住院医师规范化培训背景下肿瘤学专业学位硕士研究生科研能力培养的思考

阮之平，蒋爱民，傅 潇，梁 璇，田 涛，姚 煜

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科， 西安 710061

住院医师规范化培训从2014年开始在中国正规实施[1]。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是提高医疗质量，培养高水平临床医师的必要阶段[2]。目前，中国住院医师规范化培训制度相对比较成熟，已经培养了大量的合格医师。专业学位硕士研究生(以下简称专硕)作为住院医师规范化培训中一个较为特殊的群体，在进行住院医师规范化培训的同时也要完成硕士学位的课程学习和科研训练。因此，参加住院医师规范化培训的专硕也被称为“并轨专硕”。显而易见，在并轨模式下临床医学专硕的临床实践能力得到了显著提升。然而，在此过程中他们科研能力的培养却经常被忽略。2015年教育部发布了临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案通知，要求临床医学专硕在培养过程中应该掌握系统的医学科研方法[3]。与临床医学学术学位硕士研究生相比，临床医学专硕则更加注重临床实践能力。因此，在临床轮转的33个月中很难接受系统的科研培训。

肿瘤学作为临床医学的一个主要二级学科，每年都有大量的研究生报考肿瘤学专硕[4]。肿瘤学专硕主要分布在肿瘤内科、肿瘤外科和肿瘤放疗科。目前，放射肿瘤科拥有独立的规培点[5]。因此，肿瘤放疗科专硕绝大多数时间都在肿瘤放疗科轮转。在这种情况下，他们可以在导师及团队的指导下接受较为系统的科研培训[6-8]。然而，肿瘤内科学和肿瘤外科学专硕目前按照内科学和外科学轮转[9]，而在自己科室轮转的时间基本都少于半年。因此，在受到个人和较为繁重的临床实践的多重因素影响下，肿瘤学专硕很难接受系统的科研培训。这一直接影响使其在进行科研选题、科研探索和科技论文写作时倍感压力，从而导致毕业压力较大。在此，笔者将从导师视角，结合笔者所带课题组实际情况，浅谈在住院医师规范化培训背景下肿瘤学专硕科研能力培养的一些思考和建议。

1 夯实基础，培养发现问题的能力

肿瘤学专硕在本科教育期间很少会接触较为系统的科研训练[10-11]。尽管大多数本科高校都会开设类似于“循证医学”和“医学科研方法”等课程[12-13]，但是，很少有专硕在本科期间能够在导师指导下进行系统的科研训练。因此，大多数专硕尚不具备独立提出科研问题和解决问题的能力。在循证医学中，“提出问题”是进行科研探索的第一步，也是重中之重。由于刚开始研究生生涯的专硕学科视野较为局限、专业知识较为薄弱、文献阅读较为片面，因此这一过程大多数是由导师完成的。提出临床问题需要有丰富的临床实践、敏锐的临床洞察力、高效的文献阅读能力和准确的文献检索能力，这也是进行临床科研的基本要素。由于专硕刚入门专业领域，因此前两个要素基本都不具备。这种情况下文献阅读能力和文献检索能力就显得格外重要。

就专硕文献阅读能力培养来讲，课题组应该在导师负责、高年级研究生带领和课题组成员互相监督鼓励的框架下定期开展文献阅读和讲解，即Journal Club。Journal Club的周期和时间最好固定，如每隔一周进行，时间最好选择在晚上。这样既可以给予在临床轮转的专硕充足的时间进行准备，也可以留下较为充足的时间进行组内分享和交流。文献应该优先选择与专硕课题相关的高质量研究论文。在此过程中，应避免对文献的简单翻译，需要对文献进行深层次解读。当然，Journal Club并不是文献汇报者的简单任务，课题组所有研究生都应该参与到文献解读中。这样才能够带动大家对相应科研问题进行思考和批判，以达到取长补短的目的。

