麻醉科住院医师规范化培训的教学探索与思考

丁晓英，镇路明，王 瑾，袁浩峥，余璞琳，吴 刚

西安交通大学第二附属医院麻醉科， 西安 710004

中华医学会麻醉学分会提出，未来麻醉学科将成为提高医院工作效率的枢纽学科，保障医疗安全的关键学科，协调各科关系的中心学科，为社会熟知和认可的重点学科。麻醉科是医院的平台科室，除了要完成手术室内外的手术麻醉需求外，还要承担全院的急救任务，因此对麻醉医师的要求较高[1]。随着围术期医学概念的提出，麻醉医师也成为围术期医师的不二人选。麻醉学科若要长远的发展，人才是关键。麻醉学科整体水平的提升离不开具备高素质、敬业精神的麻醉医师群体。就人才培养而言，一方面要加强本科、研究生期间的教育和医学生毕业后规范化培训，严格把控教学质量；另一方面要改善麻醉医师的就业环境，提升待遇，增加其职业荣誉感，以吸引更多优秀的人才加入麻醉医师的队伍中来[2-3]。而医学生毕业后完成规范的、标准的、系统的住院医师规范化培训是成为一名合格的专科医师必经之路[4]。西安交通大学第二附属医院麻醉科作为麻醉专业规范化培训基地，通过积极的探索和思考，结合临床教学实践，建立了科学的管理体系，制定了严格的培训、考核方案，取得了显著的成效。

1 建立科学的管理体系，实行带教教师负责制

西安交通大学第二附属医院麻醉科建立了麻醉科医师规范化培训教学领导小组，组长由科室主任担任，成员包括专门分管教学的科室副主任、教学秘书以及专门负责麻醉医师规范化培训的教师。负责麻醉规培的教师必须具有中级以上职称，具有扎实的临床经验和较高的教学科研水平，责任心强，具有良好的医德医风。带教教师和麻醉科规培医师进行双向选择，遵循“一对一”原则，实行住院医师导师制。同一批次，每位教师只负责一名规培医师的带教工作，定期对带教教师和麻醉规培医师同时进行考核。

2 制定合理的麻醉住院医师培训方案

2.1 麻醉科住院医师规范化培训的三个阶段

根据麻醉科的工作特点，结合医院的实际情况，科室制定了三个培训阶段：第一阶段，在全院范围内进行心脏内科、呼吸科、超声科等相关科室的轮转学习，掌握内外科基本理论和知识；第二阶段，进入麻醉科进行麻醉专业培训；第三阶段，具备一定的独立麻醉知识和能力后，进入复杂麻醉专科培训，例如小儿麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉等。麻醉规培医师必须接受包括术前评估、手术室麻醉操作、疼痛管理、危重医学、手术室管理等多方面的培训。在增加临床操作经验的同时，还要学习管理围术期团队这样的非医学技能[5]。根据毕业医学生教育程度的不同，在培训过程中采用不同的培养年限及层次，即博士为一年，硕士为两年，本科为三年。为了使规培进一步规范有序，在总结了第一批规陪毕业学员的经验后，又细化了培训方案，修订了部分细则，重点强化麻醉常规、基本临床操作技能及特殊操作技术的培训。

2.2 模拟教学及新媒体教学的应用

麻醉专业需要较强的实践能力，在目前较为复杂的医疗环境下，仅靠观摩操作而不亲自动手，对提高技术能力是不够的。为了达到麻醉医学人才培养的要求，传统的教学模式，即理论授课+操作示教已不能满足培训目标[6]。为此，科室增加了模拟教学及新媒体教学模式。模拟教学具有不可比拟的安全性、重复性、仿真性，不受医疗安全、医患关系、医学伦理因素的干扰，可以再现临床情景，特别是术中突发事件处理，例如困难气道处理、心肺复苏、动脉有创穿刺、深静脉穿刺、支气管痉挛、过敏性休克的处理等。一般低年级住院医师不能独立操作，需要经过大量的模拟化培训后，才能做到临危不乱，胸有成竹。因此，科室引进模拟化培训后，需求明显增加，教学效果显著。新媒体是利用数字技术，通过卫星、无线通信网、计算机网络，以及数字电视、电脑、手机等向用户提供服务和信息的传播形态。 “新媒体”特指与“传统媒体”相对应的媒体，包括微信、微视频、公众号等。面对新媒体，科室探索在传统教学模式的基础上，充分利用新媒体的优势，将两种模式相结合，创新教学方法，从而产生一加一大于二的效果。在新媒体教学中，带教教师抛砖引玉，提出问题，让学生在海量网络知识里寻找答案，教师取其精华,去其糟粕，最后归纳总结，从而增加了麻醉规培医师的知识面及信息量，以及带教教师和学生之间的互动沟通，提高了培训效果。通过新媒体教学，不但扩大了带教教师和规培学员对麻醉方法、技术及新进展的认识，而且促进了各个科室教师与不同专科学员对学科知识及临床病例的交流，达到教学相长的作用[7]。

