浅议吴门医派络病

任 燕，孙 伟，段星星，金伟民，蒋春波，董宏利，周丽霞

（1. 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000；2. 南京中医药大学附属医院，南京 210029）

吴门[1]，是苏州的古称，吴文化的起源可以追溯到商朝末年，周太王之子秦伯来到长江下游江南一带，成为部族首领，自号“勾吴”，由此开始了吴国的历史。公元前514年，吴王阖闾委派伍子胥筑起了阖闾大城，成为了政治、经济、文化的中心，促进了吴文化的进一步发展。

1 “吴门医派”的形成

“吴医”是指在吴地地区行医的人。“吴医”最早可以追溯到春秋战国时期。最早记载“吴医”的是唐代《明皇杂录》[2]。《四库全书总目提要·医家类》指出：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”[3]。朱丹溪是吴门医派的鼻祖。明朝杨循吉在《苏谈》中记载，名医戴思恭是吴医形成的引导者[2-4]，戴思恭师从朱丹溪，后到吴中悬壶行医，逐渐形成和发展了吴门医派。吴中有个“本土化”医家王仲光，研究了朱丹溪的医案后，医术精湛、名声显赫，于是出现“于是仲光之医名吴下，吴下之医由是盛矣”。吴门医派为中医药文化和吴门文化的精粹[5]。明代中叶薛立斋为“苏之医派崛起于后”的代表人物。乾隆年间，苏州府医学正科唐大烈，汇集吴中40余名医家、百余篇文章为《吴医汇讲》[6]，真正让“吴医”广传天下。纵观吴医发展史，吴门医派的形成应起源于元代，至明代有迅速的发展，到了清代则进入了一个前所未有的鼎盛时期。江苏苏州从古至今，经济文化发达，造就了苏州历代名医有1 400余人，广为流传的医著有600余部。

苏州的吴门医派具有“名医多、御医多、医学古籍多，温病学说发源地”的特点。

2 吴门医派络病理论

吴门医派除创立了温病学说外，还完善了络病理论。

2.1 络病学术形成

络病学说有2 000余年之久，是中医学术体系的重要组成部分，其研究络病的发病特点、病机、临床症状、辨证论治及治法方药等。吴以岭认为，络病学说形成发展有三个重要的里程碑：《黄帝内经》是其起源；《伤寒杂病论》奠定了络病论治的基础；吴门医派重要的代表人物叶天士及其医案医话确定了络病病机、治疗大法[7]。

2.1.1 络病学说的起源 《内经》经络学说为络病学说奠定了理论基础。其贡献包括以下几方面：

第一，首次提出了经脉和络脉的概念，并将两者加以区分。《灵枢》记载：“经脉为里，支而横者为络”。指出了经脉的分布是以经脉为纪、支横别出为络，呈网状广泛分布于脏腑全身的网络系统。络脉包括十五络脉、孙络、浮络等。

第二，确定了经络系统的基本循行路线。由于络脉概念的提出，加强了使经脉与经脉之间、经脉与脏腑之间的联系。

第三，阐述了经络的生理功能。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，指出了经络为气血运行通路。

第四，首次提出了络脉与络病，论述了络脉的生理功能及病理变化。《灵枢·小针解》：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”，提出了络脉的渗濡灌注作用。《灵枢·经脉》：“手太阴之别，名曰列缺，起于腕上分间……别走阳明也”，提示十二经脉本经分出的别络，走向与其相表里的经脉，起到了沟通表里经脉的作用。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会……以通营卫”，指出了络脉可以贯通营卫；《灵枢·痈疽》“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙络，津液和调，变化而赤为血”，指出了津血同源，通过络脉相互化生。络脉的病理变化主要有以下几方面。《素问·痹论》曰“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，提出了久病营卫运行艰涩，络脉瘀滞而不通成痹。《素问·举痛论》曰：“脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，指出了寒邪侵袭，脉缩踡、绌急，引动细小的络脉，拘急而疼痛。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，指出阳络、阴络损伤出血的特点。

第五，提出了络病的治法。《素问·调经论》曰：“病在脉，调之血，病在血，调之络”。《素问·三部九候论》曰：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络”，均提出一个治疗络病的基本观点：“络病治血”。

