公立医院医保基金监管内部控制研究与评价

孙婷 常州市武进人民医院

一、背景现状

近年来，国家对于欺诈骗保的打击力度愈来愈大，但由于相关的法制规范不健全，这一工作面临着实际困难。因此，作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件，2021 年2 月19 日发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735 号）标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，这对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定，对医保法治化建设具有里程碑意义。

我院作为常州市的三级公立医院，每年承担着五万多名医保患者的医保服务需求，使用的医保基金高达六亿元，公立医院作为如此庞大数额的医保基金使用者，如何在保障患者权益及医院发展的前提下，合理、合法、合规地使用医保基金是一个值得探讨的问题。同时，公立医院还面临着上级监管部门的宏观监控及医疗技术发展的需求，因此，必须加强对医保基金的监管，平衡医、患、保三方关系，确保医保基金合理合规的正常运行。

二、我国医保基金现状

（一）医疗保险费用增长过快

随着经济的发展，参保患者对于健康的需求日益增长，且我国人口老龄化愈发严重，导致医保费用增长较快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。尤其是老年群体的医疗费用支出，远远高于青壮年群体，而我国医保基金筹集的主体却是二十岁至四十五岁的青壮年，因此，一方面要“开源”，增强医保基金的筹集能力，另一方面，要节流，在医保基金的使用方面杜绝“跑、冒、滴、漏”，并提高其使用效率。与以往相比，参保患者的就医观念也在逐步改变，从以前的单纯性疾病治疗向预防保健型转变，这也大大增加了医保基金的支出。同时，参保患者错误的医疗观念也会导致增加医保基金的支出数额，如病情仅使用国药即可治愈却要求使用进口药物治疗，导致医药费用增加数倍。

（二）骗取、套取医疗保费现象时有发生

近年来，骗保、套取医疗保险费的现象屡见不鲜，造成医保基金的大量流失，骗保行为不仅仅是参保患者冒名顶替、一卡多用等个人行为，更有甚者，一些医疗机构或定点药店为追求经济利益，伙同或欺骗参保患者，通过办理假住院手续让患者空挂床，以恶意透支医保费用，或通过延长住院时间，故意进行重复检查和治疗、串换诊疗项目编码，以骗取大量的医保基金。此外，还存在以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金的大量流失。

（三）医疗保险基金筹资不到位

虽然我国的参保覆盖率很大，参保人数达13.6 亿人，参保率在95%以上，但还是存在应保未保、应缴未缴的情况，主要存在不缴保费、拖欠保费现象。尤其是用人单位为保证自己的收益，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳。当然也有一些职工因目光短浅，一味追求每月工资的收入而不缴纳医疗保险费用。同时，居民医保个人筹资责任过轻，也成为筹资不稳定的主要原因之一，这些都大大影响到了我国的医保基金费用。

（四）信息化建设不足

信息化技术的不断发展大大影响到了医保基金运行和管理效率，医保的结算、支付都依托于大数据的发展，而由于我国地区贫富差异较大，医疗保险软件开发情况参差不齐，导致医保信息的不对等，大大影响了医保基金的运行效率，对医保基金的监管也带来一定的难度。现如今，随着社会一体化的逐渐发展，异地就医患者也愈来愈多，而由于各个地方的医保系统存在信息壁垒，导致患者无法异地结算，自身的权益得不到保障，异地的发票也存在信息壁垒，核实存在困难，容易导致骗保行为的发生，增加了医保监管难度。

（五）监管力量有待进一步加强

医保基金监管是一项十分烦琐且艰巨的工作任务，随着参保人员和医疗机构的不断增加，医保监管力量的缺失与监管数量的矛盾也日益凸显，且医疗行为由于其特殊性和专业性，对于基金监管的人员要求较高，需要比较稳定的机构及专业队伍。但目前部分地区没有专门的基金监督机构，也没有专职的基金监督人员。现我国医保基金监管主要采取线上线下监管相结合的模式，监管主要依托于经办机构进行，但在社会保险基金监督上，经办机构还是集结算和监管于一身，这给社保基金安全运行带来了潜在的隐患。

三、部分公立医院医保基金监管存在的风险分析

（一）临床医疗行为不够规范

随着经济的发展，群众对于健康的需求进一步加大，导致一些不必要诊疗行为的增加，如过度检查等，这也加重了医保基金使用的负担。同时因医院个别医务工作者为追求经济效益最大化，会在执行医保政策时，盲目增加医保患者医疗需求，导致基金使用的浪费。如出现一些住院指征掌握不严格、挂床住院、不合理检查、超标准收费、超量用药等不合理的诊疗行为，增加了参保患者经济负担。

（二）临床医保政策执行力度不够

部分临床医务人员对于医保政策的执行力度不够，上级监管部门下发的文件、违规扣款信息等由医保科传达到各个临床科室后，科室内部对此重视程度不够，未能及时组织科内人员进行学习与整改，更有甚者，对于部分不合理收费，医保科在各种会议多次讲解警告下，个别同志仍不重视整改，导致部分违规行为反复发生，增加了院内基金监管难度。

