CBL联合形成性评价在病理生理学教学中的实践与探索

戴惠如，李婷炜，李学莹，刘敏灵，廖杰豪，汪 波，方 烁,2

中山大学：1.附属第七医院肿瘤科；2.中山医学院病理生理学教研室， 广东 深圳 518107

病理生理学以生理学、病理学、解剖学等学科为基础，不仅是基础医学教育中的一门重要学科，更是联通基础医学与临床医学的重要桥梁[1]。因此，病理生理学在要求学生掌握基础知识的前提下，也注重对学生思维、实践以及沟通能力等综合素质的培养。但是，在传统的“灌输式”教学模式(lecture based learning，LBL)下，学生全程被动接受知识，课堂参与度不高，师生之间的沟通、学生之间的协作不足[2]。而案例教学法(case based learning，CBL)颠覆了传统教学法，强调以学生为中心，通过引入真实案例引导学生自主学习并利用团队协作解决临床问题[3-4]，在发现问题、探索问题、分析问题、解决问题的过程中引导学生对疾病诊疗进行更深刻地思考和理解，有利于学生对所学知识的灵活应用，以及临床思维、交流协作意识的培养[4-5]。这也恰与病理生理学的教学目标相一致。

而要真正实现“以学生为中心”的教育创新改革，除了改变教学模式外，还需要同时改进教学评价方式。现阶段中国医学教育多采用终结性评价办法(summative assessment)[6]，即在教学活动结束后开展教学评价，主要通过期末考试的形式衡量学生对知识的掌握程度，其僵化的方式不利于教师在教学过程中及时了解学生知识点的掌握情况和教学存在的不足。基于终结性评价的弊端，形成性评价(for- mative assessment)被逐渐引入医学教育课程中[7-10]。形成性评价是指在教学过程中教师对学生学习所展开的动态化、多元化的系统性评价[11]，这种评价通过课堂测试、讨论、提问等形式，收集和即时反馈教学信息，不仅能帮助教师及时了解学生的学习情况和自身的教学成效，进一步优化教学设计，同时也能帮助学生及时发现学习过程中存在的薄弱环节，为其提供自我完善和提高的机会，最终有利于学生知识的掌握和成绩的提高。因此，形成性评价广受学生和教师的欢迎及认可。但是，目前形成性评价多在英语教学中开展[12-13]，在医学基础教育尤其在病理生理学教学中的应用仍较少。

时代的快速发展对医学本科教育的创新与改革也提出了更高的要求，传统的教学模式以及教学评价体系已不能满足新时代病理生理学的教学需求和培养目标，也不利于高等医学教育改革的发展以及高素质医学人才的培养，而多维度、多元化的教学模式与方法不断涌现。因此，笔者尝试在医学本科病理生理学教学中开展以“CBL联合形成性评价”的创新教学新模式，以期为病理生理学教学提供新的教学思路。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该研究选择中山大学医学院临床医学专业2017级一大班和二大班共219名学生为研究对象。其中，一大班的学生为对照组(n=107)，二大班的学生为试验组(n=112)。

1.2 教学方法及过程

对照组采用传统教学，试验组采用CBL联合形成性评价的教学实践创新模式。由相同的教师对两组学生进行授课，所使用的教材、考题均相同。

1.2.1试验组教学过程

①在病理生理学“肝功能不全”课前启动CBL教学。中山大学医学院病理生理学均为大班授课，学生数量众多，而课时有限，故在课前启动CBL教学。即在课前1周向试验组学生布置预习讨论一个与授课内容密切相关的病例及相关问题，该病例贯穿“肝功能不全”章节的每一个知识要点，并在开课后的前10 min进行汇报。

②授课期间进行多次形成性评价(共计4学时)。在前两个学时中，学生针对病例进行汇报，并安排第1次随堂测试(含5小题)以了解学生对课程内容的预习情况；随后进行理论授课，并有针对性地把学生在测试中所反映的相关错点、疑难点和薄弱点进行详细解析；接着将第1次测试内容稍作改动进行第2次随堂测试。在后两个学时中，继续理论授课，同时针对第2次随堂测试中暴露的薄弱环节进行重点讲解；最后进行章节测试(10小题)。

