以中医执业医师考试为导向的医学生实践技能培训模式研究

冯长卓 ，付强，王博，杨戈*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

医学教育区别于其它教育最突出特点在于实践能力的培养，这是由医学学科的特殊性和培养过程的实践性决定的。中医执业医师资格考试是衡量参考人员是否具有从事中医工作知识和技术的入门考试[1]，在中医院校教学工作当中，中医实践技能培训是工作的重点与难点，实践技能教学中发现学生“三基”掌握不牢固，技能操作中叙述多，技能实践不规范，欠缺中医问诊的方法和技巧，临床医学基础还需夯实，体现在临床答辩辅助检查结果判读不准确。因此，以中医执业医师考试为导向，探索中医实践技能培训新模式，不仅可提高中医执业医师资格考试通过率，对培养医学生岗位胜任力尤为重要，也是衡量中医院校培养中医专业医学人才效果和水平的试金石[2]。

1 中医实践技能培训存在的问题及分析

中医实践技能培训是培养医学生中医临床思维、临床实践技能、职业素养的重要环节，实践技能培训教学缺乏设计，对不同水平和需求的医学生未达到因材施教分层次教学，在培训后学生的储存技能操作知识较低，影响了实践教学的效果及质量，主要表现在以下几个方面。

1.1 对实践教学不够重视

医学生在校阶段实践能力的培养主要来自于实训阶段的实践技能培训。实践教学是整个教学体系不可或缺的部分，理应受到足够的重视。但查阅相关文献，高等中医院校从教学管理者、教师，到学生对实践教学仍缺乏足够重视，其一存在重理论、轻实践等现象，多篇文献认为目前学院多主抓理论课教学，忽视实训教学和综合素质的培养，重视理论课成绩，忽视实训课的考核，中医院校实训课教学时间不足[3-5]；其二院校教学管理者对中医类实训关注程度不够，表现在教学目标设置不够明确，理论课程与实践课程安排脱节，教学内容不统一；其三部分教师将实践教学当成理论课的补充，做为验证理论教学的一种手段；其四学生缺乏引导，被动接受实践教学，主动参与性不强，实践教学效果不好。

1.2 中医思维培养特色不突出

各中医类高等院校的实践教学体系中，虽强调早临床、多临床，但是关于教学内容安排、考核等多采用与西医相类似的模式，在教学实践中中医特色不突出，缺乏结合课程内容强化中医辨证论治能力的训练，因此学生在实践中运用中医思维进行中医诊断及应用理法方药、针灸、推拿等方法对常见病、多发病进行辨证论治的能力不突出，导致医学生毕业后中医临床诊疗能力水平不达标。

1.3 理论与实践脱节，缺少临床实践平台

中医实践技能培训中仍以理论知识传授为主，且教学内容庞杂、上课人数较多，上述问题导致学生只是接受了繁冗的理论知识，缺乏实践动手机会，严重影响了学生对临床基本技能的理解。理论与实践衔接有些脱节，导致医学生实训操作时不标准不规范等。传统中医实践教学多以门诊或病房病人为实践对象，但是随着患者维权意识的逐渐加强，这种实践教学方式越来越受到限制，中医实践技能培训缺少临床实践平台，也是造成教学效果不理想的原因之一[7]。

1.4 带教动力不足，教学水平参差不齐

双师型教师往往承担着医疗、教学、科研等工作，受工作绩效、职称晋升等因素影响，部分教师带教动力不足，分配给教学的时间和精力减少，影响教学效果。另有部分教师对实践教学缺乏足够的认识，对其内涵把握不深刻，表现为教学内容的设计单一，缺少培养学生能力的整体综合性设计，尤其青年临床带教教师在技能操作能力参差不齐，在操作规范方面还需要提升，同时课程内容以讲授与示范相结合，学生动手操作意识不强，对临床实践应用缺少系统的理解和思考，影响了实践教学效果[8-9]。