（三）医保政策宣传力度不够

随着医保覆盖范围的不断扩大，参保人员占医疗市场的比重也越来越大，但个别医务人员对于打击欺诈骗保的意识不强，认为骗保不可能发生，法纪观念还不够强，对欺诈骗保行为的种类及其严重性以及危害性认识不足，未能及时发现并上报相关骗保行为，导致医保基金使用的浪费。

（四）信息监管系统不够完善

医保基金使用涵盖内容十分广泛，涉及医疗、护理、药品、收费等多个方面，根据大型公立医院的普遍业务量，人工核查显然不能适应这些医院面广量大的监管需求。但是部分医院信息监督管理系统还不够全面，对于违规信息还做不到事前提醒、事中控制、事后分析的全过程控制，而且违规信息采集具有滞后性，当月的违规信息需等到次月甚至多个月后通过上级监管部门的反馈才能得知，导致基金监管的主动性收到限制，造成医保基金的浪费。

四、公立医院医保基金安全管理的策略

（一）加大医疗规范力度

临床医生是医保基金最重要的使用者，为避免医保基金的乱用、滥用，医院可定期组织相关科室对医生的三合理诊疗行为进行检查监督，规范医生的诊疗行为；同时可每年定期组织工作人员开展空挂床、防冒名专项检查，并联合相关科室对住院患者进行突击检查，通过比对在院医保病人名单，查看病人是否在院治疗，通过现场审核病历、核对病人身份等形式，重点检查是否存在轻症入院、空挂床、冒名住院等违规行为，对于确实存在的不合规现象，及时组织进行整改，充分发挥医院内部的基金监管作用。

（二）加强与临床和上级监管部门之间的上下联动

上级医保部门对医保基金的使用进行宏观监控，在此情况下，医院应与上级监管部门之间形成联动机制，提升监管效率和监管能力。如医院与医保中心的扣款项目以及政策条例等要及时保持良好的对接，同时要下发到临床，督促相关科室及时整改与学习，并制定奖惩措施，对于重复发生的违规行为进行考核，减少此类行为的发生；若医院发现患者可疑的套保、骗保行为要及时反映给医保局做出及时反馈并加以预警干预。

（三）加大宣传力度，增强医院内部从业人员的医德医风教育

大部分公立医院都可以采取最直观的粘贴海报、发放宣传手册等方式全面提升医务工作者的医保法律法规知晓率，自觉参与医保基金监督管理；也可以定期联合上级监管部门来院进行普法教育并签署打击欺诈骗保承诺书，让医务工作者懂法知法，严于律己，恪守职业道德。定期下发打击欺诈骗保、弘扬医德医风的宣传片并要求科室内部学习，让医务工作者深刻领会到打击欺诈骗保工作的必要性，切实增强维护医保基金安全的自觉性。

（四）加强医院医保智能系统的建立

随着大数据和智能技术的快速发展，从海量的医疗信息数据中筛选、甄别并确认可疑的违法违规行为已经成为医保基金的监管常态。因此，医院要加强建设院内预警告知系统，增强事前、事中、事后智能提醒系统的建设，同时开发实名认证系统，对参保人员进行身份确认，避免冒名顶替现象发生。通过智能系统的建设对医院的服务行为和参保人的就诊行为进行数据信息采集、违规行为拦截，提升医保监管的效率和质量，从源头上减少不合理费用的产生，减少院内医保基金监管压力。

五、公立医院实行基金内部监管的必要性

（一）维护基金安全的迫切需要

打击欺诈骗保套保，基金集中整治，是落实习近平总书记重要批示指示精神的重要举措。但因监管力度不够、约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题时有发生，基金监管形势较为严峻。

（二）应对人口老龄化的迫切需要

经济高速增长与人口老龄化之间的矛盾日渐凸显，根据国家第七次人口普查统计，2020 年，大陆地区60岁及以上的老年人口总量为2.64 亿人，已占到总人口的18.7%。如图1 所示，自2000 年步入老龄化社会以来的20 年间，老年人口比例增长了8.4 个百分点，其中，从2010 年第六次全国人口普查到2020 年第七次全国人口普查的10 年间，我国青壮年劳动力人口下降6.79%，人口老龄化加重了5.4 个百分点。再加上2020 年新冠疫情的爆发，医保基金的支出相对较多，加强医保监管，为医保基金“开源节流”，迫在眉睫。

图1 2000—2020 年中国老年人口占全国总人口变化

（三）提升基金监管效能的迫切需要

近年来，各地区的各类医保检查不断，加大力度遏制医保基金的不合理使用，严肃处理医疗诊疗中的违规行为，并开辟电话、微信、信件等举报渠道建立举报奖励制度，公开曝光违法违规典型案件并在各定点医疗单位进行警示教育，构建起打击欺诈骗保的高压态势，震慑各医疗定点机构的不合理诊疗行为，促进基金监管的制度化和规范化。

六、结语

随着卫生事业的发展、保障水平的不断提高，医保基金的筹集规模也愈发壮大，但囿于人口老龄化、信息技术发展不均衡等社会问题，医保基金的使用压力也日益增强。在此情况下，医保基金的安全不仅关系到广大参保患者的自身利益、医疗机构的长远发展，更是影响到我国医疗保险制度的发展。因此，要加强医保基金的管理与监督，维护参保人员的健康权益，提升医保基金的使用效率，从而最终实现医、患、保三方的平衡。