产前磁共振检查对胎儿肺部肿块的定量分析及预后评估

王添平 凌蕾 王珏 张鹤 周清 陆澄秋 张玲 张国福 复旦大学附属妇产科医院 （上海 200011）

内容提要：目的：探讨通过产前磁共振检查测量肺部肿块体积与头围的比值（CVR）对胎儿预后的评估价值。方法：回顾性分析2015年3月～2019年7月复旦大学附属妇产科医院产前检查诊断为胎儿肺囊腺瘤样畸形（CCAM）与支气管肺隔离症（BPS）的35例病例，均在B超检查发现胎儿肺部肿块后一周之内行磁共振检查，使用ITK-SNAP软件逐层手工绘制磁共振上的肺部肿块分割图，通过三维重建，计算胎儿肺部肿块的体积，测量胎儿头围，并计算CVR，将病例分为CVR＜2.0组及CVR≥2.0组。根据胎儿妊娠结局及出生后的健康状况将其定义为预后良好（无呼吸系统症状或轻度呼吸障碍，无需临床干预）及预后不良（有呼吸系统症状，需要临床干预，或出现与肺部肿块有关的围产期死亡）。结果：所有35例病例中，29例CVR＜2.0，均预后良好；6例CVR≥2.0，其中4例预后良好，1例孕晚期出现胎儿水肿而选择引产，1例胎儿出生后肺功能差。两组之间的预后情况比较，差异有统计学意义（P=0.025）。结论：产前磁共振检查对胎儿肺部肿块的定量分析，可作为评估胎儿发育情况的可靠影像学指标。

先天性肺部肿块是影响胎儿肺部发育的主要原因，常见肿块类型为先天性肺囊腺瘤样畸形（Congenital Cystic Adenomatiod Malformation，CCAM）与支气管肺隔离症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS），其治疗及预后主要与肿块大小相关，严重者可导致胎儿或新生儿死亡[1,2]。产前磁共振检查对胎儿肺部肿块的定位定性有重要作用，而且能评估肿块是否对心脏造成压迫以及是否引起肺水肿等并发症，可避免不必要的引产[3]。本研究旨在讨论产前磁共振对胎儿肺部肿块的定量化测量，并同生后发育情况进行对照，评价产前磁共振在胎儿肺发育中的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析了2015年3月～2019年7月复旦大学附属妇产科医院因产前超声检查怀疑胎儿肺部肿块，而行磁共振检查的病例，所有孕妇检查前均完善了磁共振检查风险评估，并签署知情同意书，根据孕妇末次月经及早期的超声结果矫正数据计算每个胎儿的孕周。

1.2 方法

检查使用西门子1.5T磁共振扫描仪（Avanto；Siemens Healthcare，Erlangen，德国）八通道相控阵体部线圈进行扫描。采用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE，TR 1350ms，TE 92ms，扫描野400mm×400mm，反转角170°，矩阵384×256，层厚4mm，层间距0.8mm，平均激励次数1，扫描时间25s），和真实稳态进动快速成像序列（TRUEFISP，TR 3.87ms，TE 1.68ms，扫描野400mm×400mm，反转角60°，矩阵256×144，层厚3～4mm，层间距0～0.4mm，平均激励次数1，扫描时间10s）。根据胎儿位置进行轴位、矢状位及冠状位3个平面T2WI成像，以及横断位T1WI成像。孕妇取平卧或卧侧位，平静呼吸，平均扫描时间约为15～20min，检查中孕妇未使用镇静药物，不要求孕妇屏气。

1.3 磁共振图像分析和测量

所有的磁共振图像均由两名具有丰富产前诊断经验的高年资放射科医师进行阅片，当诊断结论不统一时，通过协商得到一致性诊断。磁共振定量测量主要包括以下5个方面：①在HASTE T2WI上记录肺部肿块信号值及其对应的肌肉信号比值（Lung lesion T2/Muscle T2）；②肺部肿块的最大径及其对应的体积；③健侧肺的体积；④对应的胎儿头围，记录胎儿肺部肿块体积与头围的比值（Congenitalcystic Adenomatoid Malformation Volume Ratio，CVR）；⑤记录是否合并其他畸形。定量测量使用ITK-SNAP软件（ITK-SNAP，version 3.4.0，www.itksnap.org）逐层全体积将肺部肿块进行分割，并通过三维重建计算肺部肿块的体积。

