CTA联合CE-MRA在诊断下肢动脉病变中的应用价值

李忠 商金元 内蒙古林业总医院CT室 （内蒙古 牙克石 022150）

内容提要：目的：探讨CT血管成像技术（CTA）联合增强磁共振血管成像（CE-MRA）在诊断下肢动脉病变中的应用价值。方法：选取2019年1月～2020年12月在本院确诊的87例下肢动脉病变患者，同期选取98例非下肢动脉病变患者，进入实验。两组患者均接受血管数字减影（DSA）并以其为金标准，并行CTA与CE-MRA检查，比较CTA、CE-MRA单独诊断和联合诊断膝上动脉、膝下动脉以及足背动脉的病变中的灵敏度、特异度及约登指数。结果：CTA联合CE-MRA在下肢动脉病变的诊断中，联合诊断的膝上动脉和膝下动脉灵敏度要高于CTA与CE-MRA单独诊断，并且差异均具有统计学意义（P＜0.05）；膝上动脉、膝下动脉及足背动脉联合诊断的约登指数均要高于CTA和CE-MRA单独诊断。结论：CTA与CE-MRA在下肢动脉病变的诊断中均有一定的临床价值，但两者联合诊断可以使其灵敏度、特异度及约登指数升高。

下肢动脉病变的发病率逐年升高，如得不到及时治疗则有截肢危险。目前在临床上诊断下肢动脉病变的影像学方法有多种，包括超声、计算机断层扫描血管造影术、磁共振血管造影术、数字减影血管造影。其中，超声的应用价值主要体现在价格低廉和无创性，在下肢动脉病变诊断中具有良好的初筛作用，并且可以充分对血流的动力学变化及时分辨，可用于下肢动脉病变的解剖位置及狭窄程度；但超声的缺点是由于对骨性结构的反射及散射，深部病变不能及时辨别，容易造成误诊。因此，超声对下肢动脉病变的诊断仅起到初筛作用。CT血管成像技术（Computed to Mography Angiography，CTA）由于其无创、扫描迅速以及图像功能强大，同时双源CT还可以消除腔内钙化的影响；增强磁共振血管成像（Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging，CE-MRA）也具有无创、无辐射的特点，两者在下肢动脉病变中应用广泛[1]。但两者缺点也都很显著，CTA扫描范围大，辐射量大，电离辐射不能避免，并且是一种有创检查，对血管内钙化造成的影像分辨性不高，特别对远端的细小血管显示不清；而CE-MRA有诸多禁忌症，操作时间长，扫描前需要做的准备较多，并且其在技术应用上较CTA更具挑战性，对血管内钙化显示较差，而对于存在金属或者电子植入物的患者，另外，患者伴有慢性肾脏疾病以及肾功能不全的患者，造影用的钆剂会造成肾源性系统性纤维化的风险，因此在应用CE-MRA上要充分考虑以上情况[2]。本研究为提高下肢动脉病变的诊断准确率，将CTA联合CE-MRA在诊断下肢动脉病变，并取得较好的应用效果，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月～2020年12月本院确诊的87例下肢动脉病变患者，同期选取98例非下肢动脉病变患者，两组患者均接受血管数字减影（DSA）并以其为金标准，并行CTA与CE-MRA检查。患者组下肢动脉病变符合诊断标准，其中男性62例，女性25例，年龄43～73岁，平均（59.38±6.08）岁。非患者组男性70例，女性28例，年龄44～75岁，平均（59.81±6.42）岁。两组患者具有可比性。纳入标准：符合下肢动脉病变患者；患者首次就诊，无介入治疗史和相关下肢动脉手术史；相关资料保存完整；签署知情同意书。排除标准：合并严重器官疾病；伴有并发症及占位性病变；患者无意识障碍及精神疾病；患者为非妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 CTA检查