③课后授课教师组建与学生之间的讨论群，对章节测试的知识点进行交流解析，并对章节内容进行有效总结；最后，学生完成课堂满意度问卷调查。

1.2.2对照组教学过程

①开课后即向学生布置病例讨论并给予10 min思考时间，而后随机抽点学生汇报。

②授课期间与试验组一样分别进行两次随堂测试以及章节测试，且三次测试内容与试验组一致。

③课后与试验组一样完成满意度调查。

1.3 评价指标

1.3.1随堂测试以及章节测试

该研究使用“问卷星”网络测评平台发布测试题。测试范围为“肝功能不全”章节。第1、2次测试考查学生对“肝功能不全时机体代谢变化、肝性脑病的发病因素、肝性脑病的发病机制”的掌握情况，总分值100分，共5题(其中第1～2题为单选题，第3～5为多选题)，每题20分。章节测试考查学生对“肝功能不全时机体代谢变化、肝性脑病的发病因素、肝性脑病的发病机制，以及肝性脑病的处理原则”的掌握情况，总分值100分，共10题(其中第1～5、8～10题为单选题，第6～7题为多选题)，每题10分。

1.3.2课堂满意度

使用“问卷星”网络测评平台，分别向对照组和试验组学生发放无记名调查问卷，调查内容为学生对课堂教学的满意度情况，包括课堂教学是否有助于加强师生交流、提升人际沟通能力、培养学习兴趣等情感目标的实现，以及是否有利于构建知识体系、积累并运用知识和培养临床思维等。满意度共分为5个等级，分别为非常不同意、不同意、无所谓、同意、非常同意。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

两组学生的基本情况包括性别、年龄及既往成绩方面的差异均无统计学意义(P>0.05，如表1所示)，具有可比性。

2.2 随堂测试以及章节测试成绩

2.2.1两组学生3次测试成绩对比

试验组3次测试成绩均高于对照组(如表2所示)。其中，在第1次测试中，试验组成绩为(54.68±15.99)分，高于对照组的(51.29±11.51)分，差异无统计学意义(P>0.05)；在第2次测试中，试验组成绩为(62.58±15.81)分，明显高于对照组的(53.61±13.19)分，差异具有统计学意义(P<0.01)；在章节测试中，两组成绩接近，试验组为(71.63±13.53)分，对照组为(70.95±10.10)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2两组学生第1次和第2次测试答题情况对比

对照组第1、2次测试，成绩接近相同(如表3A-B所示)。而试验组中，相比于第1次测试，第2次测试的各题得分、总成绩均有所提高，且两次总成绩的差异具有统计学意义(如表4A-B所示)。

表1 研究对象的一般资料

表2 两组学生测试成绩

表3A 对照组1～2题第1次和第2次测试答题情况(n=107)

表3B 对照组3～5题第1次和第2次测试答题情况(n=107)

表4A 试验组1～2题第1次和第2次测试答题情况(n=112)

表4B 试验组3～5题第1次和第2次测试答题情况(n=112)

2.2.3两组学生章节测试成绩对比

笔者在章节测试中设置了3道情景分析题，试验组的答题情况优于对照组(如表5所示)。

2.3 课堂满意度

通过“问卷星”在线平台向对照组(n=107)以及试验组(n=112)共219名学生发放无记名课堂满意度调查问卷，其中对照组回收有效问卷89份，有效问卷回收率为83%。试验组回收有效问卷83份，有效问卷回收率为 74%。结果表明，试验组的课堂满意度高于对照组(如表6所示)。

表5 两组学生章节测试情景分析题平均成绩

表6 课堂满意度比较 n(%)

3 讨论

3.1 CBL联合形成性评价的理论基础以及效果分析

目前，中国医学教育大多仍采用以LBL为主的传统教学方式，尽管能帮助学生建立完整的理论体系，但忽视了临床综合素质的培养，不利于学生岗位胜任力的提升，而CBL教学恰好弥补了LBL的不足。多项研究表明，CBL教学可以锻炼学生的学习能力、思维能力，提高学生沟通和团队协作能力[14-16]。病理生理学作为连接基础与临床的桥梁科目，相比于其他科目，更注重临床素质的培养，因此笔者在病理生理学教学中进行了CBL教学实践。笔者观察到，试验组的课堂活跃度、思维发散度、课堂汇报情况以及随堂成绩更胜一筹，这表明CBL教学能有效调动学生的学习积极性，培养其思维意识、督促自主学习以及提高学习质量。此外，在章节测试环节，笔者分析了两班情景分析题的作答情况，结果显示试验组的正确率高于对照组，这也说明CBL促进了学生对知识的理解，提高了学生运用所学知识分析和解决临床病例的能力。

