中医药治疗恶性肿瘤相关性便秘研究进展

袁伟琛，李慧杰，齐元富

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

近年来恶性肿瘤已经成为危害人类健康的重要疾病之一，我国恶性肿瘤年发病率和病死率逐年上涨，分别占全球的23.7%和30.0%［1］。其难治愈性和高病死率的特点致使医生将提高患者生活质量、延长生存时间作为治疗重点，亦极难奏效。发病后，患者会呈现一系列的原发症状或并发症及治疗过程中产生的不良反应，使其预后极差。患者常出现癌性疼痛、出血、便秘、贫血、呕吐和泄泻等症状［2］。肿瘤相关性便秘较为常见，包含放化疗引起的便秘、癌性便秘（cancerous constipation，CC）和阿片类药物相关性便秘（opioid induced constipation，OIC）等，治疗颇为棘手。现代医学采用三级诊疗原则，主要有手术、灌肠、益生菌和缓泻剂，但均无满意的疗效，易复发且治标不治本，症状胶结难除［3］。笔者查阅大量文献，综述中医药治疗恶性肿瘤相关性便秘的临床研究进展，以飨同道。

1 中医学对恶性肿瘤相关性便秘的基本认识

1.1 病名

中医学未对恶性肿瘤相关性便秘进行单独阐述，其归属于便秘范畴，其中医病名还有脾约、时窘之后、秘结、大便难等。便秘是指排便次数减少（每周小于3次），大便干硬难下，或者粪质不干但排便困难的病症［4］。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“小肠病者……时窘之后，当耳前热。”《灵枢·胀论》云：“腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”。《伤寒论》云：“趺阳脉浮而涩……其脾为约，麻子仁丸主之。”刘完素《素问玄机原病式》云：“俗作秘，大便涩滞也。”朱肱“手足冷而大便秘”及清代沈金鏊《杂病源流犀烛》中“故成便秘之证”均提及便秘之名。

1.2 病因病机

便秘病因分内因、外因，内因主要有饮食不节、情志失调、药物不良反应、劳倦久坐、先天禀赋不足、年老等。外因为外感六淫邪气，与寒、热、燥邪关系甚密。饮食不节、外感热邪或寒邪入里化热则胃肠积热，热盛伤津；情志不调、久坐则气滞血瘀，推动无力；外感燥邪耗伤肺胃阴液、机体气血阴阳亏虚或与外感邪气相搏结而致大肠失荣，虚实夹杂，大便不通。其基本病机为大肠传导失司。大肠为腑，以通为用，肺通调水道，与大肠相表里；脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，李杲《脾胃论》重视脾胃，脾胃若伤百病则生；肺、脾、胃、肾功能失常均可导致便秘。病位主要在大肠，涉及肺、脾、胃、肾。李健认为肝主疏泄，调畅气机，便秘的发生亦与肝有关［5］。恶性肿瘤相关性便秘除上述病因病机外，还包含肿瘤这个根本病因：①恶性肿瘤发病后机体发生变化，如肿瘤压迫肠道导致便秘。②恶性肿瘤的治疗手段可引起便秘，如手术过程中的麻醉抑制胃肠功能，肛肠手术易产生便秘［6］。③恶性肿瘤相关并发症的治疗致便秘，如阿片类药物治疗癌痛所致便秘已成为共识。④恶性肿瘤患者以中老年人居多，2018年发病平均年龄是（56.09±12.54）岁，46～65岁发病者占57.61%，71岁以上占10.43%［7］。中老年人气血阴阳亏损，正气不足，脏腑功能失调，本就易发便秘，加之癌毒耗伤，无异于雪上加霜。

1.3 治则治法

便秘以“通”为要，通便是其根本治疗方法。邓鹤鸣认为津亏肠燥是老年便秘的基本病机，临床上不得攻伐过度［8］。阿片类药物性辛温燥烈，加之癌毒日久，气阴被伤，易致本虚标实之便秘，脾体阴而用阳为后天之本，故此类便秘以脾阴虚为主，滋补脾阴为要，首选甘淡之药［9］。各种临床治法的根本落脚点均在治本以通便，临床上治疗肿瘤相关性便秘应抓住关键点——“通”，中西医结合疗法均应以“通”字立法。

2 中医内治法

2.1 经方在恶性肿瘤相关性便秘中的应用

经方具有“简洁、高效、廉价、适用”的特点，自古至今应用广泛、疗效确切。有研究运用麦门冬汤治疗胃癌肝转移重度便秘患者，三剂解决患者半月未解之难题，疗效甚佳［10］。王院春等［11］将120名CC患者分成治疗组和对照组，治疗组选用张仲景三承气汤、大柴胡汤、麻子仁丸、蜜煎导方辨证施治，对照组口服酚酞片，总有效率分别为91.7%和86.7%（P＜0.05）。另有研究证明，增液承气汤在放化疗所致便秘中疗效显著，明显优于对照组［12］，增液承气汤医治OIC总有效率明显高于乳果糖口服溶液［13］。陈慧洪［14］研究显示黄芪汤合五仁丸治疗恶性骨肿瘤便秘患者疗效明显优于乳果糖口服溶液，可缩短排便时间，缓解排便困难，生活质量得到明显提升。贾火生等［15］研究枳术丸加味所制之“便秘通”，认为其可增加血管活性肠肽、生长抑素水平而治疗慢性非癌痛患者出现的OIC。