使用西门子Definition Flash炫速双源CT，患者选取仰卧位，并固定患者踝关节、双膝，层厚与层距为0.5mm与0.6mm，以髂总动脉分叉为起点，到踝关节以下为此次扫描范围，具体参数：80kV、140kV电压，60mAs、240mAs电流，110cm视野，0.33旋转时间，0.5mm间距，阈值为150HU，动脉期以及静脉期在8s和25s扫描，平均扫描时间为32s。选择注射速率4mL/s的对比剂欧乃派克1.5mL/kg在患者肘静脉位置进行注射，并在注射结束后再注入40mL的0.9%氯化钠注射液，并使用自动检测跟踪技术。数据采集后，待诊断医师判断。

1.2.2 CE-MRA检查

使用美国GE公司Signa HDx 3.0T，标准线圈，20mT磁场强度，FLASH序列反转扫描，选择注射速率4mL/s的对比剂二乙烯三胺五乙酸钆，在注射结束后8～10s进行增强扫描。数据采集后，待诊断医师判断。

1.2.3 DSA检查

DSA检查为两组患者均要做的共性检查，并以此为金标准进行诊断，DSA检查均在CTA及CE-MRA检查后一周内进行，主要选择的动脉穿刺点为股动脉，在穿刺成功后要进行导管置入，并对所需要检查的目标血管进行逐一造影检查，同时选择注射速率4mL/s的对比剂二乙烯三胺五乙酸钆，如果患者需要进行介入治疗，则需要在DSA检查后立即进行介入治疗。

1.3 观察指标与判定标准

由2名CT医师与2名MRI医师对图像进行分析，分别观察两侧膝上动脉、膝下动脉（包括髂总、内及髂外动脉，股浅动脉、股深动脉以及腘动脉）及足背动脉（包括胫前动脉、胫后动脉以及腓动脉），并对结果判断；DSA图像判断主要由2名介入外科医师配合进行，并保证医师单独进行判断，判断结果相同时判断有效，判断结果不同择优介入外科高年资医师再进行一次判断，并由2名介入外科医师讨论确定。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05认为差异具有统计学意义。CTA与CEMRA单独及联合诊断采用约登指数进行判断。

2.结果

2.1 CTA与CE-MRA单独及联合诊断的灵敏度与特异度比较

CTA联合CE-MRA在下肢动脉病变的诊断中，联合诊断的膝上动脉和膝下动脉灵敏度要高于CTA与CE-MRA单独诊断，联合诊断的膝上动脉和膝下动脉特异度要高于CTA与CE-MRA单独诊断，并且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示。

表1.CTA与CE-MRA单独及联合诊断的灵敏度与特异度比较(%)

2.2 CTA与CE-MRA单独及联合诊断的约登指数

膝上动脉、膝下动脉及足背动脉联合诊断的约登指数均要高于CTA和CE-MRA单独诊断。如表2所示。

表2.CTA与CE-MRA单独及联合诊断的约登指数

3.讨论

在对患者下肢动脉病变诊断中，在过去主要临床检查手段为DSA检查，此方法由于具有较高的诊断准确率，已经成为诊断下肢动脉病变的金标准，但是DSA检查是一种创伤性的检查方法，患者在接受检查的过程中要常规进行穿刺、插管并注射造影剂，如遇对造影剂过敏者，操作还要及时终止，因此DSA对患者会造成生理与心理上的影响，并且DSA检查方法成本较高，诊查费用较高，普及效果难以达到[3]。但一些操作方面的检查方法如超声、彩色多普勒等在误诊率方面也有较大纰漏。踝肱指数在临床上是可以对下肢动脉病变进行诊断的，也是其重要指标，其可以反映患者下肢动脉缺血的严重程度、性质，但对病变位置的确定尚不能明确，而患者如果出现下肢动脉硬化或者钙化的发生均可影响到检查结果的准确性，因此踝肱指数仅适于进行下肢动脉病变的筛查，并不能直接应用于确诊工作当中。

