老年ERCP术后胰腺炎患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平变化及其与胰腺炎严重程度的关系

蒋洋 刘潇霞 边野 朱瑞琪 何贤禄

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院普外科，四川 成都 610000)

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是内镜领域中一种有效的诊断和治疗方法〔1〕。治疗性ERCP目前已成为治疗胆总管结石等胆胰疾病的主要手段之一，也被越来越多的老年患者所选择〔2〕。但ERCP操作较复杂，术后并发症较多，其中ERCP术后胰腺炎(PEP)是ERCP术后最常见的并发症，发生率为2%～40%〔3〕。尽管PEP通常为轻症和自限性，但一部分仍可发展成为重症，病情极为凶险复杂，严重时乃至造成患者死亡〔4〕。故对于老年PEP进行早期诊断和严重程度评估有助于改善患者预后。血清C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、红细胞分布宽度(RDW)水平检测对胰腺炎病情评估具有一定临床意义〔5,6〕。但未见三者水平在老年PEP患者中的变化及与胰腺炎严重程度关系的报道。本研究拟分析老年PEP患者血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、PCT、RDW水平变化及其与胰腺炎严重程度的关系，为老年PEP患者早期诊断和病情严重程度评估提供科学指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2020年12月成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院收治的235例行ERCP的老年患者，其中男146例，女89例；年龄60～81岁，平均(70.0±4.2)岁；胆管/胰管/肝管支架置入术159例，肝外胆管结石63例，肝内胆管结石13例。纳入标准：(1)具备治疗性ERCP适应证；(2)初次接受ERCP治疗。本研究严格按照“赫尔辛基宣言”进行，并得到医院医学伦理委员会批准。所有患者或家属在手术前签订书面知情同意书。排除标准：(1)合并慢性胰腺炎急性发作者；(2)胆管梗阻者；(3)无法耐受内镜检查者；(4)胰腺肿瘤者；(5)中途退出者。根据ERCP术后24 h内是否出现急性胰腺炎分为非PEP组(n=126)和PEP组(n=109)，PEP组根据严重程度进一步分为轻症组(n=38)和重症组(n=71)。PEP诊断标准〔7〕：ERCP术后24 h血清淀粉酶420 U/L及以上，腹部持续性疼痛或腹痛加重24 h及以上。两组性别、年龄、病因差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2ERCP手术治疗 进行ERCP手术治疗前，对患者病情及整体状况进行术前评估，若为疑难病例则进行多科室会诊，从而制定最佳诊治方案。患者取仰卧位，注射盐酸丁卡因胶浆以麻醉咽部，使用十二指肠镜(型号：Olympus TJF-20)经过口部并沿食道缓慢插入，不断调整角度，然后迅速插入；仔细观察十二指肠视野正中位置，在直视下插入造影剂导管，并注入造影剂；使用针形切开刀在十二指肠乳头11点方向，将括约肌切开；针对结石直径较小者，可直接将其取出，针对结石直径较大者，可首先进行机械碎石，再将其取出，若存在较多的细小结石或碎石后碎块较小，可借助取石球囊或网篮取石，在必要情况下可进行二次取石或多次取石；若为存在巨大结石的危重患者，则可选择将鼻胆管置入胆总管中进行引流治疗，待水肿消退后，使用取石网篮将结石取出；ERCP术后常规禁食、禁水，予以抗感染、营养支持等对症治疗，密切监测患者生命体征，并于术后3、24、48 h检测血清淀粉酶水平。

1.3血清hs-CRP、PCT、RDW水平检测 收集患者术前，术后6、24 h晨起空腹静脉血5 ml，立即置于抗凝管中，室温静置2 h，3 000 r/min离心20 min，分离血清，并保存于-20℃冰箱中，待检。采用免疫比浊法检测血清hs-CRP水平，试剂盒购于日本日立公司。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清PCT水平，试剂盒购于北京方程生物科技有限公司。采用全血细胞分析仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供)检测RDW水平。相关操作均严格按照试剂盒内的说明书执行。