2.1.2 络病证治的基础 张仲景创造性地提出了“脏腑辨证、六经辨证、络病证治”。在《伤寒杂病论》中，记载了旋覆花汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等治疗络病的方药。其中被后世尊为治络病祖方的旋覆花汤治疗“肝着”，文中“其人常欲蹈其胸上”形象地描述了胸中滞闷难忍、络脉瘀滞不通之象，方中旋覆花降气祛痰、葱辛温通阳、茜草活血通络，共奏祛痰通络、辛温通络、活血通络之效。鳖甲煎丸中仲景亦使用虫类药物升降、灵动迅速、攻坚除积。

2.1.3 络病病机的确立 叶天士提出：“医者不知治络之法，则愈究愈穷矣”的理念。其在络病的认识上主要体现在以下几方面：

第一，提出了“久病入络”“久痛入络”的络病病机特点。“由经脉继及络脉”，又提出“初为气结在经、久则血伤入络”“经年宿病、病久在络”，揭示了外邪入侵机体后，由经入络，随着时间的推移，由气及血。络病是慢性病演变的结果，随着时间推移，络深病重，治疗尤为困难。

第二，在卫气营血辨证体系中运用络病理论。病之久、暂是相对的，外感温热病总体属于病程较短者，但病邪在卫分气分未解属于病暂，而入营分血分病程较长者为病久。吴门医派代表人物叶天士将络病论治的理念延伸到温热病，创建了温病传变的“卫气营血”辨证论治体系。叶天士《临证指南医案·温热》中提出：“温热时疫，上行气分，而渐及血分”，正是温热病“初病在气，久必入血”。

第三，叶天士在《临证指南医案》中记载了中风、痛证、痹症、癥积等络病证，也记载了因外感、虚风、相火、咳逆等导致络脉变动而致的“动络”，别处患病伤及络脉络血的“入络”，以及相火上炎、用药辛苦热燥而致的络脉受伤的“伤络”。

第四，在总结前人用药经验基础上，发展了络病的治法方药。叶天士深入研究仲景的络病理论与证治方药。提出了“结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗”，指出了鳖甲煎丸中虫类药物应用的妙处：“鳖甲煎丸方中大意取用虫药有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，挖掘了仲景治疗劳伤血痹之法：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，总结出通络治疗和一般意义的活血化瘀、攻积除坚不同，提出了“络以辛为泄”的理念，创立了辛味通络的治法，具体分虚实论治，病证属实者治以辛温通络、辛香通络、辛润通络、虫蚁搜络；病证属虚者提出“大凡络虚、通补最宜”，治以辛甘通补与滋润通补。

2.2 络病病因病机

2.2.1 络病的病因 络病的病因包括络脉虚损、六淫外袭、内伤七情、痰瘀阻络、病久入络、跌扑金刃伤络等。“络虚不容、邪更有时”，络脉虚损、络气不足、邪气易犯，诸邪入络。络脉虚损，络中气血阴阳不足、虚而不荣，营血亏虚。气虚血行缓慢，易成瘀而留滞，瘀阻络脉。正气不足、卫外功能失调时，六淫外邪侵袭肌表，正不胜邪，将按照阳络-经络-阴络的顺序传变。风寒湿三邪最易伤及阳络。七情内伤所致络病中，叶氏记载最多的是因大怒伤肝导致巧气横逆的案例。《临证指南医案》中“木乘土”节记载：“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血须分晰辨明，投剂自可入彀”[8]。提示情志可导致络病，早期常表现为络气郁滞，病久可出现气滞血瘀、瘀阻络脉。痰湿、瘀血即是疾病进展中的病理产物，又是致病因素。津液代谢异常可凝练为痰湿，血液运行迟缓或遇寒凝可涩滞为瘀，津血同源，痰湿、瘀血常胶结一起阻滞络脉。病久入络的提出阐明了内伤杂病由气到血的病机演变过程。跌扑金刃可直接伤及阳络，导致络脉损伤，离经之血或溢出体表、或留于体内，再次阻碍经络气血运行，加重络病。

2.2.2 络病的病机特点 各种致病因素伤及络脉易影响气血的运行，络脉包括散在体表的阳络及深循于脏腑区域的阴络，络病病位的具有层次性，外感邪气由外（阳络）-中（经脉）-内（阴络）传变。络病具有支横别出、网状分布、逐级细化、循行表里的特点，是网状的空间分布，故而具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。

