儿童传染性单核细胞增多症免疫功能变化与肝功能损害相关性研究

刘姜艳 孙 军 茆康卫 李大雷

江苏省连云港市第一人民医院儿科，江苏连云港 222000

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起的临床综合征[1]，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大。EBV 为人第4 型疱疹病毒，全球感染率超过90%，主要通过唾液传播[2]。该病在青少年和儿童中常见，多呈自限性，临床表现多样，除“三联征”外，患者常合并全身不适、疲乏、肝脾肿大、皮疹、腹痛等症状。EBV 有嗜淋巴细胞的特性，除淋巴结外，各系统黏膜相关淋巴组织均可受累。因此，IM 患者可出现多脏器功能损害，其中以肝功能损害最为常见[3]，占全部病患的80%，该比例在患儿中稍低，但也在半数左右[4-5]。目前研究认为IM 是一种免疫性疾病，其症状是由EBV 感染B 淋巴细胞后激活CD8+T 淋巴细胞和/或自然杀伤（natural killer，NK）细胞反应及其伴随的细胞因子释放引起的，补体系统在此过程中也扮演着重要角色[6-7]。IM 并发肝功能损害的机制尚未明确，且免疫系统紊乱与肝功能损害的相关性研究较少。本研究通过回顾性分析江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）患儿资料，探讨儿童IM 免疫功能变化与并发肝功能损害的相关性，为肝损害的免疫防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年7 月至2019 年7 月于我院诊治的85 例EBV 感染导致IM 患儿的临床资料，按照是否并发肝功能损害[丙氨酸氨基转移酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）≥标准值2 倍以上，即80 IU/L] 将其分为肝功能损害组和无肝功能损害组。所有患儿均为首次发病，符合IM 临床和/或实验室诊断标准[1]：①临床表现为发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脾肿大、眼睑水肿；②实验室检查显示抗CA-IgM和抗CA-IgG 抗体阳性，且抗NA-IgG 抗体阴性；抗CA-IgM 抗体阴性，抗CA-IgG 抗体阳性，且为低亲和力抗体；双份血清抗CA-IgG 抗体滴度4 倍以上升高；外周血异型淋巴细胞比例≥10%。符合临床表现任意三项及实验室检查任意一项即可诊断。排除半年内使用过免疫调节剂、合并其他感染性疾病及免疫系统疾病患儿。

1.2 研究方法

收集患儿的临床资料，包括ALT、IgA、IgM、IgG、CD19+B 淋巴细胞、补体C3、NK 细胞、T 淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），分析各指标与肝功能损害发生的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验；相关性用Pearson 相关分析，对肝功能损害相关因素行多因素logistic 回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IM 患儿合并肝功能损害的发生情况

85 例IM 患儿ALT 为13～701 IU/L，其中ALT≥80 IU/L 共34 例，IM 患儿合并肝功能损害发生率为40%（34/85）。

2.2 两组性别及年龄比较

两组性别比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组年龄比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组性别及年龄比较（例）

2.3 两组临床资料比较

两 组IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+T、CD4+/CD8+及补体C3 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组NK 细胞比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组临床资料比较（）

表2 两组临床资料比较（）

注 NK：自然杀伤

2.4 IM 患儿免疫功能与肝损害的相关性分析

ALT水平与IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+、补体C3 无相关性（P ＞0.05）。

2.5 IM 患儿并发肝功能损害的危险因素分析

CD8+为IM 患儿并发肝功能损害的独立危险因素（OR=1.104，P ＜0.05）。见表3～4。

表3 单因素logistic 回归分析

3 讨论

EBV 是一种人类淋巴细胞疱疹病毒，通过唾液传播，在青少年和青年人中流行率最高，由于唾液可覆盖于共享玩具，因此在儿童中常见。原发感染多为无症状感染，而临床上有一定比例的感染者出现IM，越来越多的证据表明机体免疫系统在疾病过程中扮演重要角色。