1.4急性生理功能和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分 记录老年PEP患者24 h APACHE Ⅱ评分(参照中华医学会胰腺学组制定的胰腺炎分级标准)，并将患者分为轻症组(APACHE Ⅱ评分<8分)和重症组(APACHE Ⅱ评分≥8分)。APACHE Ⅱ评分系统〔8〕由急性生理功能评分、慢性健康状况评分和年龄评分3个部分组成，最终得分=急性生理功能评分+慢性健康状况评分+年龄评分，得分越高，提示患者病情越严重。

1.5重症胰腺炎的治疗 对于术后24 h诊断为重症胰腺炎的患者给予生长抑素(成都天台山制药有限公司，规格：3 mg，国药准字H20053012)治疗，0.25 mg/h静滴，持续治疗5 d，另给予低分子肝素钠(成都有裕制药股份有限公司，规格：0.4 ml∶4 000 IU×6支/盒，国药准字H20150010)治疗，200 IU/kg皮下注射，1次/d，持续治疗5 d。

1.6观察指标和方法 (1)比较非PEP组和PEP组术前，术后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平；(2)比较轻症组和重症组术前，术后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平，并记录患者24 h APACHE Ⅱ评分；(3)分析血清hs-CRP、PCT、RDW水平与老年PEP患者APACHE Ⅱ评分的相关性；(4)评估术后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW对老年PEP严重程度的预测价值；(5)比较老年ERCP术后重症胰腺炎患者治疗前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平。

1.7统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验、t检验、χ2检验、Pearson相关检验，采用受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(AUC)分析血清hs-CRP、PCT、RDW对老年PEP严重程度的预测价值，ROC曲线中以约登指数(敏感度+特异度-1)最大点作为最佳截点值。

2 结 果

2.1两组血清hs-CRP、PCT、RDW水平比较 两组术前血清hs-CRP、PCT、RDW水平差异无统计学意义(P>0.05)；PEP组术后6、24 h较术前明显升高(P<0.05)，且PEP组显著高于非PEP组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清hs-CRP、PCT、RDW水平比较

2.2不同严重程度老年PEP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平及24 h APACHE Ⅱ评分比较 轻症组和重症组术后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平显著高于术前(P<0.05)，且重症组均显著高于轻症组(P<0.05)，24 h APACHE Ⅱ评分显著高于轻症组(P<0.05)。见表3。

表3 不同严重程度老年PEP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平及24 h APACHE Ⅱ评分比较

2.3血清hs-CRP、PCT、RDW水平与老年PEP严重程度的相关性 Pearson相关检验分析结果显示，血清hs-CRP、PCT、RDW水平与老年PEP患者APACHE Ⅱ评分均呈正相关(r=0.535、0.511、0.253，P<0.001、P<0.001、P=0.008)。

2.4血清hs-CRP、PCT、RDW对老年PEP严重程度的预测价值 术后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW三者联合预测老年PEP严重程度的AUC均高于hs-CRP、PCT和RDW。见表4、图1和图2。

表4 血清hs-CRP、PCT、RDW对老年PEP严重程度的预测价值

图1 术后6 h血清各指标诊断老年PEP严重程度的ROC曲线

图2 术后24 h血清各指标诊断老年PEP严重程度的ROC曲线

2.5老年ERCP术后重症胰腺炎患者治疗前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平比较 老年ERCP术后重症胰腺炎患者治疗后血清hs-CRP、PCT、RDW水平明显低于治疗前(P<0.001)。见表5。

表5 老年ERCP术后重症胰腺炎患者治疗前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平比较

3 讨 论

ERCP已成为胆胰疾病临床诊断和治疗的重要手段，但ERCP术后并发症不容忽视〔9〕。PEP是ERCP术后最常见的并发症之一，尽管大多数患者为轻症，予以保守治疗后不到72 h可恢复正常，但仍存在一部分患者可能发生多器官衰竭，甚至死亡〔10〕。因此，寻找能够早期辅助诊断PEP的生物学标志物，从而对患者病情严重程度进行评估，对于改善患者治疗效果及降低病死率至关重要。

