基于“四位一体”探析黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症思路

张 龙，于金振，彭 敏，司国民

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省立医院，山东 济南 250021）

“四位一体”经方研究，即“性、位、势、证”四要素共同构成了经方的整体构架，通过辨析经方的性、位、势、证，可以从四维角度辨识经方，使经方更好地应用于临床［1］。通过研究经方中中药的四气五味、归经、升降浮沉、有毒无毒、药物剂量以及药物与药物之间在煎服方式等因素作用后，方子所总体体现的气、味、归经、功效，获得“方体”即“方之大体”，而方体包含“性、位、势、证”四要素，即“四位一体”。本文以黄芪桂枝五物汤为例，研究论述其“性、位、势、证”四要素，得到黄芪桂枝五物汤之方体，再基于“四位一体”理论，论述其治疗中风后遗症的思路。

1 黄芪桂枝五物汤之“性、位、势、证”辨析

1.1 黄芪桂枝五物汤之性

经方中药物的药性以及药物与药物相互作用所呈现的寒、热、温、凉及酸、苦、甘、辛、咸之性即是所言之“方性”。黄芪桂枝五物汤由东汉医家张仲景创制，最早记录在《金匮要略》中，本方属于桂枝汤类方，是在桂枝汤底方基础上，去甘草，加黄芪三两、生姜三两化裁而来，组方为黄芪三两、白芍三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚。其中黄芪为君药，对方性起主导作用，《神农本草经·上经·卷一》载：“黄芪，味甘。微温……补虚”。《名医别录·中品·卷第二》载：“黄芪，无毒……益气，利阴气”。《本草经解》载：“黄芪气微温……少阳之气……味甘无毒，禀地和平之土味……气味俱升，阳也。”可见黄芪味甘性温，属阳之品，并对方之药性起了主导作用，使全方方性以甘温为主。桂枝辛温与酸敛苦平之白芍合用，调营卫而和表里，共同作为方之臣药。《神农本草经》分别记载：“牡桂，味辛，温……补中益气”“芍药，味苦，平”。《长沙药解》对桂枝的描述为“桂枝，味甘、辛，气香，性温……通经络而开痹涩。”两臣药增黄芪温补之性，同时又起和营卫之功。生姜辛温，大枣甘温共为佐使药，共起和营卫调诸药之功。《神农本草经》言：“生姜，味辛，温”“大枣，味甘，平”。黄芪为君药统领全方为甘温之性，桂枝、白芍为臣，生姜、大枣为佐使，药物之间相辅相成，桂枝、生姜为全方再添辛之性，故而全方共奏辛甘温之方性。

1.2 黄芪桂枝五物汤之位

经方中药物进入人体之后所作用的部位即为所言之“方位”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“血痹阴阳俱微……如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微具体是指皮肤脉络空虚，阴血阳气俱不足。外证身体不仁，便是指气虚血痹而致的肌肤失荣，具体是肌肤的不觉痛痒。基于方证对应的原则，故而黄芪桂枝五物汤在人体的作用部位就包括肌肤。尚艳杰等［2］证实黄芪桂枝五物汤联合针刺治疗肌肤麻木有较好的疗效。风痹中风也属于黄芪桂枝五物汤的治疗范围，周华英［3］采用黄芪桂枝五物汤联合细节护理治疗风痹中风后遗症，能改善患者认知能力、日常生活能力。《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“夫风之为病……此为痹。脉微而数，中风使然。”因经脉闭阻，筋脉失养而致的半身不遂，或者较轻的单纯手臂不遂，亦是黄芪桂枝五物汤的主治部位之一。可见黄芪桂枝五物汤进入人体后所作用的部位包括肌肤、经络、四肢。后世医家又拓宽了黄芪桂枝五物汤的所治疾病范围，《金匮要略心典》载：“黄芪桂枝五物汤和荣之滞，助卫之行，亦针引阳气之意”。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤类方，由桂枝汤加减而来，具有和营卫之功，故黄芪桂枝五物汤的方位可归纳为在桂枝汤营卫基础上又着重于肌肤、经络、四肢。

1.3 黄芪桂枝五物汤之势

经方中药物进入人体后作用的升降、出入、开合、浮沉、补泻、散敛等的趋势即为“方势”。《素问·阴阳应象大论》载：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗……血实宜决之，气虚宜掣引之。”所谓的势，大体可以看成药物进入人体后所体现的作用趋势，每个经方都有其作用的趋势。黄芪桂枝五物汤功效为益气温经、和血通脉。黄元御在《长沙药解》中记载黄芪“味甘，气平……入肺胃而补气，走经络而益营……历节肿痛最效……善达皮腠，专通肌表。”黄芪可以由内达外，在外益营卫而固表，其势在补，在固，在通。桂枝、白芍相伍走营卫，桂枝辛温为植物枝的部分，其势在发；白芍酸敛为植物根的部分，其势在敛，两者相和，一发一敛，辅助黄芪，同黄芪一并在肌腠间理肌表，通经络，实四肢。故黄芪桂枝五物汤之势可概括为通补固，通筋脉经络，补营卫之气，固肌表腠理。