1.5 考核方式相对单一

合理的实践技能考核方式对提高实践教学质量起着至关重要的作用。由于缺乏科学合理的考核方式，目前中医实践技能考核主要方式，仍偏于对于学生基础理论知识的考核，且技能考核多采用主观技能考核，这使得整体考核系统缺乏全面性，客观性，考核的粗放限制了实践技能水平的提升，导致实践教学的效果大打折扣[10]。

2 以中医执业医师考试为导向的中医实践技能培训模式的构建

中医实践技能培训教学在提高临床技能和综合能力的培养中起到了至关重要的作用。长春中医药大学经过多年的探索与实践，重新建构中医学专业实践技能培训教学模式，该模式注重基础与临床、知识与技能、传承与创新、人文与医学的交叉融合，以提高中医执业医师资格考试通过率为目标，更好地培养学生的中医辨证思维能力、临床实践能力及职业素养。

2.1 以中医执业医师资格考试大纲为主线

中医执业医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请中医医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。因此通过中医执业医师资格考试既是教学目标之一，又是教学效果的检测手段之一。中医类专业执业医师资格考试重点在于考核学生对基本知识、基本理论和基本技能的掌握情况，其中实践技能考试主要考查中医临床思维能力、操作技能、职业道德素养三大部分。因此中医实践技能培训教学模式改革重点在于将中医执业医师资格考试大纲内容贯穿始终教学全过程，具体体现在改革实训实践教学内容与方法、建立多元化考核评价体系、优化中医实践技能培训教学流程等各方面。

2.2 构建多学科、综合性中医实践技能培训课程体系

以中医执业医师实践技能考试大纲为参考，打破、优化传统的课程体系，调整理论课与实践课比例，构建多学科、综合性中医实践技能培训课程体系，将实践技能教学内容细化分为三个模块，即临床基本技能模块、中医学专业技能模块、中医临床思维训练模块，以实现基础、综合能力递进提升。1）临床基本技能模块。模块汇集了诊断学、内科学、外科学、急救医学等重要学科的临床基本技能，以培养学生的临床基本技能为目的，使基础医学知识与临床实践紧密结合，利用教学模型和标准化病人进行训练，结合临床见习了解有关疾病诊疗所需的临床技能。2）中医学专业技能模块。本模块汇集了四诊综合实训、中医技能操作实训（针灸、推拿、拔罐等）等内容，以培养学生的专业技能为目的，注重重复性模拟训练对实践操作惯性的培养，注重提升岗位胜任力。3）中医临床思维训练模块。本模块汇集了中医辩证思维实训（内经辨证思维实训、六经辨证思维实训、卫气营血思维实训、脏腑辩证思维实训、八纲辩证思维实训等）等内容，对基于大数据技术的临床数据进行优化，组建教学病历体系，将“以问题为基础”的课程模式融合案例教学法引入实践技能教学，引导学生学会在临床诊治疾病过程中运用中医知识，提高其临床应用中医四诊方法收集临床资料的能力以及在临床实践中团队合作能力，培养学生的中医临床思维形成。

3 教学体系标准化、多样化

3.1 师资队伍建设标准化

依托教师发展中心，对教师进行集中教育理论培训；通过参加各类师资培训班、参与各级大学生临床技能竞赛指导、参加各层次教师临床基本技能操作竞赛等途径有效提升教师的临床教学水平和综合素质。

3.2 教学内容标准化

在课程备课环节以执业医师考试评分标准为教学要点，提前把握考试内容，紧贴操作规范，统一教学内容，统一实践技能授课时操作手法，实现了实践技能教学的统一性、规范化和标准化。

3.3 教学方式多样化

根据实践技能教学内容、特点不同，开展项目教学、情境教学、模块化教学，分组讨论等，由“讲授”转化为“引导”，同时将现代信息技术与实践教学深度融合，完成教学目标。

4 建立多元化的考核评价机制

考核评价机制是教育培训质量的保障，也是实践技能培训教学的一项重要内容，以中医执业医师考试为范本，采用多种考核方法和形式，对学生进行过程性、结构化评价。

4.1 技能理论考核多元化

中医临床实践教学理论考核采用形成性评价方式，与中医执业医师大纲内容相结合，覆盖毕业实习全过程，依托学习通平台建设题库，在医学实践不同阶段开展理论考核，分为周考、月考、季考，根据学生作答情况分析临床知识掌握情况；实践出科理论考核结合轮转科室小讲座、病例讨论等内容开展；定期开展名师名医临床专题讲座，围绕讲授内容开展病案分析考核；毕业理论考核命题紧密与执业医师相融合，明确考核内容及比例。

