基于同伴互助学习的病例汇报在心内科住院医师规范化培训中的应用研究

任家孚，阿 荣，李 婧，王一然，李 鹏，王海旭

内蒙古医科大学附属医院 内蒙古医科大学第一临床医学院， 呼和浩特 010050

目前，多数住院医师规范化培训中心仍采用传统带教方式进行教学。带教导师多为临床一线的医务工作者，临床工作任务繁重，很难充分了解学员在临床实践中所遇到的问题，也很少有时间针对学员所遇到的问题进行个性化的指导。同时，很多学员在临床实践中对于病历书写等文书工作投入了更多的精力，对疾病诊疗缺乏积极的独立思考，即使遇到问题或困难，也较少主动寻求导师的帮助。尽管在传统教学中学生需要定期参加讲座、培训、教学查房等教学活动，但带教导师仍是教学过程中的主导者，很容易忽略学员的主体性和差异性，而且课堂形式单一，缺乏师生互动，不能充分调动学员的学习能动性和积极性，使得教学效率低下。因此，为了使学员真正从住院医师规范化培训中受益，发展新的教学模式迫在眉睫。

同伴互助学习(peer-assisted learning,PAL)的定义目前采用20世纪90年代由Topping提出的“地位平等或匹配的同伴，通过相互积极的帮助和支持来获得知识和技能”[1]。PAL被认为是一种以“学生为中心”的教学理念，描述的是一种学习的整体过程。在PAL不断发展的过程中出现了同伴学习、同伴教学、同伴导师、同伴指导等多个同义词，这些同义词本身可能包含部分非PAL定义的内容，所以并不一定能够构成互换关系[2]。但就形式而言，同伴教学和同伴评价是PAL目前的主流教学形式。该文将使用“同伴导师”或“学生导师”来描述在PAL中进行各种形式同伴教学的学生，使用“同伴学员”或“同伴”来描述活动中接受教学的人员。

病例教学法(case-based learning,CBL)是通过对典型病例进行分析讨论达到学习目的的教学模式。这是一种可以将理论与实践相联系的教学方法，其教学过程更加贴合实际，生动直观，可以充分调动学生的学习积极性和主动性。近年来，该中心在心血管内科住院医师规范化培训中采用了基于PAL的病例汇报教学模式，收到了良好的教学效果，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年2月—2022年3月在内蒙古医科大学附属医院心血管内科轮转时间不少于3个月的内科学住院医师规范化培训学员及并轨内科学专业型硕士研究生共70人为研究对象。入科时根据学员意愿分为对照组(n=30)和试验组(n=40)。

1.2 研究方法

该研究每3个月为一个周期。每周期试验组参与人数为10人，试验组学员无须参与由医院统一组织的小讲座和教学查房，但需要参加每周至少1次的病例汇报，同伴导师(汇报者)由同组学员依次担任，且每位学员在其轮转期间至少担任2次。汇报内容包括病例分享和相关理论知识或研究，每次汇报至少需要1名教学督导作为旁观者参与课程的全过程，仅当同伴导师有错误或失误时，教学督导在汇报结束后以总结形式进行指出和纠正。对照组学员在带教教师指导下进行传统的带教学习，人数和带教内容等均不做额外限定，每人均须参加由医院统一组织的每周至少1次的小讲座和教学查房。

1.3 评价指标

每一周期结束后，试验组学员和对照组学员均参加由内蒙古医科大学附属医院心血管内科利用“医学电子书包”APP组织的传统理论以及由三位专家评价的技能出科考试，并在学员盲法下由带教教师对所有学员进行综合评价打分，评分依据参考《内蒙古医科大学附属医院住院医师规范化培训学员日常考核表》。理论、技能、综合评价均为百分制。理论考试为客观题型，包括单项选择及多项选择；技能考试利用情景模拟或仿真模型进行；综合评价考核主要包括患者接诊及病历书写(30分)、患者管理完成度(20分)、参加教学活动频次(20分)、工作考勤(20分)、思想品德表现(10分)。同时，试验组学员在出组时均参与问卷调查，用以评估学生对于PAL病例汇报项目的满意度和认知度，并评价PAL病例汇报对于学生能力的改善情况。教学督导在每次病例汇报后参加问卷调查，拟多次参与者仅在末次参加，进一步评估教学督导对于PAL病例汇报项目的认知态度。