CRP是一种急性时相蛋白，其水平在机体感染时迅速上升，通常在24～48 h达到峰值，当感染控制时迅速下降并逐渐恢复至正常水平〔11〕。王艳静等〔12〕报道表明，急性胰腺炎患者血清CRP水平明显升高，且其水平变化与患者病情密切相关。hs-CRP相比于CRP具有更高的敏感度，有助于提高疾病诊断和病情严重程度评估的准确性〔13〕。PCT已被认为是预测急性胰腺炎发展和坏死程度的有效指标〔14〕。Liang等〔15〕研究指出，重症急性胰腺炎患者外周血PCT水平明显高于轻症胰腺炎患者，外周血PCT对重症急性胰腺炎的诊断和预后评估具有重要意义。RDW是全血计数试验中的一个常规参数，可反映外周血红细胞体积异质性，有报道〔16〕认为，RDW与急性胰腺炎严重程度密切相关，可能作为评估急性胰腺炎病情的潜在生物标志物。另外，冯燕等〔17〕研究显示，血清RDW与老年急性胰腺炎持续性器官衰竭独立相关，并能够用于预测持续性器官衰竭的发生，从而为临床治疗提供科学依据。本研究结果提示血清hs-CRP、PCT、RDW高水平能够影响老年PEP的发生过程。PEP发生早期，体内炎性信号通路被激活，从而促进PCT释放，同时还可导致肝脏上皮细胞急性炎性损伤，进而促进hs-CRP合成和分泌。另外，炎性介质能够抑制红细胞成熟，促使更大的早期红细胞进入血液循环，继而升高RDW。本研究结果还表明，血清hs-CRP、PCT、RDW水平与老年PEP严重程度密切相关，其水平越高提示患者病情越严重，提示动态监测血清hs-CRP、PCT、RDW水平可能有助于评估老年PEP病情。这与姚慧娟等〔18〕、Gravito-Soares等〔19〕报道一致。进一步Pearson相关分析表明hs-CRP、PCT、RDW均可作为评估老年PEP病情严重程度的重要生物标志物。侯运辉等〔20〕报道也表明，急性胰腺炎合并严重感染者hs-CRP、PCT、RDW及APACHE Ⅱ评分均明显高于轻症急性胰腺炎患者，联合检测PCT、RDW对胰腺炎合并重症感染患者病情评估及预后判断具有一定意义，可考虑作为临床治疗胰腺炎合并重症感染患者的实时监测指标。本研究结果提示术后6、24 h联合检测血清hs-CRP、PCT、RDW水平能够提高对老年PEP的预测价值。既往报道〔21〕亦认为，重型急性胰腺炎患者CRP、PCT、RDW明显高于轻型急性胰腺炎，联合检测CRP、PCT、RDW可能有助于早期诊断重症胰腺炎。另外，本研究结果还表明动态监测血清hs-CRP、PCT、RDW水平变化对早期诊断老年PEP及评估其严重程度具有重要意义。张亮〔22〕研究提示CRP不仅能够作为预测PEP的生物学指标，还可用于评估PEP患者病情严重程度。ERCP术后早期检测多种血清标志物快速、便捷、无创，已被患者及其家属所接受，能够早期诊断PEP，并有助于初步评估患者胰腺炎严重程度，对PEP的早发现和早治疗具有十分重要的意义。但本研究仍存在一定局限性，所收集的样本量较小，血清hs-CRP、PCT、RDW水平在其他研究人群中可能略有不同，且目前有关老年PEP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平变化及其与胰腺炎严重程度的关系的报道甚少，本研究结果可为临床诊治老年PEP提供科学根据，但尚需要进一步进行大样本量、多中心研究，以更准确评估血清hs-CRP、PCT、RDW水平变化对老年PEP及其严重程度的影响。

综上，老年PEP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平明显升高，且与胰腺炎严重程度密切相关，动态监测血清hs-CRP、PCT、RDW水平变化对早期诊断老年PEP及评估其严重程度具有重要意义。