2.2 验方在恶性肿瘤相关性便秘中的应用

验方的应用提高了中医治疗肿瘤相关性便秘的疗效，缓解了患者的痛苦。彭静等［16］用生附子、干姜、生白术、肉苁蓉、厚朴、枳实、当归等自拟加味四逆汤治疗100名OIC患者，可缓解便秘，减轻癌痛，疗效明显好于乳果糖口服溶液。另有自拟方药理气润肠汤（柏子仁、郁李仁各15 g，白芍、生地黄、当归、陈皮、白术各12 g，杏仁、厚朴、柴胡各9 g，大黄、枳实各6 g）加减治疗乳腺癌放化疗引起的便秘，疗效甚佳，在补益气血的同时行气通便［17］。王煜坤［18］以四君子汤、四物汤加富含油脂的润肠通便药和理气药组成扶正润肠汤治疗OIC疗效显著。赵亚东等［19］运用理气润肠方（当归、生大黄、焦槟榔各10 g，生黄芪、肉苁蓉、生白术、火麻仁各30 g，枳实12 g）治疗OIC总有效率为92.3%。查名宝用杏仁、桃仁、火麻仁等自制三仁通便饮［20］以及靳娟［21］运用养血滋阴方治疗恶性肿瘤相关性便秘均取得了良好的疗效。

以上论述均可证明中医药治疗CC具有良好的疗效，但仍存在一些问题：①无论是经方还是验方，无法大规模地进行临床试验，开展循证医学研究，使得效果趋于片面化、碎片化，无法得到有效的整合，发挥不出中医的鲜明优势。②医家水平各异，辨证不同，处方各异，总有效率无法达到期待水平。如陈冬等［22］将OIC证型分成肠道实热型、气滞腑实型、肺脾气虚型、脾肾阳虚型及津亏肠燥型；而孙少华等［23］分为气机阻滞证、气阴两虚证、湿热蕴阻证、脾肾阳虚证。③中药质量、剂型以及煎煮方式等不同亦会产生疗效偏差。④诸多其他原因如患者不耐受中药口感等，致使恶性肿瘤便秘患者较少接受中医治疗。若解决以上中医内治法存在的问题，首先要制定恶性肿瘤相关性便秘指南，使其治疗规范化、整体化、普及化；再者要做到精准治疗，中医药治疗要整体与局部兼顾，要综合各种差异，对预期产生的各种问题均有所参考；还需在指南的基础上开展循证医学研究，提高其总有效率。

3 中医外治法

3.1 穴位贴敷

3.1.1 敷脐疗法 脐为“先天之本源、后天之根蒂”，又名神阙穴。神阙连接五脏六腑和全身经络，药物通过静脉网尤其是门静脉迅速到达肝脏，以提高药物利用率［24］。朱婷等［25］运用中药脐疗袋（内含药物为大黄、芒硝、肉桂、丁香、木香、黄芪、当归和枳实）治疗OIC，结果显示总有效率为79.49%，高于乳果糖口服溶液的57.89%。杨洋［26］发现，枳实、白术、虎杖、番泻叶制成枳术贴剂外敷脐部可以明显改善便秘症状，提高患者生活质量。陈银崧等［27］运用脐疗联合按揉中脘、天枢、足三里等穴位治疗OIC取得满意疗效。仅用大黄敷脐防治恶性肿瘤相关性便秘也卓有成效［28-29］。吴丽琴等［30］、段林艳等［31］运用中药敷脐治疗CC，疗效确切。宋娜等［32］通过Meta分析研究发现，中药敷脐可有效治疗OIC，但受文献质量的限制，结论有待于临床验证。

3.1.2 其他穴位贴敷法 穴位贴敷是通过疏通全身经络尤其是胃经、大肠经来治疗便秘，提高患者生活质量。李凤玲等［33］运用穴位贴敷膏贴敷上巨虚、足三里、天枢治疗化疗后便秘疗效显著，且能改善患者焦虑情况。另，陆清昀等［34］治疗化疗后便秘患者，观察组采用通便贴贴敷足三里、脾俞、大肠俞和天枢，对比乳果糖或四磨汤口服液，总有效率分别为84.38%和58.06%（P＜0.05）。任金贤等［35］将生大黄和芒硝制成贴剂，贴敷足三里、涌泉、神阙治疗格拉司琼所致便秘具有良好的疗效。吴怡等［36］运用中药穴位敷贴足三里、天枢、大肠俞和脾俞，配合常规护理，可明显改善肿瘤化疗后患者便秘及不良情绪。