问卷调查采用李克特量表(Likert-Scale)的5分法进行量化分析，对有利项目赋值为：1=非常不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=非常同意；对不利项目赋值为：5=非常不同意，4=不同意，3=中立，2=同意，1=非常同意。每项提问分数均值≥4，认为被调查者持积极认可态度；每项提问分数均值为3～4，认为被调查者持中立态度；每项提问分数均值<3，认为被调查者持不认可态度。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 两组学员的基线资料

共计有70名学员参与该项研究，其中试验组40人，对照组30人。对照组学员年龄为(25.07±1.946)岁，试验组学员年龄为(25.28±1.768)岁。两组学员年龄、性别、年级以及入学类别的差异均无统计学意义(如表1所示)。

表1 两组学员的一般基线资料

2.2 两组学员客观成绩评价结果

所有学员在每期PAL结束后统一参加由内蒙古医科大学附属医院心血管内科组织的理论及技能考试，并由带教教师进行综合评价打分，结果如表2所示。试验组学员理论成绩高于对照组(P<0.05)，且试验组学员在带教教师综合评分中得分更高(P<0.001)；而两组技能成绩得分差异无统计学意义(P>0.05)

表2 两组学员客观成绩评价结果

2.3 主观评价结果

2.3.1 PAL基本满意度调查

本文设计了以可调衰减器和定向耦合器为核心器件的发射机互调发射测量链路，建立了基于衰减量调节的互调发射抑制比测量方法，并以某型电台为实验对象，对fc=|ft±fj|、fc=|2ft±fj|、fc=|3ft±fj|、fc=|2ft±2fj|和fc=|2fj±ft|等10种互调发射类型的互调发射抑制比进行了测量.所有测量结果均符合本文的分析结论，说明本文提出的测量方法是合理可行，测量结果准确可信.

所有试验组学员参与了对PAL基本情况满意度的调查。共发放调查问卷40份，回收有效问卷40份，有效率为100%。调查表由10个项目组成(如表3所示)，所有项目分值均大于3分，其中90%的项目大于4分。试验组大部分学员认为基于PAL的病例汇报与自己的预期相符，学习氛围轻松，有助于其学习成绩的提高，并且可以将理论与实践相结合；同时，大部分的学员表示愿意向其他学员推荐PAL病例汇报教学模式或参加另一场类似的活动，他们也认为在学习中投入的时间成本是相对合理的。而对于PAL病例汇报的组织规模，学员们多数持中立态度，没有给出更理想的建议。

表3 PAL病例汇报的基本情况满意度调查

2.3.2同伴学员对PAL的认知情况

所有试验组学员均以同伴学员的身份参与了对于PAL病例汇报情况的满意度调查。此次调查共发放调查问卷40份，回收有效问卷40份，有效率为100%。调查表由12个项目组成(如表4所示)。所有项目均大于3分，其中大于4分的项目和3～4分的项目各占50%。以同伴学员的身份来看PAL病例汇报项目，大部分学员认为同伴导师可以充分掌握他们所汇报的知识内容，同时可以提供更多的前沿知识；而面对同伴导师的提问，多数学员也认为相对轻松，可以构建良好的课堂互动关系，自己也有意愿在之后尝试同伴导师的角色。对于同伴导师在项目中所采用的教学技巧、资源以及对于项目中所遇到问题的解答，大部分学员给出了中立态度，认为与采用传统教学模式的教师相比，同伴导师的表现并没有更加出色。