1.4 黄芪桂枝五物汤之证

经方的主治功效、适应证，甚至是对应的病都可以囊括在证的范畴中，方证本身便具有丰富的内涵。黄芪桂枝五物汤所治之血痹是为气虚血瘀、经络瘀阻所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“问曰：血痹病从何得之……但以脉自微涩，在寸口、关上小紧数，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此条言血痹“宜针引阳气”而治之，然血痹重症取黄芪桂枝五物汤，而不取针法之因在于其为“阴阳俱虚”。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”因此，黄芪桂枝五物汤所对应之证便是阴阳气血俱虚。清末医家曹颖甫［4］在《金匮发微》中提到血痹为“阴血不充，阳气郁塞之脉证也……此证治法，以宣达脾阳，俾风邪从肌肉外泄为主，故用解肌祛风之桂枝汤”，黄芪桂枝五物汤为桂枝汤加减而来，在原来方子的基础上倍用生姜，去甘草，加黄芪三两。倍用生姜以助桂枝通阳行卫，留白芍和营以除“血痹”，加甘温黄芪补卫外之气。全方共奏和营行滞、益气通阳之功效。黄芪桂枝五物汤在临床有广泛的用途，于宁等［5］发现黄芪桂枝五物汤可用于气虚血瘀型冠心病的治疗，本着异病同治的原则，凡是阴阳气血不足、气虚血瘀的病证均可用黄芪桂枝五物汤治疗。

2 黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症

2.1 先贤医家对中风后遗症的认识

中风后遗症是指中风急性期过后某些患者的症状或体征并未完全消失，通常表现为半身不遂，即一侧肢体活动受限、偏身麻木疼痛，甚至感觉完全丧失、肢体瘫软无力、记忆力减退等［6］。中医对于中风后遗症的研究有悠久的历史，最早在《黄帝内经》中便有对类似病证的记载，《素问·生气通天论》言：“汗出偏沮，使人偏枯。”《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪偏客于身半……邪气独留，发为偏枯。”介绍了偏枯的病因病机为邪气乘虚入侵人体之半身，深中其里，于营卫处作乱，耗伤人体真气，邪气留存后发为偏枯。后世医家王冰在注释时言：“偏枯，半身不随。”指出偏枯便是指半身不遂，一侧肢体活动不协调，具体描述并明确了偏枯的体征表现。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中有中风病名及其专论，并按照邪气所中位置及病情轻重将其分为“脏、腑、经、络”四个不同的级别，其言“邪在于络……邪在于经……邪入于府……邪入于藏，舌即难言，口吐涎。”唐宋时期中风学说又有大的发展，唐宋以前对于中风的理解是以“内虚邪中”立论，“外风”为中风的主要表现形式，主要为外邪所伤，而唐以后则多以“内风”立论，如金元医家刘完素言：“所谓中风瘫痪者……亦非外中于风尔……由五志过极，皆为热甚故也。”其认为火热导致的中风，主张以“内风”立论，力主“心火暴甚”为基本病机，创设性地提出“亦非外中于风”，首先提出了中风“内风”观。认为中风的发生和治疗不能只着眼于祛外邪，从内而治或许也是一种手段，为中风后遗症的辨证及治疗提供了新的视角。

2.2 现代医家对中风后遗症的认识

现代医家在历代先贤基础上，结合中风现代发病学机制研究，对中风后遗症的病因病机进行了更加深入的研究和探讨。俞国桥［7］认为，中风后遗症的病因病机主要是气血瘀阻，进而阳气被遏；或者是阳气虚损，外受寒邪侵扰加阴寒内盛，进而导致肢体以及筋脉失去温养。李富田等［8］认为中风后遗症主要原因为患者平素气血虚亏，与肝、肾、心三脏阴阳失调关系密切，情绪上忧思恼怒，饮食上嗜酒饱食，不加节制，生活上房事劳累，加外邪侵袭等诱因，阻碍气血运行，肌肤、筋脉、经络均失于濡养。杨敏等［9］从诱因和体质两方面出发，认为中风后遗症的发病机制与情志郁结密切相关，忧思恼怒导致气郁化火，灼炼津液，痰浊壅盛，横窜脉络；就患者体质来看，肥胖之人更易罹患此症，这类人嗜食肥甘，嗜好烟酒，为形盛气衰之“尊容人”，痰浊素蕴之体，复加饮食不节，烦劳过度，导致脾胃虚弱，运化失调，湿聚而生痰，痰瘀而化热，进而阻滞经络、蒙蔽清窍。结合众医家观点认为，中风后遗症的基本病机为气虚血瘀，或受外邪侵袭，之后导致筋脉经络瘀阻，进而肢体失于濡养，而出现半身不遂、肢体麻木、口角歪斜、言语謇涩等症状。

