沙库巴曲缬沙坦治疗急性失代偿心力衰竭的临床疗效和安全性评估

王一鳞，赵文奇，荣小伟

心力衰竭(heart failure，HF)是由心脏结构和(或)功能丧失而导致心脏血液循环不畅的一种循环障碍疾病。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的疾病，临床上可以表现为新发AHF及急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)是治疗心力衰竭的常用药。研究显示，依那普利可有效改善射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)病人的临床症状，并降低病人的死亡率[1]。相较于心力衰竭病人的高病死率和高再住院率，ACEI的治疗效果仍显不足。沙库巴曲缬沙坦(ARNI)可同时抑制血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)和脑啡肽酶受体。在有关沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭的报道中，病人在心力衰竭早期服用过ACEI类药物进行治疗，并且研究对象不包括ADHF病人[2]。本研究以血流动力学稳定后的ADHF病人作为研究对象，探讨沙库巴曲缬沙坦在ADHF治疗中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月1日—2019年5月31日于国药同煤总医院心内科治疗的ADHF病人106例作为研究对象，新诊断ADHF者30例。根据用药情况分为对照组(56例)和观察组(50例)，其中，对照组给予ACEI治疗，观察组给予沙库巴曲缬沙坦治疗。在治疗过程中，根据治疗需求，在各组药物治疗基础上，增加支架或起搏器植入等非药物治疗，同时对两组病人的用药量进行观察记录。使用沙库巴曲缬沙坦的病人，需确保病人拥有稳定的血流动力学，即在静脉利尿剂用量保持不变的情况下，收缩压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且血流动力学稳定保持6 h以上者给予沙库巴曲缬沙坦药物治疗[3]。本研究通过医院伦理协会审查，所有病人均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥18岁；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中心力衰竭的诊断标准，即存在心力衰竭的情况下，左心室射血分数(LVEF)<40%；入院时存在胸闷、呼吸困难、气短等ADHF病征[5]。排除标准：严重肾功能不全者；肺源性心脏病者；高钾血症者。

1.3 一般资料收集 统计病人包括性别、年龄、体重、心率、收缩压与舒张压、血液生化指标、合并症、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级及临床用药治疗情况等基础信息。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效指标 LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)和再入院率、病死率等。使用配有M4S探头的菲利普Ie Elite型号(EPIQ7C)超声仪进行LVEF和LVEDD指标检测，测量过程中，探头频率为1.7～3.4 MHz，扫描速度为50 mm/s[6]。

1.4.2 安全性指标 症状性低血压、高钾血症、肾功能不足、血管神经性水肿等。其中，症状性低血压是指病人出现低血压症状，且收缩压<90 mmHg；肾功能不全是指血肌酐(Cr)≥221 μmol/L；高钾血症是指血清钾≥5.5 mmol/L[7]。

1.5 治疗随访 出院后，采用电话或门诊复诊形式对两组病人的再入院情况和死亡情况进行回访，并且将病人的身体变化情况记录在册，以备查询。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

(续表)

2.2 两组用药情况比较

2.2.1 观察组 观察组病人从入院(4.1±1.8)d开始给予沙库巴曲缬沙坦药物治疗，其中，有31例(62.0%)直接接受沙库巴曲缬沙坦药物治疗，19例(38.0%)是从ACEI治疗转为沙库巴曲缬沙坦治疗。沙库巴曲缬沙坦药物起始用量为(82.2±44.3)mg/d，达到每日100 mg的病人有21例(42.0%)。在对血压指标进行观察时发现，病人的初始平均血压为124.8/80.6 mmHg，初始平均心率为85次/min；当用药1个月后，平均血压改善为109.3/72.3 mmHg，平均心率降低至66次/min，此时将沙库巴曲缬沙坦剂量调整为(115.3±62.9)mg/d；当再次用药2个月后，平均血压改善为105.4/66.4 mmHg，平均心率降低至61次/min。

2.2.2 对照组 对照组病人自入院便给予ACEI相关药物进行治疗，分别包括贝那普利(7.3±4.2)mg/d和培哚普利(3.5±1.1)mg/d。用药初始，病人的平均血压为126.2/80.1 mmHg，初始平均心率为88次/min；当用药1个月后，平均血压改善为114.9/73.1 mmHg，平均心率降低至67次/min，此时调整ACEI剂量，调整后分别为贝那普利(1.6±0.8)mg/d和培哚普利(3.01±0.44)mg/d；当再次用药2个月后，平均血压改善为113.1/71.8 mmHg，平均心率降低至64次/min。

2.3 两组随访结果比较 两组病人的随访时间为(16.3±6.7)个月，其中，观察组病人的随访时间为(11.9±6.1)个月，对照组病人的随访时间为(19.1±6.8)个月。观察组LVEF增加≥5%、LVEF恢复正常、心力衰竭再次入院方面优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组LVEDD缩小>10 mm、高钾血症、肾功能恶化、症状性低血压和血管神经性水肿、全因死亡比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组随访结果比较 单位：例(%)

心力衰竭新诊断病人30例，其中，观察组15例，对照组15例，随访时间为(15.6±6.9)个月。两组LVEF增加≥5%、LVEDD缩小>10 mm、LVEF恢复正常、心力衰竭再次入院、全因死亡比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组高钾血症、肾功能恶化、症状性低血压和血管神经性水肿比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组心力衰竭新诊断病人随访结果比较 单位：例(%)

3 讨 论

研究表明，心力衰竭，尤其是HFrEF发生的核心机制是心肌重构，一般由异常的血流动力学因素、交感神经因素等造成，并且从心脏正常功能和结构两方面改变心脏状态，从检查指标来看就是LVEF的异常降低和LVEDD的异常增加[8]。沙库巴曲缬沙坦作为具有双重调节作用的新型心力衰竭治疗药物，通过调节利钠肽系统和抑制血管紧张素等途径改善心肌的重构，从而改善心力衰竭症状[9]。鉴于国内有关沙库巴曲缬沙坦药物在ADHF临床治疗效果和安全性方面的研究较少，本研究对沙库巴曲缬沙坦在治疗血流动力学稳定后的ADHF病人的临床效果和安全性进行探究，结果表明，沙库巴曲缬沙坦具有良好的临床治疗效果，并且具有良好的安全性。

研究表明，沙库巴曲缬沙坦在治疗心力衰竭方面具有一定的潜在风险，沙库巴曲缬沙坦的扩张血管作用会导致病人出现症状性低血压；同时，沙库巴曲缬沙坦可通过抑制AngⅡ活性来降低肾小球的收缩能力和机体的排钾能力，从而出现肾功能不全(或肾功能恶化)和高钾血症等不良反应[10]。然而，本研究中并未出现上述不良反应。

综上所述，本研究结果表明，沙库巴曲缬沙坦相比ACEI类药物具有较好临床治疗效果，同时两者在安全性方面并未见明显的统计学差异。然而，本研究样本量较小、LVEF评估精准度低(心脏磁共振成像比超声心动图具有更高的LVEF评估精度)，尚需更大样本量和设计完整的研究对沙库巴曲缬沙坦的临床效果和安全性进行进一步探讨。