2.3.3同伴导师对PAL的认知情况

所有试验组学员均以同伴导师的身份参与了对于PAL病例汇报项目的满意度调查。共发放调查问卷40份，回收有效问卷40份，有效率为100%。调查表由12个项目组成(如表5所示)。所有项目均大于3分，其中大于4分的项目占91.67%，3～4分的项目占8.33%。大部分学员认为作为同伴导师在病例汇报教学过程中巩固了已有知识，专业能力得到了发展，也学到了许多教学技巧。即使多数学员对于自己是否能够扮演好同伴导师这一角色的态度是中立的，但他们相信同伴学员能够从自己的教学中获益。同时，在整个项目过程中，他们作为同伴导师的角色压力以及教学任务也是相对轻松的，得到了传统教师及其他学员的帮助。以此来看，他们多数认为PAL病例汇报教学优于传统教学，也愿意推荐其他学员成为同伴导师。

表4 同伴学员对PAL病例汇报的认知情况调查

表5 同伴导师对PAL病例汇报的认知情况调查

2.3.4 PAL对于兴趣激发和能力改善的调查

所有试验组学员参与了PAL病例汇报对于兴趣激发和能力改善的调查。共发放调查问卷40份，回收有效问卷40份，有效率为100%。调查表由8个项目组成(如表6所示)，所有项目均大于4分。就兴趣激发和能力改善而言，大多数学员认为PAL病例汇报可以提升其团队合作能力、管理能力、表达能力以及思考能力，同时自信心也得到了一定程度的增强，可以鼓励自己在未来的职业生涯中从事教学工作，如果有机会也愿意参与更多的PAL病例汇报课程。

2.3.5教学督导对PAL的认知情况

共有10位教学督导参加了对于PAL病例汇报认知的调查。共发放调查问卷10份，回收有效问卷10份，有效率为100%。调查表由21个项目组成(如表7所示)，所有项目均大于3分，大于4分的项目占33.33%。就整体而言，教学督导认为PAL病例汇报是对传统教学的有效补充。通过PAL病例汇报项目，教学督导对于学员在学习工作中的需求有了更加深入地了解，同时增进了师生间的关系，有助于传统教学的开展；学员在该过程中可以获益，甚至获益更多。他们愿意向其他教师推荐PAL病例汇报教学模式，也认为医学生应该学习如何教学，以便为未来的工作奠定基础。

表6 PAL病例汇报对于兴趣激发和能力改善的调查

表7 教学督导对PAL病例汇报的认知情况调查

3 讨论

该研究旨在评估基于PAL的病例汇报在住院医师规范化培训中的应用效果以及学员对该教学模式的认知态度。通过与传统教学对比，该研究发现PAL病例汇报可以提高学员的理论成绩，在日常临床工作中的综合性评价更高。正如最近一项纳入13项随机研究共包含2003名医学生的系统评价显示，与传统教师主导的被动学习相比，PAL可以提高医学生的临床理论和技能考核成绩[3]。近期公布的几项关于在COVID-19 大流行背景下将PAL应用于临床技能教学的研究也表明，无论是通过线下还是线上组织临床技能PAL教学，都可以在一定程度上提高学生的临床技能成绩或者在客观结构化实践考试中的成绩[4-7]。虽然在该研究中尚未发现PAL可以提高学生的技能成绩，但这可能与该研究主要是基于PAL的病例汇报相关，项目中涉及的技能培训内容相对较少，学生关于技能的掌握仍主要来源于临床实践工作。该研究采用问卷调查的方式对参与PAL病例汇报的学员进行了调研，发现基于PAL的病例汇报可以提高学生的团队合作能力、管理能力、表达及主动思考能力，并增强学生的自信心。这与Varghese A M等[8]在口腔医学教学中观察到的结果相似，他们发现PAL原理可以激发学生主动探索知识的兴趣，通过有效的表达以及同伴导师与同伴之间的相互反馈，可以使学生各方面的能力都有所提高。同时，这种能力的改善与学员在参与项目时担任的是同伴导师还是同伴学员并不相关，而这也与此次研究得出的结果一致。

