胰源性门脉高压伴巨大脾假性动脉瘤并结肠脾区瘘致消化道大出血一例

宋佳芮 陈莉

【摘要】 脾假性动脉瘤所致消化道出血是一种少见的疾病。该文报道了1例43岁男性慢性胰腺炎致胰源性门脉高压伴脾假性动脉瘤并致消化道大出血患者的诊治过程。该患者既往有胰腺炎伴脾假性动脉瘤病史，因消化道大出血就诊，入院后行内镜及影像学等检查，诊断为胰源性门脉高压伴脾假性动脉瘤并结肠脾区瘘，经脾动脉栓塞术后，患者消化道出血症状消失，2个月后复查腹部CT提示原脾假性动脉瘤已基本消失。该例提示若患者既往患有胰腺炎伴脾假性动脉瘤，出现消化道出血症状时，应及时考虑是否存在动脉消化道瘘，做到及时诊治，挽救患者生命。

【关键词】 脾假性动脉瘤;消化道出血;胰源性门脉高压

A case of massive gastrointestinal bleeding caused by pancreatic portal hypertension with giant splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula Song Jiarui，Chen Li. Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000，China

Corresponding author，Chen Li， E-mail： chenliidea@sina.com

【Abstract】 Gastrointestinal bleeding caused by splenic pseudoaneurysm is a rare disease. This paper reports the diagnosis and treatment of a 43 years old male case of pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and gastrointestinal hemorrhage caused by chronic pancreatitis. The patient had a history of pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and was diagnosed as pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula by endoscopy and imaging examination because of massive gastrointestinal hemorrhage. After splenic artery embolization， the symptoms of gastrointestinal bleeding disappeared. Two months later， abdominal CT showed that the prosplenic pseudoaneurysm had basically disappeared. This case suggests that if the patient previously suffered from pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and presented symptoms of gastrointestinal bleeding， timely consideration should be given to the existence of arterial gastrointestinal fistula to achieve timely diagnosis and treatment to save the patient's life.

【Key words】 Splenic aneurysm; Gastrointestinal bleeding; Pancreatic portal hypertension

消化道出血是消化內科常见疾病之一，常见病因有消化道肿瘤、溃疡，食管胃底静脉曲张破裂等，但由脾假性动脉瘤造成的消化道出血少见，在临床诊断中误诊率较高，本院收治1例以消化道出血为主要症状的胰源性门脉高压伴脾假性动脉瘤患者，现报道如下。

病例资料

一、主诉和现病史

患者男，43岁。因腹痛、便血3 d于2021年3月16日入院。患者3年前因腹痛发现“胰腺炎”;2年前外院怀疑“胰腺假性囊肿”行剖腹探查;9个月前因“腹痛”来我院检查发现“脾假性动脉瘤伴血栓形成”可能，患者未重视及进一步治疗。入院前3 d患者无明显诱因出现左下腹隐痛，伴便血2次，颜色为鲜红色，每次量约300 ml，伴头晕、乏力、黑矇，入院前1 d便血后晕厥1次，伴意识丧失，持续约数分钟后意识恢复。病程中无恶心、呕吐，无呕血、咳嗽、咯血，无畏寒、发热，无牙龈出血、鼻出血等不适。患者无传染病史、无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，无过敏史。

二、体格检查

体质量50 kg，身高164 cm，血压83/45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。贫血面容，腹部平软，腹壁可见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，左下腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。

三、入院后实验室及辅助检查

血常规示白细胞7.22×109/L，中性粒细胞78.30%，淋巴细胞13.80%，红细胞 2.02×1012/L，血红蛋白45 g/L，血小板83×109/L。血尿素氮9.00 mmol/L，钠123.7 mmol/L，氯95.4 mmol/L，钙1.95 mmol/L，白蛋白34.3g/L。凝血酶时间13.40 s，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物11.61 μg/mL，血浆凝血酶原百分活动度71.00%，血浆抗凝血活酶Ⅲ活性68.00%，部分凝血活酶时间57.10 s，血浆纤维蛋白原4.36 g/L，血浆凝血酶原时间15.5 s，血浆凝血酶原国际标准化比值1.24。粪便、尿常规、凝血功能无异常。