3.2 灌肠

因为“肺与大肠相表里，朝百脉主治节，通调百脉”和“直肠内丰富的血管和淋巴组织”［37］，中药保留灌肠可将药物成分快速输至全身，可快速、有力地缓解便秘。在恶性肿瘤相关性便秘的治疗中，中药灌肠可以发挥辨证论治的优势，通便的同时又调理全身，标本兼治［38］。吕保阶［39］将加味调胃承气汤保留灌肠和乳果糖口服溶液对比，结果显示治疗组癌痛和便秘有明显缓解（P＜0.05）。石海波等［10］运用大承气汤加白芍灌肠治疗肺癌晚期服用大量止痛药所致完全性肠梗阻的患者，疗效明显。

3.3 针刺

针刺可促使气机畅达和机体阴阳平和。马洋洋等［40］运用揿针治疗OIC取得显著疗效，总缓解率为94.44%。章黎等［41］选取足三里、天枢、大肠俞等穴位包埋治疗39例OIC患者疗效确切，患者生活质量提高。有研究显示电针治疗OIC安全有效，可明显改善便秘症状，选取穴位为足三里、支沟、上巨虚、天枢［42］。赵晔等［43］针刺天枢、气海、足三里、支沟等穴位治疗OIC，可明显改善患者排便困难症状，疗效优于开塞露。

3.4 其他疗法

中医外治法除上述疗法外，还有耳穴压豆、推拿按摩等方法。选取大肠、直肠下段、三焦、肝、脾、肺等耳部穴位压豆治疗肝癌肝动脉化疗栓塞术后便秘，疗效较佳且安全易操作［44］。杨丽华等［45］研究证明耳穴贴压对初次的OIC干涉效果最佳。穴位按摩防治OIC疗效亦明显［46］。环形按摩联合天枢穴按揉治疗OIC卓有成效［47］。

以上中医外治法在肿瘤相关性便秘的治疗上疗效显著，相较于中医内治法，其简单易操作。虽其循证医学研究仍存在样本量低、存在各种误差等问题，但具有进行大规模数据研究操作难度低和准确率高等优势。在中医外治疗法中，尤以穴位贴敷和耳穴压豆最为便捷，穴位贴敷中又以敷脐疗法最为简便。现阶段临床上应以普及穴位贴敷和耳穴压豆等简单实用的疗法为主，中医外治疗法成为一线推荐方法将会大大提高治疗效果。除穴位贴敷和耳穴压豆外，其他中医外治法亦需要较强的专业性，可逐步提高从业人员的素质以进行临床推广和普及。同时，中医外治法指南的确立要更加适用于临床，如确立针灸、药物贴敷的取穴原则和配伍。当然，中医外治法仍存有一定不足，如长时间穴位贴敷引起的过敏等。但现代医学疗法配合中医外治法将是临床治疗恶性肿瘤相关性便秘的不错选择。

4 中医综合疗法

中医综合疗法包括各种方法的联合，效果一般会优于单纯应用某种疗法。姚艳丽等［48］设计临床试验将OIC分为中药组（温脾通关汤）、针灸组（足三里和四关）、针药结合组（两者结合）、西药组和安慰组，结论显示针药结合组疗效最优。林玉丽等［49］采用中药灌肠（大黄、北黄芪、白花蛇舌草、厚朴）联合揿针（选用天枢、腹结、大肠俞、小肠俞四穴）治疗OIC，疗效显著。成艳［50］针药并用对比乳果糖口服溶液治疗OIC取得良好疗效，治疗方法为选用足三里、天枢、支沟及曲池穴针刺并口服新加黄龙汤。韩杲等［51］将大黄、枳实、芒硝、黄芪制成贴剂敷于脐部并配合艾灸足三里和三阴交治疗OIC取得良好的疗效，优于单纯应用麻仁润肠丸治疗。

一般来说，中医综合疗法的效果最佳，最能发挥中医治疗的优势，但其要求较高，要克服内治法和外治法双重不良反应，才可达到满意效果，故操作时难度较大，但其是未来发展的主要方向。

5 结语

中医药治疗恶性肿瘤相关性便秘疗效确切。中医内治法、外治法和综合疗法都取得了较好的疗效，内治法通过中药内服奏效，外治法通过穴位贴敷、针刺、灌肠、耳穴压豆等方法发挥功效，综合疗法是多种疗法联合。外治法简单易行，配合现代疗法是临床进行的主要方向，其余疗法还有待于临床验证。中医学相关疗法的临床推广面临着以下几个问题：①中医药疗法缺乏大规模的临床研究数据，故总有效率存在差异，虽证实有效但仍需要进行大规模循证医学的探索和观察。②中医内治法和中医综合疗法对从业人员要求极高，不能够大规模临床推广，此为症结所在，要采取一定措施如确定中医学关于恶性肿瘤相关性便秘的诊疗指南、专家学者达成共识来解决此类问题。③中医外治法尤其是穴位贴敷与耳穴压豆简单易操作，成本低，患者接受度高，编写相关外治法指南后适合临床推广，可明显减轻患者便秘症状，提高生活质量。中医外治法配合现代医学疗法是临床的主要方向。④要稳步推进中医内治法和中医综合疗法在临床的应用，真正发挥中医药治疗恶性肿瘤相关性便秘的最大优势。