表4 多因素logistic 回归分析

IM 发病原理尚未完全阐明。EBV 进入口腔先在咽部、涎腺的上皮细胞内复制，继而入血循环致病毒血症，累及淋巴系统。因B 细胞表面具有EBV 的受体CD21，故先受累。CD19+分子特异性表达于B 淋巴细胞，其表达水平直接代表了B 淋巴细胞水平[8-9]。EB 病毒感染机体后，刺激B 淋巴细胞增殖，导致病毒大量复制[10-11]。因此，B 淋巴细胞增殖水平反映了病毒复制表达能力。研究显示，在感染急性期，EBV 侵入B 淋巴细胞，激发机体免疫反应对其进行灭活[12-14]，IM 急性期B 淋巴细胞数量明显低于恢复期。提示免疫紊乱与肝功能损害密切相关。本研究结果显示，肝功能损害组CD19+较无肝功能损害组降低。研究显示，免疫复合物在合并有荨麻疹皮疹的IM 患者中发挥重要作用[13]，这些复合物由IgG、IgM、IgA，补体C3、C4 和C5，EBV 衣壳抗体和类似EBV 的颗粒组成，在疾病的急性期出现，并在恢复期间消失。本研究结果显示，肝功能损害组IgA、IgG、IgM 较无肝功能损害组升高，补体C3 降低发生率较无肝功能损害组升高。提示免疫球蛋白、补体和EBV 抗体形成的免疫复合物参与肝功能损害过程。目前研究证实EBV 抗体可以中和病毒，免疫后获得的血清含有中和抗体，只有在补体存在时才能检测到[15-16]。这与本研究结果一致，在补体水平减低的IM 患儿更易发生肝功能损害。免疫复合物、补体、中和抗体在IM 合并肝功能损伤的具体作用机制有待进一步研究。

EBV 感染后的B 淋巴细胞异常增殖，病毒复制，在大量病毒抗原刺激下诱导T 淋巴细胞增殖。机体正常免疫过程中，CD4+、CD8+在B 淋巴细胞活化过程中扮演相反角色[17-18]。而在EBV 感染的情况下，CD4+通过消耗自身在病毒复制部位释放淋巴因子，抑制感染的B 淋巴细胞增殖；CD8+大量增殖，转化为细胞毒性T 淋巴细胞，溶解破坏EBV 感染的B 淋巴细胞，同时释放大量细胞因子，引起一系列IM 症状[19-20]。研究显示，增生的异常淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润至中央静脉周围及肝小叶，继而引起肝细胞损害[21-22]。本研究结果显示，肝功能损害组CD8+较无肝功能损害组升高，CD4+及CD4+/CD8+较无肝功能损害组降低。进一步分析证实CD8+为IM 并发肝功能损害的独立危险因素，提示免疫紊乱与肝功能损害密切相关。

NK 细胞也是IM 的重要参与者，NK 细胞和/或其细胞溶解途径的免疫缺陷，将导致严重的EBV 感染后果[23-24]。但本研究结果，两组NK 细胞比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。既往研究发现，IM 患者在症状出现之前，特征性CD8+并不明显增殖，而NK 细胞数量增加，且与IM 患者血液中的病毒载量呈负相关[25]。提示NK 细胞可能在早期克制EBV 感染中发挥作用。

IM 患儿免疫紊乱与并发肝功能损害相关，对相关免疫因子变化与肝损害程度进一步行相关性分析发现，ALT 水平与IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、补体C3 及CD4+/CD8+均无相关性（P ＞0.05）。考虑肝功能损害为多因素共同作用结果，因此单一指标变化情况并不能预测肝功能损害程度。目前临床尚无有效预测肝功能损害程度指标，需进一步研究。

综上所述，儿童传染性单核细胞增多症免疫系统紊乱与并发肝功能损害相关，对免疫功能紊乱患儿应加强监护，早期给予护肝及免疫调节治疗。