2020年6月18日MRI扫描提示胰腺萎缩，主胰管扩张，脾门处见团块状异常信号影，约5.5 cm×5.8 cm×5.7 cm，T1WI、T2WI上病灶呈高低混杂信号，DWI高b值病灶中央弥散明显受限;增强扫描病灶中央明显强化，病灶与脾动脉相连，左肾受压，脾门部见迂曲血管影，脾脏增大，实质内未见异常信号影及强化灶，脾周见少量长T1长T2液体信号影;考虑脾假性动脉瘤伴血栓形成可能大。2021年3月17日全腹部CT平扫+增强提示脾门下方可见混杂密度团块影，约8.8 cm×6.9 cm，其内可见结节状致密影，增强后可见结节状明显强化，强化程度同血管一致;脾门处和肝门部可见迂曲血管影;脾脏体积增大，周围可见少量积液;胰腺体积缩小，其内可见散在结节状致密影;考虑脾假性动脉瘤伴血栓形成可能（图1A）。结肠碘佛醇造影示结肠脾曲管腔不规则狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏，并隐约可见结节状充盈缺损，余段结肠显影良好，结肠带对称、规整，未见明显扩张及梗阻征象，升结肠及横结肠内见较多内容物影，黏膜显示欠佳（图1B）。胃镜示胃底及相邻胃体上部前后壁、靠后壁的部分大弯可见黏膜呈静脉瘤样隆起;胃体下部小弯侧胃黏膜皱襞消失（图1C）。肠镜示进镜到达脾区，进镜阻力大无法继续进镜，见肠腔内大量淡红色血性粪汤影响观察，所见肠黏膜光滑，血管纹理清晰，结肠袋规整，腔内未见溃疡及新生物（图1D）。

四、诊断及治疗

初步诊断：消化道出血。入院后对患者进行一系列支持治疗，包括止血、输血、补液、维持水电解质平衡等，患者于2021年3月25日夜间再次便血，量大，患者精神稍差，于2021年3月25日在放射介入室急诊行消化道造影及出血动脉栓塞术，术中脾动脉主干可见巨大囊肿影，造影对比可见对比剂呈喷射状流入囊腔内，考虑为假性动脉瘤，与患者及家属沟通后行脾动脉栓塞术，造影复查示脾动脉中段闭塞，假性动脉瘤消失（图1E）。术后辅以抗感染、护胃、止痛、补液、营养支持及输血等对症处理，术后患者未再解血便，解黄色成形便，腹痛缓解。最终诊断：考虑慢性胰腺炎伴胰源性门脉高压，并发脾假性动脉瘤伴消化道大出血。术后2个月复查CT示脾动脉瘤已消失（图1F）。

讨 论

区域性门脉高压临床上又称左侧门脉高压症或肝胃区门脉高压症，约占肝外门脉高压症的5%，可分为胰源性、脾源性和腹膜后源性3类，因脾静脉几乎全程位于胰腺后方，紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行，胰体尾部肿瘤、炎症均可侵犯脾静脉，造成脾静脉受压、痉挛，引起脾静脉管壁增厚，管腔阻塞，脾静脉压力增高，从而引起左侧门脉区压力升高，脾胃区侧支循环形成，因此胰源性区域性门脉高压症最常见[1]。门静脉高压但肝功能正常，并有胰腺相关病史的患者应高度怀疑胰源性门脉高压症，孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症最典型的表现，常见临床症状包括脾肿大、消化道出血等。我们报道的此例患者既往有胰腺炎并胰腺假性囊肿病史，并且胃镜提示孤立性胃底静脉曲张，因此诊断为胰源性门脉高压症。