2.3 专业学习及科研能力的培养

麻醉科住院医师的工作时间长、强度大，经常倒班；有统一上班时间，无一致下班时间，因此很难同时、系统地接受理论学习及科研能力的培训。为此，科室制定了详细的学习计划，开设麻醉早间课堂，每周一、五早晨七点四十五分开始，共三十分钟。由科室主治医师以上人员作为授课教师，采用PBL和CBL 教学法。PBL教学法是以问题为基础，以激发学员自主学习能力为主的教学方法[8]。CBL教学法是以案例为基础，以激发学员的学习兴趣和主动性为主的教学法[9]。科室将两种方法相结合，以真实临床病例为基础，由带教教师根据病情发展设计相关的问题，引导规培医师查阅文献，并进行整理、归纳、总结及汇报。同时，教师引导学员深入讨论、充分交流、开拓思维。在带教教师的指导下将理论知识与实践相结合，抓住问题的主要矛盾，从而解决实际问题。这样，不但提高了学员主动学习的热情及分析问题、解决问题的能力，而且极大地增强了规培医师实施临床麻醉的自信心[10]。除此之外，科室还加强规培医师科研能力的培养。每周选一下午由一名高年资主治以上医师主持进行一次文献学习，每周五晚上进行一次英文阅读报告，鼓励全英文制作 PPT、全英文汇报。鼓励在指导教师的指导下，进行医学论文的写作及科研基金的申请，不断学习国际前沿理论和知识。同时重视培养规培医师的临床研究能力，例如将外科患者的长期预后与患者特征、麻醉操作相关联建立数据库，从而提高研究质量。

2.4 麻醉学新技术、新理念的培养

随着医疗技术的不断发展，麻醉学已经不是打一针的时代，当今麻醉学科的发展朝着可视化、精准化、舒适化的方向发展，需要加强受训住院医师新技术、新业务的学习。按照国家住培大纲的要求，学员专业知识的巩固和临床实践操作能力及综合素质的提高是住培医师培养的主要内容[1]。而医学既是一门理论科学，又是一门实践科学。其中，人体解剖结构中，神经系统有较强的抽象性[11]，需要在实践中进一步学习，而传统的教学方法有一定的局限性。因而，教学团队对规培医师除了进行传统教学外，还利用超声可视化精准麻醉技术进行B超引导下神经阻滞的培训，并随着“可视化麻醉”技术的推广应用，改变以往麻醉医师“盲打”的麻醉技术，实现了“指哪打哪”的精准化麻醉。而且要求规培医师使用B超了解肺脏超声检查、掌握目标导向液体治疗策略等；并规定规培医师关注高危手术患者，术中监测心输出量及每搏输出量变异率(SVV)或动脉血压变异率(PPV)，基于监测指标的目标导向液体治疗，按照流程图来进行合理的术中液体管理。

2.5 创新能力的培养

科室非常注重麻醉医师创新能力的培养。创新是一种突破现状，另辟蹊径，不断超越的能力，是一种魄力亦是一种战略资源。麻醉绝非是给患者打一针，让患者睡一觉那么简单的工作，而是在手术及抢救过程中点滴间生死角逐的一份职业，麻醉医师的发展与成长离不开创新。管理大师彼得·德克鲁指出：创新的行动就是赋予资源以创造财富的新能力[12]。创新力在麻醉学中的本质在于通过麻醉实践活动改变麻醉学的存在状态，使其朝着更好的方向发展。首先，教学团队培养麻醉医师自主学习的能力，树立终身学习的理念、坚持不懈的学习态度，并孜孜不倦的学习汇总，将知识进行整合，才能引发其创新的潜能，更好地适应麻醉学发展的要求。其次，培养其分析问题的能力。随着科学技术的发展，麻醉医师应用高性能计算机管理系统和各种科学仪器及新的分析方法，在麻醉过程中通过对患者的各项生命体征的观察，从整体上把握患者的病情，运用敏锐的观察力与分析能力，分析并解决麻醉过程中出现的问题。第三，培养其解决问题的能力。对于麻醉实践过程中遇到的问题，能够组合已有的方法，从而提出新方法予以解决。

