自拟香砂元芍散保留灌肠治疗儿童功能性腹痛

樊慧，洪天一

（长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117）

儿童功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP）常指任何与腹痛相关的功能性胃肠病[1]，儿童功能性腹痛主要表现为腹痛反复发作或持续存在，疼痛部位位于脐周及上腹部，可伴有反胃、呕吐、大便异常等消化系统症状，疼痛多为非特异性[2]。关于儿童功能性腹痛机制尚不清楚，现有研究表明与肠道功能异常，内脏痛阈值改变，脑肠轴的异常作用、社会心理障碍和免疫功能激活相关[3]。现代医学对于儿童功能性腹痛多对症治疗，包括解痉、抗炎、调节胃肠动力等方法，然而病情反复发作，只能暂时缓解临床症状[4]，病情反复则降低患儿生活质量，增加患儿父母的经济与心理负担。本案例采用中医特色疗法，自拟香砂元芍散保留灌肠治疗小儿功能性腹痛（乳食积滞证）价格低廉，采用个体化精准治疗本病疗效显著。

汉·张仲景《伤寒论》：“又大猪胆汁一枚……当大便出宿食恶物，甚效”[5]，自此拉开了中药通过直肠给药的序幕。现今，中药灌肠疗法是在张仲景“猪胆汁导法”基础上不断发展而来的。本文依据儿童功能性腹痛疾病特点，探讨中药灌肠疗法治疗儿童功能性腹痛的理论溯源、病因病机、辨证论治及其临床应用。

1 理论溯源

中药灌肠疗法属于中医内病外治法之一。中医外治法的理论出自中医学的理论基础中。《理瀹骈文》中提出“外治之理即内治之理”“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”[6]，即外治法与内治法相同，皆是以中医学基本理论为指导，在临床运用时二者的遣方用药亦相似。两者之区别仅体现在给药方式，即“所异者，法耳”。《理瀹骈文》曰：“外治必如内治者……识脏腑也”[6]。说明中药灌肠的药物组方是以中医理论为基础，四诊合参，辨证施治，体现了中医因人施治，治病求本的特点。中药灌肠疗法拓宽中药的给药途径，值得在临床中推广应用。

2 病因病机

儿童功能性腹痛属于中医“腹痛”范畴，始见于《黄帝内经·素问》曰：“岁土太过……民病腹痛”[7]。关于本病的发病原因及机制可归纳为以下几方面。《小儿卫生总微论方·心腹痛论》曰：“小儿心腹痛者，由脏腑虚而寒冷之气所干……更有一证，发则腹中撮痛……亦由冷气入脏所为也。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·腹痛候》曰：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也”[8]。“久腹痛者，脏腑虚而有寒”。《医宗金鉴·腹痛门·腹痛总括》曰：“小儿腹痛有四因，食寒虫动痛相侵，停食感寒相兼痛。”由此可见，腹痛发生机制较多样性，给临床辨证施治带来了障碍。小儿脏腑娇嫩，形气未充，又因脾常不足，脾胃的消化功能发育未完全，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之小儿饮食常不知饥饱节制，甚者过食肥甘厚味，生冷炙烤之物，家长在儿童养护方面缺乏经验或过于骄纵，造成受纳、腐熟、精微化生传输方面的异常，易致脾胃虚损而为病。

因有些小儿对中药有抵触抗拒心理，患儿服药相当困难，且现代医学多用胃肠动力药，比如多潘立酮、莫沙必利、曲美布汀等药物进行治疗，但疗效不理想。在临床中，常以中药汤剂通过直肠给药，并迫使药物在直肠内存留一定的时间，确保药物通过直肠黏膜和肛管静脉缓慢吸收，使其进入血液循环而起到作用。此种给药方式可直接到达病变部位，同时药物不经过肝脏途径代谢。不仅避免了某些药物口服时对婴幼儿食道及胃黏膜的刺激，还降低了药物被消化液破坏及肝脏代谢的可能，使药物在体内保持有效的血药浓度，同时减少药物对肝脏的不良反应，既达到治疗目的，同时避免患儿口服给药的抗拒情绪，对伴有呕吐、胃不纳受、吞咽困难的患者更加适用。

3 辨证论治

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，在形体结构上脾胃脆薄，在功能上脾常不足故虚弱。小儿处于迅速生长发育过程，生机旺盛，水谷精微物质需求相对较大，脾胃负担较重。又加之小儿神识未开，饮食不知自节，家长经常有喂养不当，故饮食因素易伤小儿。

在治疗儿童功能性腹痛过程中，采用脏腑辨证，病位在脾、胃，同时注重积滞、热结等兼夹证，确立相应的治疗方法，治疗上以消食导滞，行气止痛为基本治法，自拟香砂元芍散，常用香附、砂仁、延胡索、莱菔子、槟榔、白芍、佛手、香橼、枳壳、厚朴、甘草等，药量随个体加减。方中白芍养血柔肝止痛，肝得养则不乘脾土；延胡索活血化瘀、行气止痛，共为君药，香附行气宽中止痛，砂仁化湿行气止痛，厚朴、枳壳行气宽中、通腑消积，相辅相成，共为臣药，佛手、香橼理气和中止痛，槟榔行气利水消积，莱菔子消食降气除胀，共为佐药，甘草缓急止痛、调和诸药为使药，诸药共奏消食导滞，行气止痛之功。小儿脏腑娇嫩，用药不可过寒过温过燥，以平和之品为主。

