者，有失禁而出不自知者”。《诸病源候论·小便病诸候》中记载：“水液不止而有余沥”，即尿液不受意志所控制，不自主的流出，称尿失禁。

《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明了三焦为水液之道，膀胱为尿液之府。膀胱可以贮存尿液，而尿液的正常排泄取决于膀胱之气化。《素问·宣明五气》提到：“膀胱不利为癃，不约则为遗溺……有失禁而出不自知者”。约，释义约束，膀胱气化失司则小便排出不畅，膀胱约束无功则小便失禁而遗，指出膀胱功能受损会引起尿液排泄障碍。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。肾为水脏，在调节人体的水液平衡方面发挥着不可或缺的作用。肾阴主封藏，能固摄尿液，肾阳主气化，能推动尿液生成与排泄。故言肾司开阖之功，一开一阖，调节得当，则尿液行之有时，生之有度。《诸病源候论·小便不禁候》中提出小便不禁，责之于肾气虚、下焦寒的论点，其间有言“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也……不能温制其水液，故小便不禁也。”《诸病源候论·小便病诸候》又记载：“肾主水，劳伤之人，肾气虚弱，不能藏水……水液不止而有余沥”。《寿世保元·遗溺》说：“夫尿者，赖心肾二气之所传送，膀胱为传送之府。心肾气虚，阳气衰冷，致令膀胱传送失度，则必有遗尿失禁之患矣。”指出尿液依赖心肾之气传输，心肾气虚可致遗尿失禁。《医学心悟》提出脾气亦有统摄尿液之功，直言“中气虚则不能统摄以致遗溺”。

综上，良性前列腺增生术后尿失禁病位在膀胱，与肾、脾、三焦等脏腑关系密切。参众医家之所见，认为本病病机以气虚为主，治疗上多以“虚则补之”为大法。

2 临床治疗

2.1 中药口服

汤力昌等［16］认为，良性前列腺增生术后，痰、瘀等病理产物被清除，此时不应辨病为癃闭，而应重新诊断为淋证。术后早期因术伤肾气，又损及脉络致血不循经，故多表现为肾虚血瘀证，予益肾活血通淋法治之，行之有效。李德干［17］运用补中益气汤加减治疗32例TURP术后尿失禁患者，方药组成：党参15 g，黄芪20 g，升麻、白术各10 g，陈皮、柴胡各6 g，炙甘草、当归各10 g，鬼箭羽30 g，枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、乌药、益智仁各10 g，随症加减，结果治愈率56.25%，好转率37.50%，无效6.25%，总有效率93.75%。何海填等［18］将TURP术后排尿无力的40例患者随机分组，对照组予甲钴胺片口服治疗（每天3次，每次0.5 mg），试验组予补中益气汤颗粒剂口服（每天1剂，分2次温服），治疗8周后，试验组最大尿流率、国际前列腺症状评分、残余尿量均优于对照组，表明补中益气汤可治疗前列腺电切术后因气虚而引起的排尿乏力、尿后余沥等症。薛成兵［19］使用补中益气汤加减预防和治疗前列腺电切术后暂时性尿失禁，将60例患者随机分为两组，对照组术前术后均予口服盐酸坦索罗辛（每晚1次，每次0.2 mg）治疗，观察组手术前后则予补中益气汤，组成为黄芪20 g、熟地黄15 g、党参10 g、陈皮10 g、白术10 g、当归10 g、山药10 g、升麻6 g、柴胡6 g、炙甘草6 g，日1剂，分早晚两次各100 mL口服，临床随症加减，尿急者加桑螵蛸及覆盆子，气虚者适当增加黄芪、党参、山药的用量，治疗3周后，观察组尿失禁发生率、尿失禁持续时间均明显少于对照组，证明补中益气汤加减可预防前列腺电切术后尿失禁的发生，且对于术后尿失禁有治疗作用。贾元博等［20］以自拟益气摄尿方，组成为黄芪30 g、党参15 g、白术10 g、炙甘草10 g、陈皮10 g、当归10 g、益智仁10 g、五味子10 g、柴胡6 g、升麻6 g、炙麻黄6 g、蜈蚣1条，随症加减，治疗前列腺电切术后发生尿失禁且病程超过3个月的患者32例，疗程为4周，总有效率为90.6%。谢建明［21］将40例前列腺术后尿失禁患者随机分成对照组和试验组各20例，对照组予酒石酸托特罗定片，每日2次，每次2 mg，同时采用行动疗法，试验组在对照组基础上加服温通缩尿汤，组成为黄芪30 g，党参20 g，白术、山药、茯苓、丹参、柴胡、肉桂、杜仲、续断、山茱萸、益智仁、桑螵蛸、五味子、白花蛇舌草、黄柏各10 g，煅龙骨20 g，治疗7 d后，试验组总有效率（95%）优于对照组（75%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明温通缩尿汤治疗前列腺术后尿失禁疗效显著。唐荣志等［22］在应用二蓟平胃散减少TURP术后并发症的临床研究中发现，二蓟平胃散具有燥湿健脾、行气导滞、止血利尿之功，不但能改善TURP术后血尿等症，对术后尿失禁亦疗效显著。