2.2.3 络病的病机 络病的基本病机有：络脉阻滞，具体有络气郁滞（虚滞）、痰阻脉络、瘀阻脉络、络脉损伤、络虚不荣等。络气郁滞是指络气运行障碍导致气机升降出入失常。络气郁滞使得络气温煦防御、渗灌濡养、津血互换、调节脏腑之间协调的功能被破坏。叶天士提出“虚气留滞”，指的是络气因虚而留滞，叶天士亦提出“络虚则痛”，如临床上，气虚脾气运化失司而致脘腹胀痛、纳差、隐痛。痰湿、瘀血即是络病的病理产物，又是致病因素，会加重络脉阻滞。津液可凝练为痰湿，血液运行迟缓或遇寒凝可涩滞为瘀，津血同源，痰湿、瘀血常胶结一起阻滞络脉。各种内外因素均可导致络脉损伤，离经之血或溢出体表、或留于体内，甚至留而成结，再次阻碍经络气血运行，加重络病。络脉有运行气血、濡养渗灌的功能。络虚不荣是指络脉中气血阴阳亏虚而无以荣养脏腑、四肢、毛发。

2.3 络病学术特色

络病是络脉病证的简称，是以络脉阻滞为特点的一类病证。属于广义血瘀证、久病血瘀的范畴，其病多沉重或缠绵难愈。其核心观点有：“初病气结在经，久病血伤入络”“久病入络”“久痛伤络”。吴门医派络病学说赋予瘀血理论新的内涵和外延，叶氏有“医者不明治络之法，则愈治愈穷矣”之告诫，《医门法律》曰：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也”；叶天士谓“遍阅医药，未尝说及络病”，并明确了络病的病位“初为气结在经，久则血伤入络”[8]。《临证指南医案》所曰：“络虚则痛，有年色脉衰夺，原非香蔻劫散可效。医不明治络之法，则愈治愈穷矣”，指出了络病在临床中的重要性。

2.4 络病治法

基于络病络脉阻滞的病机特点，提出络病以通为用，通络治疗和一般意义的活血化瘀、攻积除坚不同，临床治疗络病具体分虚实论治。病证属虚者提出“大凡络虚、通补最宜”，治以补虚通络为大法，具体有益气养络、养血荣络、滋阴润络、温阳煦络；益气养络。常用药有党参、黄芪、茯苓、白术等；养血荣络常用药有当归、白芍、熟地黄、阿胶等；滋阴润络常用药有太子参、知母、麦冬等；温阳煦络常用药有淫羊藿、菟丝子、肉桂、制附子等。病证属实者：提出了“以通为用”的治疗大法。治以辛温通络、辛香通络、化痰通络、活血通络、虫蚁搜络、泄浊通络等。“络以辛为泄”的理念，创立了辛味通络的治法，辛味药辛香走窜，能达阴络之隐曲之处，还可以引药直达病所，引络中邪气外达。辛温通络常用药有桂枝、细辛等；辛香通络常用药有薤白、降香、冰片等；化痰通络常用药有半夏、枳实、橘红等；活血通络常用药有丹参、川芎、泽兰、泽泻等；虫类药物善走窜，络病病邪深伏，使用虫蚁“灵动迅速，追拔深混气血之邪”，虫蚁搜络常用药有地龙、水蛭、全蝎等；久病湿痰瘀浊毒深蕴络脉之隐曲之处，泄浊通络常用药有六月雪、土茯苓、大黄等。

总而言之，吴门医派完善了络病理论。叶天士是清代吴门医派代表人物，他继承了《内经》对络病的认识、《伤寒杂病论》络病诊治的经验，确立了络病的病机特点：“久病入络、久痛入络”。络病的病因包括络脉虚损、六淫外袭、内伤七情、痰瘀阻络、病久入络、跌扑金刃伤络等等。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。络病是络脉病证的简称，是以络脉阻滞为特点的一类病证。络病属于广义血瘀证、久病血瘀的范畴，其病多沉重或缠绵难愈。其核心观点有：“初病气结在经，久病血伤入络”“久病入络”“久痛伤络”。络病分虚实论治。病证“通补最宜”，治以益气养络、养血荣络、滋阴润络、温阳煦络等；病证属实者“以通为用”，治以辛温通络、辛香通络、化痰通络、活血通络、虫蚁搜络、泄浊通络等。