1.4 随访

通过查询病史，并记录以下几个方面的随访内容：①妊娠结局，包括引产、死胎、胎儿出生；②新生儿生后的呼吸系统症状，是否伴有呼吸窘迫及呼吸窘迫的程度；③是否接受临床药物或者手术治疗。根据胎儿妊娠结局及出生后的健康状况将其定义为预后良好（无呼吸系统症状或轻度呼吸障碍，无需临床干预）及预后不良（有呼吸系统症状，需要临床干预，或出现与肺部肿块有关的围产期死亡）。

1.5 统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，两组间预后情况比较比较采用四格表χ2检验，Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料描述

2015年3月～2019年7月经产前磁共振检查确诊的胎儿肺部肿块病例共计35例，其中1例为双胎妊娠。孕妇年龄23～38岁，平均（28.3±4.3）岁，孕周21～37周，平均（25.4±3.6）周。

2.2 磁共振检查结果

35例胎儿肺部肿块病例，12例（34.3%）肿块在左侧胸腔，23例（65.7%）肿块在右侧胸腔。肺部肿块平均最大径为（2.9±0.9）cm，平均肿块体积为（9.1±7.8）cm3，所有胎儿均未合并胸腹腔积液或肺水肿情况。诊断考虑CCAM 26例（图1），BPS 9例（图2）。CCAM和BPS两组病例在平均年龄、平均孕周、肿块最大径、肿块体积、健侧肺体积，T2信号比、及CVR方面，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。VR＜2.0组的肿块最大径及肿块体积均小于CVR≥2.0组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）；CVR＜2.0组平均年龄、平均孕周及健侧肺体积与CVR≥2.0组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1.CCAM病例，孕25+3周，T2WI冠状位图像显示胎儿右侧胸腔内弥漫分布的多囊性病灶（白箭头），病灶信号高于正常肺组织（△），低于羊水。囊腔大小不一，囊壁普遍较薄。

图2.BPS病例，孕24+5周，T2WI冠状位图像显示胎儿左侧胸腔下方团块状异常信号病灶（白箭头），病灶信号高于正常肺组织（△），低于羊水，并可见供血动脉源自胸主动脉（黑箭头）。

表1.35例胎儿肺部肿块病例的临床资料及产前磁共振定量分析(±s)

表1.35例胎儿肺部肿块病例的临床资料及产前磁共振定量分析(±s)

CCAM BPS P病例数(n) 26 9 —平均年龄(岁) 28.1±4.0 28.9±5.4 0.690平均孕周(周) 25.3±3.0 25.7±5.1 0.847肿块最大径(cm) 2.9±0.9 2.8±0.7 0.614肿块体积(cm3) 9.2±8.2 8.6±7.2 0.824健侧肺体积(cm3) 11.5±6.6 11.5±5.6 0.994 T2信号比值 6.1±1.6 6.1±1.5 0.967 CVR 1.2±1.2 1.2±1.0 0.923

表2.不同CVR分组病例临床资料及产前磁共振定量分析(±s)

表2.不同CVR分组病例临床资料及产前磁共振定量分析(±s)

CVR＜2.0 CVR≥2.0 P病例数(n) 29 6 —平均年龄(岁) 27.9±3.7 30.0±7.0 0.515平均孕周(周) 25.6±3.8 24.1±1.8 0.169肿块最大径(cm) 2.6±0.6 4.1±0.8 0.006肿块体积(cm3) 6.1±3.9 23.3±6.0 0.001健侧肺体积(cm3) 11.8±6.7 9.9±3.4 0.331

2.3 随访结果

CVR＜2.0组共计29例均预后良好，随着孕周增大，肺部肿块出现不同程度的缩小或消失，胎儿出生后均未出现需要临床干预的呼吸系统症状，有3例胎儿出生后在无呼吸系统症状的情况下接受了胸腔镜肺部肿块切除手术，病理结果提示为CCAM，术后恢复良好。CVR值≥2.0组共计6例，4例预后良好，2例预后不良，预后不良率33.3%。其中1例出生后复查CT肿块缩小，1例出生后复查CT肿块消失，2例出生后无呼吸系统症状而未做CT复查；1例于孕晚期出现胎儿水肿而选择引产，病理结果提示为CCAM；1例胎儿经产前磁共振检查及出生后复查诊断为BPS，出生后肺功能差，活动后气喘，反复发作肺炎，需雾化治疗。随访结果表明，CVR＜2.0组的预后优于CVR≥2.0组，经Fisher精确概率法检验，差异有统计学意义（P=0.025）。