英国帝国理工学院在2019年率先在医学生早期课程中开展了病例教学联合团队合作的教学方法，结果发现这种方法受到学生广泛的欢迎，可以激发学生的学习兴趣、提升团队合作能力，并且提高了学生最后的综合测评成绩[9]。这种联合的教学模式在理念上与该研究有相似之处，病例汇报的学习模式可以让学生为临床实践做好准备，它通过真实案例将理论与实践联系起来，是一种以“患者为中心”的学习模式[9]；而PAL更注重于学生的主动参与和自主探索，是一种以“学生为中心”的学习模式，两者的结合可以使学生产生沉浸式的学习体验，最终达到深度学习的效果。近期，Nourkami-Tutdibi等[10]在腹部超声教育实践中证明，PAL可以使学生达到令人满意的超声技能水平，并且这种技能知识可以长期保留；而Gripay等[11]则在诊断症状学教育中证明，随着时间的推移，接受PAL的学生在理论方面仍能表现出更好的结果。

正如之前的研究所报告一样，PAL优势的发挥得益于同伴导师与同伴之间社会和认知的一致性。同伴学员对于同伴导师的信任是社会一致性的关键因素之一。在PAL病例汇报项目中，无论是同伴学员还是同伴导师均处于住院医师规范化培训阶段，具有相同的社会角色。本质上他们都将自己置于“学生”的角色中，同伴学员敢于表达自己不同的观点看法，甚至就他们自己在临床工作中所遇到的个人问题也可以向同伴导师提问，而同伴导师可以通过分享自己的经历或者学习工作技巧来共享他们的经验[12]。同伴导师和同伴建立的这种非正式师生关系可以创造出良性的师生互动和轻松的学习氛围，这是社会一致性的另一关键因素。关于建构主义学习理论的研究也表明，学生与学生或同龄人之间的交流更舒适有效，而不是与传统教师[13]。认知一致性是基于同伴与同伴导师具有相同或相似的知识结构和语言表达，同伴导师可以更好地理解同伴在临床病例管理中可能遇到的问题，从而提供更加符合同伴需求的帮助和支持[14]。同时，良好的社会一致性可以更好地促进认知一致，而高度的认知一致性可以在一定程度上弥补社会一致性的不足[14-15]。在该研究关于同伴学员对于PAL病例汇报认知的调查中，同伴学员相信同伴导师充分掌握了他们所要汇报和讲授的内容，可以传递出更多关于病例管理的新知识、新进展，并且营造了良好的课堂互动，因此相较传统教师而言，他们更愿意接受同伴导师。而在关于同伴导师对于PAL病例汇报的认知调查中，同伴导师认为同伴可以从自己的汇报中受益，并且担任导师并没有带来更多的压力。同伴更加真实的反馈也可以让同伴导师不断地进行自我评估和自我改进，以期在之后的汇报中有更好的表现。在整个项目过程中，良好的社会和认知一致性相互促进，同伴导师和同伴学员甚至教学督导间相互配合、密切合作，最终实现知识的有效迁移。

一些在医学本科生中应用PAL进行教学的研究认为，PAL对于学生的获益有限[16]。主要是因为低年级本科学生的专业认知程度较低，而且大多数的学生专注于通过考试，而不是学习能够实际应用和自我提升的知识，这就导致同伴导师对于同伴的需求出现感知误差，而同伴学员也常常不能对PAL课程保持长久的积极性[16]。在该研究中，试验组学员为已经本科毕业的学生，涵盖毕业后教育的三个年级(住院医师规范化培训和研究生教育)，已经具备一定的理论知识储备和临床实践经验，有较高的专业认知程度，对于学习的追求不再局限于应试而是转向实践，而且高年级学员在一定程度上可以为低年级学员做出表率。同时，在PAL基础上联合病例汇报教学，即理论与实践相结合，所以大部分学员对于整个项目中的学习过程、学习收获以及学习主动性都持积极态度。