而随着影像诊断学的不断进步发展，CTA和CE-MRA均成为现阶段下肢动脉病变的主要诊断方法。CTA扫描速度快，层厚薄，并可对多类图像分析重建。而CE-MRA主要依靠顺磁性造影剂获取高信号，因此其血管轮廓清晰，图像准[4]。在本研究中选用DSA为金标准主要是因为DSA空间分辨率及时间分辨率好，具有实时性，但其创伤大，操作完成后极易发生并发症，而且操作难度大，另外其无法有效观察动脉壁内的钙化程度、斑块的成分和动脉壁内周围情况。因此选择快速有效的方式对其进行替代也是当下研究的热点问题[5]。

在本次研究中，CTA联合CE-MRA在下肢动脉病变的诊断中，联合诊断的膝上动脉和膝下动脉灵敏度要高于CTA与CE-MRA单独诊断，联合诊断的膝上动脉和膝下动脉特异度要高于CTA与CE-MRA单独诊断。造成其灵敏度及特异度差异的主要原因可为两者空间分辨率、重建技术及扫描过程的影响。另外对比剂浓度不足、静脉充盈重叠均可造成下肢动脉病变诊断存在差异。在本研究中，膝上动脉、膝下动脉及足背动脉联合诊断的约登指数均要高于CTA和CEMRA单独诊断。在针对下肢动脉病变的影像学检查时，CTA由于其十分简便的操作，并且对患者身体不会产生损伤，扫描所花费的时间较短，同时具有较大的覆盖范围，在对下肢动脉病变的范围以及部位可以进行有效判断，特别是当患者存在下肢动脉远端闭塞以及侧肢闭塞时是能有效进行显示的，与此同时如果下肢动脉发生明显的血管钙化的情况，其在诊断及检查中优先级是要高于CE-MRA和DSA检查。如进行CTA检查，则能有效地对患处动脉管腔内的血流充盈程度进行显示，并可以辅助分析出血管狭窄发生的原因，并对其进行分析，同时其优点还包括在手术路线选择及制定中起到协助的作用[6]。而CTA检查还可以对手术效果进行有效的判定，特别是支架所处的位置、血管通畅性以及形态等均可进行清晰的显示，并具有指导手术操作的意义[7]。CTA在诊断符合率方面是与DSA最接近的一种方法，在检查过程中短时间内就可以获取人体血流信号，并避免流动和运动伪影的产生，还具有缩短检查时间的优点。但CTA的缺点也比较明显，首先具有放射性，并且在进行检查前要采用电离子对比剂才可进行应用。CE-MRA则在诊断下肢动脉病变中具有较高的准确性，同样不会对患者造成损伤，属于无创操作，相比较CTA其不具有放射性，患者对其容易接受，但CEMRA对血管内斑块及钙化的判断是其缺点，其不能对其进行直接判断，另外CE-MRA一次扫描范围小，在检查过程中容易发生小腿段静脉污染，并不能对小血管空间分辨率进行评价，并且对支架及血管内钙化均无法进行有效评价[8]。由此可知，应充分发挥CTA和CE-MRA的优势，如CTA操作简便，不会造成人体损伤，扫描时间短，覆盖范围广，还可有效显示下肢动脉闭塞远端和侧肢，并能提示血管钙化情况[9]；而CE-MRA具有较高的准确性，无损害，无辐射。将两者结合对下肢动脉病变的检查也是一次较好的尝试[10]。

综上所述，CTA与CE-MRA在下肢动脉病变的诊断中均有一定的临床价值，但两者联合诊断可以使其诊断的灵敏度、特异度及约登指数升高。但本研究仍旧存在一定局限性，主要表现在其诊断当中不同动脉的影像学差异较多，因此在研究对象的选择上存在一定的偏倚；其次，本次研究由于受到单一机构诊断能力的限制，以及实际条件等方面的影响，不能将本地区所有患者均行CTA与CE-MRA两种方法的检查，因此在今后的研究中应选取大样本量、多中心的研究来完善本研究的结论。在未来的研究中，更应该丰富资料，比如更细化的分出下肢动脉病变的病因，并从不同病因的角度去找出CTA联合CE-MRA诊断方面的优势，同时找出不足，并加以改正，更细、更全、更丰富的将整个研究细化研究，这样不止能将整体研究的质量提升，还可以减少偏倚的产生，使得研究更有指导意义。