4.2 实践技能考核引入Mini-CEX考核

参考 Mini-CEX 在国内中医院校中的应用经验，结合中医实践技能教学目标及要求，将Mini-CEX引入中医四诊、辨证论治及理法方药，强化中医整体观念、辨证论治特色以及岗位胜任力方面的考核。

5 优化中医实践技能培训教学流程

结合中医执业医师考试内容，重新梳理中医实践技能培训教学流程：实践技能培训教学前集中培训→理论考核认证→实践技能培训教学中→技能考核认证→实践技能教学培训后→模拟中医执业医师临床技能考核认证，进行客观化评估，使中医实践技能培训有标准化的流程与质量标准，并贯穿教学全过程。

5.1 实践技能培训教学前集中培训

成立中医实践技能培训领导小组，组建实践技能培训团队。制定实践技能培训大纲、培训计划、技能操作规范要点。录制技能操作视频，建设线上中医实践技能课程，布置学习任务。小组教学讨论，及时反馈，培训结束进行统一考核。

5.2 实践技能培训教学中

学生通过前期巩固中医基础知识、线上实践技能视频观摩，基本掌握技能操作要点。具备运用中医思维进行中医诊断及应用理法方药、针灸推拿等医学技能对常见病、多发病进行辨证论治的能力。根据培训计划将学生分成N组，每组设立小组长，每组学生不超过10人，指派管理教师，负责平时学习进度管理督导，定期开展小组讨论，解决学生问题，汇报培训进度，讨论解决措施。

开放实训室模拟人进行实践技能操作，培训导师根据学生操作中出现的问题进行纠正，并演示规范技能操作，能够达到具备完整、系统、规范地采集病史和体格检查的能力；规范书写医学文书和表述的能力；对常见病、多发病的初步诊断、处置的能力。

加强职业素养，情景实践教学，学生角色互换，采用标准化病人评估，注重人文关怀及医患沟通培训，树立具有“大医精诚”的职业理念，增强尊重生命、关爱患者生命全周期的责任感，传承与发扬中医事业的使命感的医德品质。

5.3 实践技能教学培训后

除进行理论综合考核外，设立中医执业医师实践技能考站，按照中医执业医师的考试程序、内容，设立病史采集与病历书写、临床技能操作、辅助检查考核，学生进行实战演练技能考试，实行一对一的考核和逐项过关。培训导师对学生有针对性的提出技能操作中的不足及问题，给予提升有效的整改意见。

6 加强对学生临床实习的考核与管理

6.1 严格规范医学生的临床实习考核制度

临床实习是实践教学中关键环节，临床实习效果也是保障实践教学效果的重要环节。因此在临床实习中强调实习前、实习中、实习结束的全过程考核。实施实习前的技能培训考核准入制；实习中的各科出站考核制；实习结束的综合考核制度，考核符合要求者准予结束实习。

6.2 注重医德医风考核

中医学专业实践教学要将思想政治教育和职业素养教育贯穿教育教学全过程，建立医学生基本行为规则，学生临床实习实践过程中，注重价值引领，塑造学生科学精神、团队意识、爱伤意识、奉献精神等。在临床实习考核中突出体现医德医风考核内容，将沟通技能与人文关怀作为考核重要一环。

7 小结

通过以中医执业医师考试为导向开展中医实践技能教学体系、内容、方法、方式及考核机制等改革的探索和实践，在强化中医医学生的临床实践技能操作、培养中医思维能力、提高职业道德综合素养等方面，取得了一定的实际成效。但实践技能教学涉及临床教学的多个阶段和环节，尚需进一步完善相关保障制度，以确保教学效果，提升医学生人才培养质量。