2.3 基于“四位一体”分析黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症

“四位一体”理论能更好地理解和阐释方证对应，在方证对应的前提下对于疾病的治疗有较好的预见性，更利于和现代医学相联系，使中医理论更加立体化。中风后遗症是涉及脑血管、脑组织、周围神经、肌肉等一类复杂病证，病机为气虚血瘀，筋脉经络瘀阻，表现为机体失养，半身不遂；而在“四位一体”理论的阐释下，黄芪桂枝五物汤是一个作用于人体肌肤、经络、四肢，以“补通固”为主的应对阴阳气血不足、经脉瘀阻的方剂。因此，基于“四位一体”理论，黄芪桂枝五物汤的证治思路更容易被理解。

《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”王清任指出“治病之要诀，在明白气血。”人体五脏六腑、四肢百骸生理功能的正常运行离不开气的温煦和血的濡养。《素问·痹论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”由此来看，中风后遗症是因患者正气耗损，气虚无力推动脉管中的血液运行，致使血脉瘀阻，筋脉经络运行不畅，进而导致肢体失于濡养，出现半身不遂、肢体麻木、口角歪斜、言语謇涩等症状。黄芪桂枝五物汤全方辛甘温补，在桂枝汤和营卫基础上着重于筋脉、经络、四肢发挥作用，其通筋脉经络，补营卫之气，固肌表腠理，正对应中风后遗症的营卫气虚、气血瘀阻的病机本质，故而黄芪桂枝五物汤可以作为中风后遗症的基础方之一。可对应因正气亏虚、血脉瘀阻而致的中风后遗症。

中医中药治疗中风后遗症有较好的疗效，李长郁等［10］认为中医药疗法在中风后遗症后期治疗中有极大的发挥空间。黎丽娴等［11］认为中风后遗症是因为营卫气虚，外加风邪入侵人体所致，治以振奋人体阳气、温通血脉为要，故运用黄芪桂枝五物汤加减方治疗，并取得良好的效果。现代药理学研究表明，黄芪可以明显改善血液流变学，降低血液的黏度，还有保护脑组织的作用［12］，正可应用于中风后遗症的治疗。林桂平等［13］发现芍药苷注射液对中风患者的脑组织有明显的保护作用，可改善由脑缺血等导致的神经损伤症状，缩小脑梗死面积，降低脑组织含水量，对于中风治疗有一定意义。周广正等［14］发现黄芪桂枝五物汤联合西药治疗中风后遗症疗效好，能较好地发挥药物协同作用，缓解临床症状，减少血栓的形成，改善脑组织功能，促进神经功能恢复。李燕等［15］研究发现，黄芪桂枝五物汤联合其他疗法治疗中风后遗症，能够有效提高患者生活能力，恢复患者神经功能。

3 病案举隅

李某，58岁，男，2019年11月10日初诊。患者1个月前无明显诱因，左侧肢体突发瘫痪。经医院检查，确诊脑梗死，病情稳定后出院，时仍有部分症状，具体为左上肢抬举、精细活动不利，左下肢行走困难，承重能力差，伴左侧肢体麻木、口舌歪斜、言语不清。舌淡苔薄白，脉弦细涩。辨证：气虚血瘀、血脉痹阻。治法：补气活血、化瘀通络。方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪50 g，白芍30 g，赤芍15 g，川芎15 g，当归15 g，大枣10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，桑枝12 g，炒地龙12 g，水蛭6 g，川牛膝12 g，红花6 g，生姜3片。15剂后症状缓解，左侧肢体活动能力改善，麻木感减轻，获得基本语言能力。上方加减续服30剂，左侧肢体基本恢复活动能力，麻木感基本消失，语言能力恢复，获得基本生活能力，能够自理。

按：因气虚血瘀、血脉痹阻，经脉肌肤不得濡养而致肢体活动不利，故见肢体麻木、口舌歪斜等症状。黄芪桂枝五物汤方性为辛甘温，侧重于经络四肢，且方中重用黄芪以补气，配白芍、桂枝、桑枝温经通脉、调和营卫，赤芍、川芎、当归、桃仁、红花化瘀通络、养血兼顾活血，水蛭、炒地龙破血化瘀，血肉有情之品强化祛邪通络之功，川牛膝祛瘀通脉，引血下行，生姜、大枣散风养血。诸药调和，共奏通筋脉经络、补营卫、固肌表腠理之功。

4 结语

综上，通过对黄芪桂枝五物汤的“性、位、势、证”四要素进行总结，认为其方性为辛甘温；方位着重于肌肤、经络、四肢；方势为通补固，着重于通筋脉经络，补营卫之气，固肌表腠理；方证为血痹重症、风痹等阴阳气血俱虚的病证。对中风后遗症的发展及病因病机进行归纳、方证对应匹配，发现黄芪桂枝五物汤的“四位一体”研究结果同中风后遗症气虚血瘀、外受邪袭的病证具有密切的方证对应关系；现代研究分析则体现了“四位一体”理论对于疾病的预见性，进一步阐释了黄芪桂枝五物汤与中风后遗症的方证对应关系。因此，“四位一体”理论能更好地揭示经方的内涵，有利于医者学习、理解和应用。