2.6 医德医风教育

住院医师规范化培训是学员从医学院校毕业后系统接受三基训练、核心能力及临床实践培训并向某一专科方向发展的过程，同时应注重其医德培养[13-14]。但是，医学院校对学生的培养多注重专业技能，而忽视了对其职业道德的培养。近年来，虽然各大院校都开设了医学伦理学课程，各规培基地也以讲座方式为主开展了医德教育，对培养学生的医德医风起到了一定的积极作用，但效果不尽如人意[15-17]。因此，须加强医德医风教育，多模式协同，关爱规范化培训的麻醉医师，从学习、工作、生活等各方面给予其关心照顾和帮助，促进其身心健康。调查显示，麻醉医师的猝死率是医务人员中最高的。与其他国家相比，中国麻醉医师数量最多，但是每10万人口中的麻醉医师比例仍然很低。高收入国家每10万人口中麻醉医师数量为17.96人，中国的数量刚刚达到中高收入国家的平均水平(每10万人口中有6.89人)，不到高收入国家的三分之一。玻利维亚10万人口中有19.21个麻醉医师。在发展中国家中，中国麻醉医师比例仅高于印度，远落后于巴西、俄罗斯和南非等国家[18]。工作繁重而且具有高风险是麻醉专业的特点，使麻醉医师承受很大的压力，且行业的认同感较低。鼓励规培医师多读书，丰富其人文和社会科学知识，以培养规培医师保持平和的心态，学会自己减压；同时掌握医患沟通的技巧，处理好人际关系，全方位提高自身素质。近三年的新冠肺炎疫情对规培生的思想、学业影响很大，科室通过参加过一线抗疫的援鄂、援西安市胸科医院医疗队的队员对学员进行声情并茂的讲解，不仅使规培医师对新冠病毒的知识认识得更全面，而且对麻醉医师的知识领域、工作范畴、社会认知的程度都得到了提高。对稳定规培生的情绪，增强行业的认同感起到了积极的作用。

3 建立公平的麻醉住院医师考核制度

科室建立了严格公平的考核制度，实行日常考核、学分积累、理论考核和临床技能考核等多种方式。科室对住培医师的日常考核及学分积累方面，主要包括早间课堂出勤率、专业理论学习时数、临床技能学习时数、科研培训出勤率、医德教育出勤率等方面。理论知识考核是对麻醉解剖学、麻醉设备学、麻醉生理学、麻醉药理学、临床病例分析、病情的评估与判断等进行考核。临床技能考核主要是考核住培医师应该掌握的临床操作及监测与管理方法，包括：有创动静脉监测、神经肌肉传导功能监测、脑功能监测、经食管超声心动图、凝血功能监测、血液生化检测分析等。考核的目的是检测规培医师是否具备麻醉治疗技术，包括心肺复苏术、困难气道的管理、全身麻醉深度的监测、血气分析、控制性低血压、围术期血液保护、患者自控镇痛技术等。通过考核，能够保证规培教学覆盖每一位规培医师并使之接受标准化、规范化、同质化的培训。另外，科室实行双向考评机制以确保培训的质量，即规培医师对教师进行评价、教师对规培医师进行评价。

4 规培的效果与思考

科室的规培教学采用科学的教学方法、实用的教学内容及多种评价考核体系，以充分调动规培学员的主观能动性，使之顺利通过麻醉科住院医师规范化培训，成为一名合格的，甚至是优秀的麻醉住院医师。目前，科室培养的麻醉规培生50余名，除两人因个人原因没有完成规培外，其余学员均高分顺利通过。一名学员还获得了医院规培生职业技能大赛一等奖，数人在规培期间通过了同等学力硕士的学习，并成为所在医院科室骨干，甚至有学员在工作医院开展了新技术、新疗法。在获得成绩的同时科室也在思考，针对现行培训体系还有哪些需要完善的地方；医院设置的科室有强有弱，如何保证规培生能够在弱的科室保质保量完成规培任务，这些都需要进一步探索完善。

随着现代医学的发展，从医学院校毕业即当医师的培养模式已不能适应当今时代发展的要求。毕业后的住院医师规范化培训是成长为合格医师的必由之路。然而，住培制度尚处在完善阶段，存在培训体系不健全、水平和规范程度不一、区域之间发展不平衡等问题[19]。而麻醉学科要成功实现转型—成为围手术医学科，必须提升学科整体水平，这其中吸引和培养人才是关键[20]。麻醉科住院医师规范化培训是保证培养优秀麻醉医师极其重要的环节。在以后的教学实践中，教学团队将不断发现问题，总结经验，努力改进培训模式和内容，更好地推动中国麻醉医师规范化培训的发展，以期为完善住院医师规范化培训制度提供参考。