腰丛-坐骨神经联合阻滞对老年下肢骨折患者应激状态及功能的影响

刘波 刘江锋 郝恒瑞 杨帆 李勇晋 王双 田艳勋 冯金

(邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054031)

下肢骨折是老年人常见的骨科损伤性疾病，危害较大，且老年下肢骨折多需手术治疗〔1,2〕。随着近年来快速康复外科(ERAS)理念的推广〔3,4〕，如何减轻下肢骨折老年患者的疾病及手术痛苦、促进其快速康复已成为本领域研究的热点，有现实的临床意义。麻醉是手术过程中的重要环节，采取合适的麻醉方式对减轻患者痛苦、加快患者术后恢复有重要价值。目前临床下肢骨折常用的麻醉方式为腰硬联合麻醉或复合全身麻醉，本课题组前期应用腰丛-坐骨神经联合阻滞对老年下肢骨折患者进行了治疗，发现该方法的麻醉效果满意，且对患者的血流动力学影响较小〔5〕。本研究旨在探讨老年下肢骨折患者应用腰丛-坐骨神经联合阻滞对机体应激状态及患者术后近期生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年8月至2018年12月在邢台市人民医院骨科住院确诊为下肢骨折并接受手术治疗的老年患者120例，随机分为研究组和对照组各60例。其中男68例，女52例；年龄65～83岁，平均(71.53±5.12)岁。纳入标准：①确诊为单侧下肢单部位骨折并接受手术治疗；②患者均接受治疗方式并签署知情同意文件。排除标准：①患者合并肿瘤、严重心脑血管疾病及内分泌代谢疾病者；②服用激素、抗凝剂等药物；③双侧下肢骨折或多部位骨折；④不同意或不能配合者。研究组男32例，女28例；平均年龄(71.37±5.26)岁。对照组男36例，女24例；平均年龄(71.68±5.01)岁。两组性别、年龄、合并内科疾病情况比较均无统计学差异(P>0.05)。另外取60例体检结果正常的老年查体者的外周血作为正常组，3组性别、年龄与入组患者无统计学差异(P>0.05)，比较老年正常者与骨折患者的炎性因子水平差异。

1.2研究方法 两组术前均给予常规麻醉访视，如有电解质紊乱平衡失调予以纠正，入手术室前30 min给予镇静药物。患者入室后常规监测患者的心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)；面罩吸氧、开放静脉、输注乳酸钠林格液200～300 ml，并静脉给予咪达唑仑1～2 mg和芬太尼0.02～0.03 mg。对照组给予L3～4间隙行腰硬联合麻醉，在硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，待脑脊液流出后，给予0.75%的丁哌卡因1 ml加10%葡萄糖注射液0.5 ml，将腰麻针退出，向硬膜外腔头端置入硬膜外导管，硬膜外腔留置导管4 cm,退出穿刺针，妥善固定导管，将阻滞平面保持在T10以下。研究组取健侧卧位，以脊柱棘突连线为正中线，与两侧髂嵴最高点连线的交点，向术侧旁开4～5 cm为腰丛穿刺点。常规消毒铺巾，神经刺激仪起始电流1 mA,脉冲频率1 Hz，诱发股四头肌反应时，表明针尖接近腰丛，再将电流调整减小到0.3 mA，固定穿刺针位置仍可产生收缩反应，回抽无血和脑脊液后即注入0.5%左旋丁哌卡因5 ml，观察2 min无不良反应，且股四头肌收缩反应消失，将刺激仪电流上调至1 mA，若仍无收缩反应，缓慢注入局麻药0.375%罗哌卡因和0.5%左旋丁哌卡因15～25 ml，完成腰丛阻滞。坐骨神经阻滞仍取健侧卧位，在髂后上棘与股骨大转子连线中点中垂线下3～5 cm于大转子与骶管裂孔连线的交点为坐骨神经穿刺点。神经刺激仪起始电流1 mA,脉冲频率1 Hz，诱发腓肠肌收缩、足背屈或趾屈，说明针尖接近坐骨神经，回抽无血后即注入1%利多卡因5 ml作为试验量，无不良反应后缓慢注入局麻药0.375%罗哌卡因和0.5%左旋丁哌卡因15～25 ml。

1.3对患者的镇痛效果进行评价 采用Ramsay镇静评分量表〔6〕于麻醉结束后5 min、10 min、20 min进行评分。评分标准为：1分为不能唤醒：患者对恶性刺激无反应或仅有轻微反应，不能进行交流；2分为非常镇静：患者对刺激有一定反应，有自主活动，但不能进行交流；3分为镇静：患者处于嗜睡状态，语言或轻刺激可唤醒患者，能进行简单交流，迅速入睡；4分为安静合作：患者处于安静状态，易唤醒，能进行交流并服从指令。5分为躁动：患者烦躁，身体处于躁动状态，能服从言语指令；6分为非常躁动：患者烦躁明显，语言指令效果不明显，需要保护性束缚；7分为危险躁动：患者严重烦躁，具有攻击性，并有试图挣脱束缚、拔出各种管路等行为。另外于术前1 d及术后第3天时应用视觉模拟评分(VAS)评分系统〔7〕对患者的疼痛程度进行评价，比较两组的疼痛差异。