3.讨论

先天性肺部肿块发病率不高，随着近年来产前诊断的普及尤其是产前磁共振的应用，该类疾病产前检出率随之提高[4]。部分肺部肿块持续增大可造成对胎儿纵膈及心脏的压迫，甚至导致对侧肺组织发育不良。也有研究[5]发现孕早期检出的先天性肺部肿块，在孕晚期会出现不同程度的缩小或消失，提示该类疾病有着较好的预后。因此，对孕早期发现的先天性肺部肿块，临床医生该如何为胎儿的预后做出准确的评估尤为重要。

Cormebleholme等[6]首先提出了通过计算肺部肿块体积与头围的比值得到CVR，来评估肺部肿块对胎儿心肺发育的影响程度，预测胎儿水肿的风险和产前干预的需要。通过CVR评估纠正了不同孕周对结果的影响。有研究提出，当CVR≥1.6时，胎儿会有90%以上发生肺水肿，预后较差，需要产科密切观察胎儿情况[7]。另有研究表明，CVR截断值2.0与1.6的敏感性、阴性预测值相同，但CVR截断值2.0较1.6特异性高，阳性预测值高[8]。1893年Smith等[9]首次报道了产前磁共振检查的临床应用。磁共振检查没有放射性，视野大，成像清晰，尤其对软组织的分辨率高，不受胎位及孕妇体位的影响，与超声检查相比，能够更加清晰地显示胎儿的解剖细节，病灶的内部结构以及与周围器官的比邻关系[10]。产前磁共振检查常用HASTE序列及TRUE-FISP序列，在较短的扫描时间内可以得到清晰的胎儿磁共振图像，孕妇不需使用镇静剂。在T2加权图像上，胎儿肺表现为均匀高信号，边界清楚；心脏及大血管表现为低信号，两者之间的信号对比差使得肺组织显示更加清晰。CCAM和BPS在T2加权图上信号强度介于正常肺组织和羊水之间，由于CCAM和BPS与心脏、正常肺组织之间信号的差异性，可以更加清晰地显示胎儿肺部肿块。

目前临床上普遍采用的评估方法是根据产前超声检查，测量肺部肿块的三条径线长度，再估算肿块体积（长×宽×高×0.523），除以头围，算出肺部肿块与头围的比值[11]。肺部肿块累及单个肺叶时，肿块生长受限于叶间裂，呈不规则形状，而常规的估算公式用于椭圆球体的体积，对肺部肿块的估算会存在误差。使用ITK-SNAP软件逐层手工绘制磁共振上的肺部肿块分割图，通过三维重建，计算胎儿肺内病灶体积，从而降低了因肺部肿块形状不规则而造成的体积估算误差，可得到更准确的CVR比值[12]。本研究中，取CVR 2.0为截断值，CVR＜2.0组的胎儿均预后良好，CVR≥2.0的6例胎儿中，依然有4例生后健康，并且随访CT显示肺部肿块呈不同程度缩小或消失。通过引入新的CVR截断值，这就为临床医生在为患儿制定治疗方案上提供了新的参考指标。

本研究局限性：本研究样本量相对较少，仅以CVR比值评估胎儿肺部肿块的预后情况，尚未对CCAM和BPS两类疾病进行单独的对比分析，后续计划进一步增加样本量，对这两类疾病详细分析。

综上所述，胎儿肺病变相对预后较好，生后多无明显症状及合并症，部分病例也有自限趋势，多数患儿采取观察随访治疗方式。若出现胎儿水肿等严重合并症，其预后取决于产前评估和新生儿期外科的早期手术干预。产前磁共振能够清晰显示胎儿肺发育及其相关合并症，定量化的磁共振指标，对胎儿的产前评估和出生后的治疗指导均有重要价值。