急、慢性胰腺炎时，病变局部释放胰酶、炎症因子，可导致血管壁中的弹性蛋白损伤，引起血管壁损伤，动脉血管壁损伤后，因血压波动可造成假性动脉瘤。据报道胰腺炎并发假性动脉瘤破裂出血最常累及的动脉为脾动脉[2]。本例患者患胰腺炎3年后出现脾假性动脉瘤，与此相符。脾动脉瘤是罕见的血管病变，发病率约为0.2%～2.0%，但其是最常见的内脏动脉瘤之一，在内脏动脉瘤中发病率中仅次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤[3]。脾动脉瘤从组织病理学上可分为2种类型：真性动脉瘤和假性动脉瘤[4]。真性动脉瘤主要是指动脉管壁病变、结构薄弱导致的局限性动脉异常扩张，假性动脉瘤是指动脉因创伤或周围组织炎性病变，引发动脉血管破裂，而破裂出血区域发展成为血肿[3-4]。本例患者在介入术中确诊为脾假性动脉瘤行脾动脉栓塞。因脾动脉瘤一旦破裂出血，可出现腹腔内出血或消化道出血，病死率高达25%～70%。

脾假性动脉瘤常见病理表现为脾血管中膜缺失，失去弹性纤维，常继发于胰腺炎或外伤，临床症状包括腹痛、腹胀、自发性破裂、胰管内瘘、消化道出血及胃肠瘘等[4]。本例患者消化道瘘伴消化道出血症状。动脉消化道瘘是由于动脉管壁受损、破溃导致局部血肿机化，假性动脉瘤缺少完整的动脉壁结构，在动脉血的持续冲击下可增大并穿破鄰近消化道，在消化液腐蚀以及外力的作用下即可破裂，导致出血[5]。

本例患者因“腹痛、便血3 d”入院，患者既往患胰腺炎伴胰腺囊肿，入院后行一系列影像学及胃肠镜检查，排除胃出血、结肠肿瘤等，本例患者入院后行对症治疗、输血、补液等，待患者出现大量出血时方急诊行血管介入治疗，于术中确诊脾假性动脉瘤并行脾动脉栓塞，诊治存在一定延迟性。因此若消化道出血患者既往有胰腺炎伴胰源性高压，应考虑到假性动脉瘤相关消化道出血可能，做到及时诊治，减轻患者负担。

脾假性动脉瘤的诊治应慎重，目前脾假性动脉瘤的治疗方案包括外科手术，如腹腔镜手术及开腹手术和血管内治疗（栓塞/支架），一般来说，血管内治疗由于围术期发病率较低而备受青睐，而弹簧圈栓塞最为常见，血管内治疗初次成功率约为85%，并且存在再灌注的风险，开腹手术仍为脾血管瘤治疗的金标准，例如Hassab术可用来治疗门静脉高压症并胃底食管静脉曲张[6-7]。但由于血管内治疗手术风险低并且缩短患者住院时间，目前逐渐被推广。

参 考 文 献

[1] 唐亮，邱秋，徐福民，等.3576例区域性门脉高压症患者临床特征的系统分析.第三军医大学学报，2019，41（22）：2217-2222.

[2] Marion-Audibert A M， Mesnil A， Guillet M， et al. Pseudoaneurysm of the hepatic artery： rare complication of chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin Biol， 2008， 32（1 Pt. 1）： 74-78.

[3] Panzera F， Inchingolo R， Rizzi M， et al. Giant splenic artery aneurysm presenting with massive upper gastrointestinal bleeding： a case report and review of literature. World J Gastroenterol， 2020， 26（22）： 3110-3117.

[4] Akbulut S， Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm： comprehensive literature review. Medicine （Baltimore）， 2015， 94（27）： e1016.

[5] 方顺勇，蔡丽生，林小雷， 等.腹部手术后腹腔干分支假性动脉瘤消化道瘘的临床分析：附5例分析.中国普通外科杂志，2015，24（6）：838-842.

[6] De Santis M， Ariosi P， Ferretti A， et al. Embolization of giant aneurysm and pseudoaneurysm of the splenic artery. Eur Radiol， 2000， 10（6）： 1032.

[7] 刘凤恩， 谢斌辉， 王小农， 等.脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症致胃底食管静脉曲张186例分析. 新医学， 2008， 39（1）： 26-28.

（收稿日期：2021-05-22）

（本文编辑：杨江瑜）