4 病案举例

吴某，女，3 岁。2021年11 月7 日初诊，主诉：腹痛、腹胀7 d。患儿近7天因暴饮暴食后出现反复腹痛、腹胀，自行给予头孢克肟颗粒口服后病情未见明显改善。现症见：阵发性脐周疼痛，脘腹胀满，按之痛甚，不思饮食，偶有呕吐，呕吐物酸馊，夜寐不安，大便干结，偶呈羊粪状，4～6 d 1 次，小便色黄。查体：表情较痛苦，咽部无充血，心肺未见异常，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。舌红，苔厚腻，脉沉滑。检测小儿胃肠彩超：腹部肠管胀气明显，建议必要时进一步检查。该患儿有伤食病史，食滞中焦，宿食腐化，故出现脘腹胀满，不思乳食，浊气壅滞于胃，胃气上逆，故呕吐酸馊。苔厚腻，脉沉滑为积滞不化之候。结合患儿症状、体征、舌脉象及辅助检查综合分析，中医诊断为腹痛，辨证为乳食积滞证，治则以消食导滞、行气止痛为主。处方：香附7 g，白芍10 g，甘草3 g，延胡索8 g，槟榔8 g，佛手5 g，香橼5 g，莱菔子8 g，枳壳5 g，砂仁3 g，厚朴5 g。3剂，水煎服，每日1 剂，每日2次保留灌肠。3 d为1个疗程。操作流程：取温热37～39℃的中药灌肠液50 mL备用，嘱患儿排净二便，呈左侧卧位，放松肛门，润滑灌肠管前端肛管处7～9 cm，用一次性肛管插入肛门深处约5～7 cm，经5 min缓慢注入药物，边注入边询问患儿是否有不适感。药物注射结束后缓慢抽出肛管，脱手套，洗手。嘱家长帮助患儿尽量抬高臀部，保持左侧卧位20～30 min。7天后电话随访，患儿应用中药汤剂保留灌肠后未见明显腹痛，腹胀也明显缓解，效果十分显著，嘱患儿食饮有节，禁食辛辣刺激、油腻、冰冷食物。

按语：小儿饮食不知节制，胃的受纳强于脾的运化，加之饮食偏颇，喜好不一，导致乳食积滞于脘腹，胀满不适，阻滞气机，失于运化则大便干结，状如羊屎。本方主旨为“通”，即通则不痛。重用辛散行气之品，调畅气机，上输下达，气能行血，亦能摄血，气血畅通，腹痛自除。加之甘草味甘，补虚缓急，配伍白芍，通补兼施，攻而不猛，补而不腻，中病即止。

5 结语

儿童功能性腹痛是儿科腹部不适症状为首诊的常见病，行理化检查无器质性病变，但腹痛持续或易反复发作，又因患儿年龄较小，不能准确形容疼痛程度及性质，给临床诊疗带来一定的困难。随着人民生活水平逐步提高，部分家长喂养不当，导致儿童腹痛发病率不断升高。儿科临床上因腹痛就诊的患儿越来越多，部分医院尚存在抗生素滥用情况，引起菌群失调，导致应用抗生素相关性腹泻。

中医认为，小儿脾常不足，易为乳食所伤，加之乳食不知自制，若喂养不当，乳哺不节，或暴饮暴食，或过食不易消化之物，导致乳食积于中焦，脾胃运化失常，气机壅塞不通而出现腹胀、腹痛之症。肺与大肠相表里，药物经肠腔吸收后，通过经脉循行上输于肺，通过肺的宣发肃降，敷布全身，达到治疗疾病的目的。现代医学证明，直肠的肠壁组织，具有选择性吸收和排泄功能，是一个半透膜，具有丰富的静脉丛，血液循环旺盛，吸收力强，药物通过直肠黏膜的迅速吸收直接进入体内循环，而引起全身的治疗作用，特别对临近的器官，如盆腔、腹腔等作用更为显著。中药灌肠具有操作简便、起效较快、疗效较好、经济负担小、不良反应少等优势，减少了药液对肠黏膜的刺激，更有利于药物的吸收，且对于口服给药困难的儿童是一种极佳的治疗方法。中医药讲求治病求本，辨证施治。依据患儿的体质偏颇、时令节气、症状体征等多种因素不同而思辨，充分发挥个体化治疗优势，疗效显著。脾为后天之本，饮食健康与小儿的生长发育密切相关，建议幼儿避免进食生冷油腻、辛辣刺激食物，多饮用温开水，食用时令果蔬。饮食做到清洁和节制，顾护脾胃，未病先防，可有效预防儿童儿童功能性腹痛，消除影响儿童生长发育的主要不良因素。