补气活血通络汤对老年髋部骨折血栓前状态的影响

胡钢 严松鹤 俞云飞 蔡建平

(无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 214000)

手术是治疗老年髋部骨折，减少病残率，改善患者生活质量的有效方法。因老年髋部骨折的特殊性，患者通常存在围术期血栓前状态(PTS)，下肢深静脉血栓(DVT)的发生率高〔1，2〕，而一旦血栓形成、甚至栓子脱落，将显著增加病残、病死率。因此，如何纠正围术期PTS，避免DVT形成，是预防老年髋部骨折患者围术期并发症的重要部分。老年髋部骨折围术期PTS多证属气虚血瘀证〔3,4〕，因此，本研究应用补气活血通络汤纠正气虚血瘀型老年髋部骨折围术期PTS，预防血栓形成，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年9月至2019年6月在无锡市中医医院骨伤科治疗的老年髋部骨折手术患者40例，通过随机数字表法，随机分为对照组和中药组；对照组20例，男5例，女15例，年龄71～94岁，平均(82.41±8.23)岁，股骨颈骨折4例，股骨粗隆间骨折16例；中药组20例，男6例，女14例，年龄61～98岁，平均(80.81±9.03)岁，股骨颈骨折5例，股骨粗隆间骨折15例。两组性别、年龄及骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者入院后均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会审批通过。

1.2诊断标准 (1)PTS诊断。PTS无临床症状，其诊断主要依据实验室检查。本研究参考减凡等〔5〕老年内科方法，选择D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、血管性血友病因子(vWF)、抗凝血酶(AT)-3指标中2项及以上异常者诊断为PTS。(2)中医诊断及辨证分型 参考文献〔6〕中标准，气虚血瘀证的辨证标准为：主证，倦怠乏力，气少懒言，面色晦滞；次证，患肢肿胀，皮色苍白，肢端发凉，舌质淡暗，有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉而涩。诊断依据为具备全部主证及次证2项以上，由专人(主治中医师及以上)于入院24 h内完成。

1.3纳入标准 ①符合髋部骨折的诊断标准，包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折；②年龄≥60岁；③新鲜骨折，骨折病程小于1 w；④无凝血功能障碍或静脉血栓病史；⑤实验室检测符合PTS症状标准；⑥辨证分型符合气虚血瘀证。

1.4治疗方法 两组患者根据骨折类型选择手法方案，股骨粗隆间骨折选择闭合复位髓内钉内固定，股骨颈骨折选择人工股骨头置换。患者均参照文献〔7〕予以基本预防措施和机械预防措施。中药组：给予补气活血通络汤口服，补气活血通络汤药物组成：黄芪 30 g、当归 6 g、赤芍5 g、地龙3 g、川芎3 g、桃仁3 g、红花3 g、党参10 g、白术 10 g。用法：每日1剂，双煎袋装，每袋150 ml，共2袋300 ml，分早晚2次服用，由无锡市中医医院药剂科统一提供。手术当天停药。对照组：给予低分子肝素钙皮下注射，低分子肝素钙(速碧林)，由杭州赛诺非民生制药有限公司提供。用法：0.4 ml，腹壁皮下脂肪层注射。入院后每天1次，术前1 d及手术当天停药。

1.5观察指标

1.5.1PTS指标 入院后1 d、术前1 d及术后1 w检测D-D、FDP、vWF、AT-3水平；记录总出血量(术中出血+术后引流)及手术时间。

1.5.2深静脉血栓检测 入院后1 d及术后1 w采用下肢血管彩超明确血栓情况。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时间PTS凝血指标比较 两组入院1 d D-D、FDP、vWF、AT-3比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组术后1 d、术后1 w D-D、FDP、vWF、AT-3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，中药组入院1 d与术后1 w比较，D-D、FDP、vWF明显改善(P<0.05)，AT-3虽有改善，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时间PTS凝血指标比较