如果说文献阅读能力是通往临床科研的基石，那文献检索能力则是打开科研探索的钥匙。在进行科研选题之前，科研人员都需要进行系统的文献检索，以洞察相关领域的研究现状和研究动态。虽然在本科期间大多数专硕都接触过文献检索的相关课程；但是仍然有一部分专硕很难进行较为规范的文献检索，且不能很好地利用图书馆馆藏资源，在这种情况下对于感兴趣的科研问题很难保证文献的查新和查准：因此，在硕士阶段相关课程开展的前提下，课题组应该对新入专硕进行系统的文献检索能力培训，系统介绍主要中文常用文献检索数据库(如中国知网、维普、万方和中国生物医学文献服务系统)和外文常用文献检索数据库(如PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library)的应用。除快速检索外，还应该培养专硕掌握专业检索和高级检索等模块的应用。通过以上措施，旨在提高专硕应用循证医学方法提出问题和解决问题的能力。

2 以临床问题为支撑，为临床问题寻找“答案”

由于专硕在学制期间绝大多数时间都在进行临床轮转，因此进行基础科研探索显得较为不切实际，且与培养“高质量应用型人才”有所出入。尤其是对于肿瘤内科学和肿瘤外科学专硕，其在导师所在科室轮转的时间大多数不超过半年，因此更加不太可能进行基础科研探索[8,14]。在这种情况下，选择临床科研似乎更加切合实际且符合培养计划。在临床科研中，导师可以优先考虑让专硕进行回顾性研究或真实世界研究，因为这些研究仅需要对临床病例做好充分的挖掘和随访，从时间和专业层面来说更加符合专硕的科研方向。此外，在进行回顾性研究的过程中，专硕也会更加有目的地巩固相关专业基础知识，这样更加有利于专硕通过后续的专业考核。近年来，真实世界研究(real-world study,RWS)逐渐走入临床视角并且受到广大临床工作者的青睐。RWS是一种全新的研究理念，着重于强调利用真实医疗环境数据开展研究[15]。RWS的特点是在较大的样本量基础上，从临床实际出发，以患者为中心，选择不同的医疗手段开展长期评价，并以患者的健康状况、疾病、功能为主要的观察结局，以此获得有关医疗手段的更有效、更无偏、更符合现实环境和决策要求的信息[15]。RWS研究范围主要包括：①探讨疾病的危险因素；②探究与“金标准”相比新方法对疾病诊断的灵敏度和特异度；③探讨治疗方案对疾病的治疗疗效和安全性[15]。专硕选择开展相关RWS无疑会为许多临床实践中遇到的问题找到满意的答案。因此，导师也鼓励肿瘤学专硕在进行课题研究时优先选择RWS。

如果专硕要开展回顾性研究或RWS，将会有很大的工作量以及需要过硬的数据处理能力。因此，导师所在课题组应该着重培养学生的数据处理能力，如数据库建立、数据清洗和数据分析能力。这就要求导师及课题组需要熟练掌握临床科研中常用的统计学方法及统计分析软件。因此，课题组应该加强课题组成员，尤其是新入专硕的“医学统计学”、“流行病学”和“循证医学”的学习。此外，还需要加强常用统计软件(例如SPSS、GraphPad Prism和R软件)的学习。因为，错误的统计学分析方法得出的结论是有误导性的，而选择高效的数据处理软件无疑会为本来时间就比较紧张的专硕节省大部分时间。R软件作为目前最主要的开源软件之一，为数据分析和可视化带来了很大便利。就目前回顾性研究和真实世界研究中一些主要的统计分析和可视化方法，R软件都可以快速实现[16]。并且，R软件也提供了很多封装好的包用于临床数据统计描述、基线表绘制、单多因素回归分析以及临床预测模型建立等过程[17]，为专硕节省大量时间用于后续科研论文写作以及专业考试或住院医师规范化培训结业考核。