该研究中所有试验组学员都以同伴学员和同伴导师两种身份参与了问卷调查。两种问卷调查均由12个项目构成，结果发现当学员以同伴导师参与调查时，他们对91.67%的项目表现出了更积极的态度，明显高于他们以同伴学员参与调查时对项目的认可度。在一些研究中也报道了相似的情况，他们发现在PAL项目中相较普通的参与学员而言，无论是学习成绩还是实践技能，同伴导师的获益更大，甚至对于他们在未来从事教育行业也产生了积极的影响[5,17-18]。这是因为同伴导师在准备课程的同时也完成了主动深入的学习，并且可以提前向教学督导寻求一定的帮助和辅导；而汇报过程中的临时情况则对他们的综合能力提出了更高的要求，以至于他们不得不突破自我；同时，由于社会和认知的一致性，同伴导师在整个项目过程中随时可能得到其他学员的建议和反馈，因而促使他们不断地做出自我调整[5,17-18]。也有研究发现，同伴导师在PAL项目中具有更强的内在动机，其中最主要的就是得到“他人的认可”，而这种内在动机让他们在项目中拥有更好的表现[19]。Boyd L等[20]建议同伴导师的人选应该严格选择，以确保其具备一定的基础知识和品质来充分发挥PAL的优势；但在Foulkes D[17]的研究中，同伴导师没有经过任何额外的培训就可以胜任角色职责，这可能归因于自愿担任同伴导师的学生大部分认为自己已经具备相关的能力。该研究要求所有学员至少担任2次同伴导师，结果发现同伴导师仍被大多数学员所认可，这可能是由于所有学员在入组前已经被告知了项目的具体程序，他们在入组后会通过各种途径进行自我提升，以期自己作为同伴导师表现得更好[18]。

以前的研究将传统教师在PAL中的作用描述为支持和帮助学生解决临床问题，并采取一些措施鼓励学生进行自主决策和行动[21]。而很少有研究探索PAL对于传统教师的影响。在该研究中对进行教学督导的传统教师进行了问卷调查，发现PAL病例汇报项目可以促进传统教师对学生的了解并加强师生间的联系。在PAL病例汇报项目中，同伴导师和同伴学员之间的互动轻松随意，真正表达了学员在实际工作和学习中的需求，教学督导作为旁观者在参与过程中也得到了更多的在传统教学中得不到的信息。这些信息为之后的传统教学提供了更有针对性的指导，从而缩短了教师与学生之间的认知距离，使师生关系更为紧密。该研究也发现，传统临床教师认为学生应该掌握相应的教学能力，这与Can- Meds框架[22]中规定的医师应该具备“学者”这一属性相符，即在医师的职业生涯中需要终身学习、教授他人、客观循证和为学术做出贡献。

4 结束语

该研究首次对基于同伴互助学习的病例汇报教学模式在住院医师规范化培训及研究生教育中的应用进行了初步探索。结果发现，采用PAL病例汇报模式对住院医师规范化培训学员进行教学可提高成绩，增强综合能力，尤其是可以将理论教育与实践学习相结合，甚至对于学员今后的职业认知和选择也产生了积极影响。PAL病例汇报模式也受到了学员和传统教师的广泛欢迎，是一种对传统教学手段的有效补充方式。但该研究也有局限之处：纳入的学员数有限，且仅限于内科学或相关专业，是否适用于其他专业住院医师规范化培训尚未阐明；不同组织规模或持续时间的PAL病例汇报是否会对学生产生影响也尚不清楚，这些都有待于进一步更大规模的研究证实。同时对于学生是否可以从一种新的教学模式中获益，李克特量表式问卷调查仅是一种暂时性的、主观的评价方法，之后仍须制定更加客观的教学评价方法或模型。总之，PAL病例汇报在住院医师规范化培训中是一种有效的、有前景的教学模式。