2.2两组手术时间、术中出血量及血栓情况比较 中药组和对照组手术时间〔(55.21±8.82)min vs(51.05±11.39)min〕差异无统计学意义(t=1.35,P=0.14)；中药组术中出血量〔(103.40±40.91)ml〕显著少于对照组〔(142.50±76.56)ml〕(t=-2.07，P=0.04)；疗程结束后经B超检查，中药组有3例、对照组有2例出现DVT，均为无症状血栓，予抗凝、制动等对症处理，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PTS是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理状态。与其他骨折不同，老年髋部骨折由于创伤、手术操作造成静脉内膜损伤，术前及术后制动造成静脉血流瘀滞及高龄、基础疾病、麻醉等因素易导致PTS，是发生DVT的极高危人群〔8〕。PTS无临床症状，诊断主要依据实验室检查。目前对PTS的诊断尚无统一的标准，减凡等〔5〕报道D-D、FDP、vWF、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP)-140、蛋白(P)C、AT-3等6项指标的检查中2项及以上异常，对静脉血栓相关PTS有一定诊断价值，其中D-D、FDP、vWF、AT-3为更可靠的指标。在继发性纤溶亢进时，FDP和D-D的含量升高，可作为血栓形成的无创性检测指标〔9〕，研究表明髋部骨折后及手术后FDP和D-D均高于正常值，说明患者凝血系统被激活，而手术后凝血系统进一步亢进，因此髋部骨折早期即应开始抗凝治疗〔10〕。vWF主要来源于血管内皮细胞，是反映血管内皮细胞损伤的敏感指标，可介导血小板在损伤的血管内皮下黏附聚集，导致血栓的形成，是反映凝血系统的指标。AT-3由内皮及肝脏细胞合成，可抑制凝血，并维持凝血、抗凝血动态平衡〔11〕，是反映抗凝系统的指标。本研究结果表明患者处于PTS，是发生DVT的高危人群，应早期给予积极的抗凝措施。

目前临床针对PTS多采取综合预防措施，包括基本预防措施、物理预防措施及药物预防措施。低分子肝素钙广泛应用于髋部骨折围术期DVT栓的预防，具有较强的抗血栓作用，还能激活纤维蛋白酶原，使其转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解〔12〕，并可改善血液黏度，促进血液流动，而对血小板数量和功能影响较弱。但多中心研究表明应用低分子肝素作为髋膝部手术后抗凝治疗，其DVT发生率仍有11.8%〔2〕。且随着低分子肝素钙广泛应用，其安全性问题越来越突出，有血小板减少、出血量增多及血肿形成的不良事件的报道〔13〕。同时低分子肝素无口服剂型，患者依从性差，往往不能耐受长时间皮下注射。中医药研究发现，许多中药有效成分、单体及复方制剂具有较好的抗凝作用，可用于高危险人群的血栓性疾病的防治，相比西药抗凝药物，活血化瘀中药具有多靶点、多途径发挥作用，且不良反应较少，依从性高等优点〔14〕。

中医疾病中“脉痹”“股肿”等与DVT、PTS相对应，老年髋部骨折患者存在脾肾亏虚、气血不足的基础，加之骨折及手术创伤、出血及长期卧床，进一步损伤气血，“气为血帅”，气虚则运行不畅，气不畅则血行滞缓，瘀血痹阻脉络，营血回流受阻，水湿运化失常，水津外溢，停滞肌肤则肿。气虚为本，血瘀为标，气虚血瘀是老年髋部骨折PTS及DVT的主要病机特点，因此，健脾益气、活血通络法是其主要治法。研究表明补阳还五汤能够显著改善下肢骨折患者PTS，降低血液黏滞性，抑制血小板聚集，有效预防围术期DVT的发生〔15〕。补气活血通络汤以补阳还五汤为基础，增加党参、白术健脾益气而成，进一步强调纠正气虚，通过补气而活血的治疗思路，方中重用黄芪，大补元气，气旺则血行，瘀消而不伤正，为君药；辅以党参、白术健脾益气；配合当归尾活血和血，化瘀而不伤血，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙行散走窜、通经活络，均为佐药。本研究结果显示，补气活血通络汤对于老年髋部骨折围术期血栓前状态的影响与低分子肝素钙相当；具有纠正老年髋部骨折围术期PTS的作用。