研究表明，前列腺增生术后尿失禁临床中多为肾虚证或脾虚证，治法有益肾活血通淋、补肾益气固涩、补中益气健脾等。遣方用药以补中益气汤为基础方者居多，其有补中益气、升提固摄之功，能改善盆底肌功能，治疗尿失禁［23］。药以党参、白术、肉桂、益智仁、五味子等出现频次最高，党参、白术益气健脾，肉桂补肾阳、温经血，益智仁温脾暖肾、固精缩尿，五味子味酸收敛、补肾宁心，诸药配伍，不仅能治疗前列腺增生术后尿失禁，还能预防术后诸多并发症。

2.2 针灸

针灸具有温通经络、益气活血、调和阴阳之功。古今医家运用针灸治疗尿失禁的医案不胜枚举，针灸作为我国传统中医疗法，因其简便验廉的优势而易为患者接受。洪媚等［24］应用针灸配合盆底肌功能训练及自制隔药饼灸的方法，观察其对良性前列腺增生钬激光剜除术（HoLEP）后压力性尿失禁的治疗效果。对照组行盆底肌功能锻炼，治疗组在此基础上采用电针加自制隔药饼灸治疗，电针采用毫针针刺中髎穴，向内向下约40°角斜刺，使得气后针感可传至会阴外侧。会阳穴向外侧往直肠窝方向斜刺，使针感可放射至会阴外侧为宜，接入电针仪，电流强度保持在针柄微颤，患者能耐受为宜，留针30 min。隔药饼灸是将党参、白术、干姜、乌药、益智仁、五味子等药均量打粉，加适量白醋调制成厚0.4 cm、直径2.5 cm的圆形药饼，将药饼置于关元、中极、两侧足三里穴，再放置自制艾柱施灸，患者有烫感时更换新艾柱继续施灸，每次灸满3壮为止。针刺、艾灸治疗均隔天1次，共治疗8周，结果显示治疗组治愈率（60.0%）高于对照组（33.3%），总有效率（93.3%）高于对照组（73.3%），说明针灸配合盆底肌功能训练治疗HoLEP术后压力性尿失禁疗效确切。陈蕊［25］将良性前列腺增生术后压力性尿失禁患者60例随机分为试验组和对照组各30例，对照组予盆底肌功能锻炼，试验组在此基础上采用平补平泻的进针方式针刺中极、足三里、太溪、太渊、三阴交、百会等穴，治疗良性前列腺增生术后压力性尿失禁患者，比较两组患者治疗前后1 h尿垫试验、生活质量评分、总有效率及满意度，结果表明，试验组1 h尿垫试验尿失禁数量数值较对照组少，生活质量评分、总有效率、满意度均优于对照组，说明针灸联合盆底肌功能锻炼治疗前列腺术后压力性尿失禁有效，能提高患者生活质量。黄月娥等［26］于前列腺电切术前3 d予针灸干预，针刺关元、三阴交、次白环俞、肾俞、会阳等穴，手术当天停用，术后1 d继续使用，每周5次，每次20 min，连续治疗7周，结果发现，针灸联合盆底肌功能锻炼可有效降低BPH患者术后尿失禁和性功障碍的发生率，并且前列腺增生对术后尿失禁有治疗和改善作用。耿玉山［27］将TURP术后出现急迫性尿失禁的患者80例，随机分为两组各40例，对照组予酒石酸托特罗定（每日2次，每次2 mg，口服），试验组予针刺肾俞、膀胱俞、会阳、次等穴处理，所有穴位得气后留针30 min，每日1次。10 d后比较治疗前后尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）评分，两组均有改善（P＜0.05），组间比较，治疗组改善程度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明针刺治疗TURP术后急迫性尿失禁疗效优于酒石酸托特罗定。