3 瞄准前沿，培养专硕大数据素养

目前，随着二代测序技术以及互联网的飞速发展，有很多公共数据可以用于肿瘤研究，例如癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas，TCGA)数据库[18]、GEO(Gene Expression Omnibus)数据库[19]和美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果(The Surveillance,Epidemiology,and End Results，SEER)数据库[20]。TCGA数据库旨在通过基因组学分析技术，将人类全部癌症的基因组变异图谱绘制出来，从而更好地了解癌症发生和发展的机制。GEO数据库则是由美国国立生物技术信息中心NCBI创建并维护的基因表达数据库。它收录了世界各国研究机构提交的高通量基因表达数据，主要包括表达芯片数据和高通量数据。作为肿瘤基因组学研究的两大常用公共数据库，目前已有多篇论文于TCGA和GEO数据库发表，其中不乏高质量论文。因此，在缺乏相关科研平台及经费的情况下，找到临床切入点在上述两个数据库中进行探索可能会为临床转化研究提供意想不到的结果。SEER数据库则是肿瘤学临床研究中常用的公共数据库，它收录了大量的临床回顾性研究资料。利用SEER数据库可以探索罕见肿瘤的发病率及相关预后因素。此外，通过整合SEER数据库疾病队列和课题组回顾性研究或真实世界研究队列无疑也会为疾病预后提供一些新发现。

肿瘤学中常用公共数据库远远不止于以上三种。因此，在面对如此众多的数据库及大数据之时，如何高效地对大数据展开挖掘显得格外重要，而这恰恰也是临床专硕所欠缺的地方。一方面，课题组应该成立专门的临床大数据挖掘小组，定期开展相关文献进展学习及操作演示。在充分利用“老带新”的模式下，相信临床专硕的大数据素养会有一定程度的提高。此外，在处理大数据的过程中，应该充分应用目前广泛应用的人工智能(artificial intelligence,AI)，如机器学习(machine learning,ML)和深度学习(deep learning,DL)进行数据挖掘[21-24]。通过对临床大数据、基因组学、影像组学和病理组学的有机整合可以挖掘出疾病的关键标志物。当然，这一过程需要专硕具有大数据基础、大数据视野和大数据处理技能。此外，课题组可以与具有生物信息学专业背景、人工智能专业背景和大数据专业背景的团队展开广泛合作。通过“请进来”和“走出去”的方式提高导师团队和专硕的大数据素养和大数据挖掘能力，这对于专硕来说也具有重要意义，因为在以后的临床工作中临床大数据无疑是他们最可及的科研资源。此外，通过整合患者的临床数据、转录组学数据和临床病理等数据将会为临床问题带来“意想不到”的答案。

4 打造一流导师队伍，健全激励机制

住院医师规范化培训背景下对于导师来说无疑也是一大挑战。因为在33个月的临床轮转中，导师能够亲自指导专硕科研的时间有限。此外，除去日常临床任务，导师的精力和时间也非常有限。在目前研究生扩招背景下，这无疑又会缩减导师对专硕的科研指导与科研跟进。因此，打造一流的导师团队应该贯穿于专硕的整个培养过程中。在导师的监督负责下，课题组高年资导师可以对专硕进行“结对子”式科研培养。通过这种反馈机制，导师团队可以对专硕的科研动态进行实时跟进，对科研进展中遇到的问题和需求进行及时解决。这样可以在很大程度上减轻专硕的科研压力，从而实现“导师—学生”的共同提高。此外，不可否认的是，研究生完成了导师的大部分科研任务，而专硕也不例外。导师团队应该对专硕制定较为人性化的科研目标和奖励机制，对于专硕的科研工作进行量化，对其科研成果予以认可和奖励，从而调动学生的科研热情和获得感。当然，导师也应该对专硕的科研导向进行积极引导，杜绝科研造假和学术不端，在提高研究生科研能力的同时也要注重培养他们的科研价值观。

住院医师规范化培训背景下肿瘤学专硕的科研能力培养对导师及学生本身来说都是一项艰巨的任务。肿瘤学专硕在临床轮转过程中科研能力的提高一方面可以解决导师的科研任务；另一方面，肿瘤学专硕科研能力的提高也会为他们以后在临床工作中发现临床问题和解决临床问题提供强有力的保障。