1.4应激指标检测 患者于术前、术后3 d时分别抽取空腹静脉血4 ml应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中应激相关各指标前列腺素(PG)E2、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6的水平。试剂盒均为美国R&D公司产品，按试剂盒说明书按步骤进行操作，使用ALISEI全自动酶标仪(意大利SEAC公司)读取结果。

1.5术后功能评价指标 应用改良的Harris功能评分标准评价患者术后4 w时功能状态，对各项目进行评分。

1.6统计学处理 应用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血压及HR情况比较 于麻醉前、诱导后及术毕拔管前记录两组血压和HR情况。麻醉前研究组和对照组HR、血压无统计学差异(P>0.05)。两组诱导后血压、HR均明显降低，对照组下降更为明显(P<0.05)。术毕拔管前两组血压、HR均有回升，研究组的升高程度明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉过程中血压及HR比较

2.23组炎性因子水平比较 研究组和对照组术前PGE2、hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平无统计学差异(P>0.05)，但与正常组比较均明显升高(P<0.05)；术后各指标均比术前明显降低(P<0.05)；与对照组相比，研究组各指标下降更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 3组PGE2、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比较

2.3两组Harris功能评分和VAS评分情况 两组术前的Harris功能评分和VAS评分无统计学差异(P>0.05)。术后两组Harris功能评分和VAS评分均比术前好转(P<0.05)；研究组各评分指标变化程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Harris功能评分和VAS评分比较

3 讨 论

近年来ERAS的理念越来越受到各外科医师的关注，骨科手术也需要在ERAS理念下从各方面对患者进行管理，达到尽快恢复健康的目的。老年人下肢骨折手术的围手术期各项治疗措施中，麻醉发挥了重要作用。老年人下肢骨折的发生率较高，这是由于老年人多存在骨质疏松及运动功能减退，在活动中易于发生下肢骨折。与其他年龄组患者相比，老年人骨折恢复较慢，骨折愈合后常遗留后遗症。老年患者也常因骨折并发许多其他疾病，如深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染等〔8〕，严重时甚至危及患者生命。因此，在围术期采取综合措施促进患者恢复对改善老年患者的生活质量及患者预后有重要价值。在其中麻醉发挥了重要作用，选择合适的麻醉方式对促进患者恢复、改善患者预后有重要价值。

老年人下肢骨折由于有其特异性，因而有多种麻醉方式可以选择〔9,10〕，其中腰硬联合麻醉有较为确切的结果，因此本研究以接受腰硬联合麻醉的患者为对照组。为减轻创伤，改善麻醉效果，本研究以腰丛-坐骨神经联合阻滞作为老年下肢骨折的麻醉方式，取得了较好的效果。目前在下肢骨折手术中虽已有腰丛-坐骨神经联合阻滞的方法，但整体研究不够深入，应充分确定这一麻醉方式的效果及作用机制，为临床推广该麻醉方式提供理论依据。前期研究发现腰丛-坐骨神经联合阻滞可改善患者的镇痛效果，且对血流动力学影响不大〔5〕。本研究结果发现，接受腰丛-坐骨神经联合阻滞的患者与腰硬联合麻醉比较有更好的镇痛效果，而止痛是患者康复中的重要环节。因而，认为本研究的麻醉措施对患者围术期快速康复有益。这一结果与本课题组前期研究〔11〕的结果相符。

PGE2是与炎症密切相关的因子，具有调节血管平滑肌功能、介导炎性细胞作用的功能〔12〕。hs-CRP是由肝脏合成的一组非特异性炎性因子，在炎症时水平明显升高〔13〕。TNF-α是由单核巨噬细胞分泌的一种促炎因子，在炎症、肿瘤、风湿免疫性疾病等多种病理状态下表达增高〔14〕。IL-6是IL家族成员之一，由多种免疫细胞及肿瘤细胞等分泌产生，具有促炎性反应的效应，能够促进相关细胞增殖，导致炎症进展〔15〕。本研究结果提示骨折可导致明显的炎性反应，患者处于应激状态。手术后两组患者的各项炎性指标均有明显降低，但仍高于正常组，说明手术后患者随着病情减轻、内环境趋于稳定，应激状态也明显缓解。本研究说明腰丛-坐骨神经联合阻滞有更好地促进患者恢复的作用，应进行大规模的研究并临床推广。

本研究结果表明患者功能恢复与多种状态有关，其中麻醉方式的合理选用可能减轻了患者的痛苦，加快了患者术后恢复进程。但具体情况还需要深入分析。

总之，腰丛-坐骨神经联合阻滞可减轻老年下肢骨折患者的疼痛、缓解应激，加速患者康复，显示了腰丛-坐骨神经联合阻滞治疗老年患者下肢骨折的优势。