2.3 针药联合

杨晓军［28］将200例TURP术后尿失禁患者随机分为两组，两组均予盆底肌功能锻炼治疗，对照组加服金匮肾气丸，每日2次，每次9 g。治疗组予自拟温肾益气止遗方，组成为杜仲20 g，黄芪30 g，升麻、柴胡各6 g，乌药、益智仁各10 g，茯苓15 g，桑螵蛸10 g，淡竹叶、通草、甘草梢、生地黄各6 g，日1剂，早晚各200 mL温服，对症加减；同时加用针刺治疗，采用补法针刺关元穴，得气后以艾绒套至针柄行温针灸，可温肾壮阳、固摄下元。以平补平泻法针灸三阴交和足三里两穴，三阴交可统补三阴之气，加强膀胱约束力，针足三里有补中益气、扶正抑邪之功。结果治疗组总有效率（95.00%）优于对照组（75.00%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），表明针药联合治疗前列腺术后尿失禁具有较好疗效。

2.4 中西医结合

吕共生［29］用芍药甘草汤联合按摩及酒石酸托特罗定治疗TURP术后膀胱痉挛，结果发现试验组（中西药联合使用）患者尿失禁发生次数明显低于对照组（单用西药），证明中西药结合较单纯西药治疗术后尿失禁更具有优势。刘冬［30］将前列腺增生术后尿失禁患者60例随机分为两组，对照组30例采用西医治疗（口服托特罗定，每日2次，每次2 mg），试验组30例采用中西医结合治疗（托特罗定加温肾益气止遗方），中药方组成：黄芪、杜仲、茯苓、益智仁、桑螵蛸、乌药、升麻、淡竹叶、柴胡、生地黄、甘草梢、通草，随症加减。治疗3个月后，试验组与对照组临床总有效率分别为96.67%、73.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明中西医结合治疗前列腺术后尿失禁优于单纯西医治疗。徐渊等［31］应用桑螵蛸散加味联合酒石酸托特罗定治疗TURP术后尿失禁，结果显示中西医结合治疗术后尿失禁的总有效率为88.57%，优于对照组西药治疗的总有效率73.33%（P＜0.05），两组治疗过程中均无明显不良反应发生，说明桑螵蛸散联合酒石酸托特罗定治疗TURP术后尿失禁疗效显著，且安全性高。

2.5 其他疗法

彭虹晓等［32］对100例前列腺增生术后尿失禁患者进行临床研究，观察组艾灸神阙穴，并以王不留行籽贴于脾、肾、膀胱、肺等耳穴对应位置，再联合心理护理干预，其对前列腺增生术后尿失禁的治疗作用显著优于对照组，并且可改善尿失禁患者的心理状态，提高患者的生活质量。孔孟［33］将94例TURP术后尿失禁患者随机分为2组，对照组施以艾灸神阙穴治疗，观察组在此基础上增加耳穴贴压，利用耳穴探测仪定位穴位，以菜籽贴敷后按压穴位5 min，以感有酸胀度为宜，治疗7 d后，观察组患者尿失禁症状及生活质量明显改善，且评分显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明艾灸联合耳穴贴压可改善前列腺术后患者尿失禁症状，提高生活质量。倪雪［34］将72例前列腺增生术后尿失禁患者按随机原则分为两组，对照组予耳穴贴压治疗，观察组施以艾灸联合耳穴贴压，治疗7 d后，观察组尿失禁程度、生活质量评分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明耳穴贴压联合艾灸可明显改善良性前列腺增生术后尿失禁患者的控尿功能及生活质量。

3 结语

中医药治疗良性前列腺增生术后尿失禁疗效显著，具有独特优势，且治疗方式多元化，中药口服、针灸治疗、针药联合、中西医结合、综合疗法等多种方案可按需选择。但也存在某些局限性，如中医辨证分型及疗效评价标准不统一，科研设计方案和统计学方法不够严谨，缺乏大样本、多中心随机对照试验，缺少对良性前列腺术后尿失禁辨证分型方面的研究。因此，未来应进行更多关于良性前列腺增生术后尿失禁证型方面的探索，完善中医分型，进一步提高治疗效果。开展更多关于针药联合、中西医结合等治法的研究，使各疗法互取所长、互补其短，探索出更多以患者为中心的治疗方案。以更加科学的科研设计，规范化的疗效评价标准，多中心、大样本的随机对照试验，来进一步研究中医药治疗良性前列腺增生尿失禁的作用机制。