为了强化病理生理学的教学效果，除了采取CBL教学模式外，笔者同步融合教学评价方式创新，联合形成性评价——一种实现了对教师的“教”与学生的“学”的双向促进和“教学相长的良性循环”的评价办法。结果显示，在该评价体系之下，试验组随堂成绩得到显著提高，并且3次测试成绩均高于对照组，表明形成性评价的实施提高了课时阶段的教学成效，这与现有的多项针对形成性评价的调查成果保持一致[17-21]。此外，在课堂满意度问卷调查中笔者发现，相较于对照组而言，试验组大部分学生的学习态度更为积极，也认为该教学实践有利于知识累积及其他临床素质(如知识运用能力、沟通合作意识)的培养。

3.2 存在的问题以及改进措施

试验组的第1次随堂测试成绩高于对照组，说明课前CBL具备督促预习的作用，但两组结果对比却未见显著性差异。究其原因，一方面可能是试验组中有学生未参与课前病例讨论或未进行课前自主学习；另一方面可能是CBL为课下进行，虽然节约了课时，但教师未能参与引导，因此学生的讨论可能偏离课本大纲，导致实施效果不尽如人意。针对上述情况，教师可设立奖惩或评分制度以鼓励、督促学生加入病例讨论。此外，教师还应在课前提前启动的CBL过程中充分扮演好指导角色，以帮助学生把握病例中与课本知识相对应的重点、难点[22]。

从笔者的教学实践来看，在试验组中实施CBL以及形成性评价，其最终成绩虽然好于对照组，但总体差距不明显。分析整个教学环节，一方面可能在于未能保持教学的连续性。在第2次随堂测试后，教师并未及时向学生反馈其疑难错点，而是放在相隔一周的第3～4学时进行，当再次讲解疑难错点时，难以勾起学生的回忆和重视。另一方面，缺少对知识点的系统性回顾。在后续的教学中，教师应注重教学反馈的及时性、实时性以加深学生的记忆。此外，教学结束后应针对章节中所出现的疑难错点或课本知识点做出总结，搭建系统的知识框架，以帮助学生再次巩固知识点。

笔者在教学实践中未设置学生自评互评以及师生互评的环节，但在后续阶段可结合教学实际情况，在CBL教学中增设此环节，使教师能够更有效地对学生进行引导[23]，鼓励学生对自身或他人的学习态度、学习效果、沟通能力、协作能力等做出客观公正的评价，充分审视自身学习过程中的优势和不足，及时做出调整以取得更大的进步[24]。

在三次测试中，笔者发现无论是对照组还是试验组，组内学生成绩偏差较大。笔者分析原因主要有以下两个方面：一是与学科性质相关。病理生理学作为基础与临床的桥梁学科，要求学生有厚实的基础理论背景，而后通过教师授课，对该门学科加以理解，才能达到融会贯通的目的。而部分学生在接触该门课程前并未形成扎实的基础理论体系，导致在学习该门课程时出现知识点遗忘现象，学习效果则不尽如人意，学生之间出现成绩脱节现象。针对该情况，教师除了督促学生做好课前与授课内容相关的基础理论复习以外，还应对基础知识点进行归纳总结，课前分发给学生，以帮助课中学习效率的提高。二是与学生自身学习态度有关。学习态度是决定学习成效的重要因素之一。学生未主动参与到课前CBL、课中未认真听讲，心不在焉、消极应付，也是导致学习效果大打折扣的重要原因。这就需要教师传输正确的学习观念，帮助学生从被动型学习向主动型学习转变。

4 小结与展望

病理生理学作为连接基础与临床的课程，不仅以传输知识为目标，更以培养学生的多方面能力为培养方向。但现有的教学模式及评价方式未能很好地服务新时代的教学目标。笔者在病理生理学教学中创新性地开展了CBL教学联合形成性评价的教学实践，结果表明，其可以提高学生学习的主观能动性和课程成绩，对培养临床思维以及沟通协作方面也有一定效果，为病理生理学教学提供了新的思路，值得在今后的教学活动中持续开展。