胶质瘤复发与放射性脑损伤的MRI鉴别诊断探讨

殷红竹 沈阳市第五人民医院 （辽宁 沈阳 110023）

内容提要：目的：讨论胶质瘤复发与放射性脑损伤的MRI鉴别诊断。方法：回顾性分析2018年1月～2020年2月本院收治的68例胶质瘤术后患者，对所有患者进行MRI平扫、增强以及灌注加权成像（PWI）扫描，记录影像学特征，对脑血容量中位数最大值（rCBVmax）、表观扩散系数（ADCmean、ADCmin）指标进行对比。结果：有15例患者复发，其胶质瘤复发率为22.06%，其放射性脑损伤的发生率为8.82%（6例）；胶质瘤复发与放射性脑损伤患者rCBVmax、ADCmin值有明显差异（P＜0.05），ADCmean比较无明显差异（P＞0.05）。结论：进行MRI检查临床效果较好，可准确鉴别胶质瘤复发与反射性脑损伤。

随着影像学事业在临床上的发展，影像学诊断技术也在不断的完善，其中核磁共振（MRI）检查已经成为了临床上很多疾病诊断的主要方式，此种检查方式可明确诊断疾病的发展程度，在临床诊断中发挥着重要的作用，对于组织的病变及代谢变化可准确表达，从中获得高分辨的图像信息，所以，在诊断结果中可以观察出胶质瘤复发与放射性脑损伤的区别[1,2]。基于此，本文通过MRI成像对胶质瘤复发与放射性损伤的鉴别诊断进行讨论分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2018年1月～2020年2月收治的68例胶质瘤术后患者，其中男性35例，女性33例，年龄16～60岁，平均（35.42±3.25）岁，体重48～110kg，平均（58.26±4.22）kg。本次研究经过本院伦理委员会批准。

纳入标准：两组患者均接受手术治疗，通过病理检查确诊为胶质瘤；符合胶质瘤临床症状；手术之前接受过放疗及抗肿瘤治疗；两组患者及家属均对本次实验签署知情同意书。排除标准：妊娠及哺乳期妇女；颅内高压或脑疝患者；带有神经刺激器、电子植入物等器械；带有金属支架的患者。

1.2 方法

选用本院最先进的核磁设备进行检查，所有患者接受MRI平扫、增强与灌注加权成像（PWI）扫描，根据仪器参数进行设置，MRI平扫包括横断位与矢状位；PWI应用的是多层采集，一般采集时间在5min左右。每个层面采集完成后保存50副左右的图像，灌注成像后，进行增强扫描，主要方位为横轴位、矢状位与冠状位。

1.3 观察指标与判定标准

胶质瘤与放射性脑损伤发生情况。评价标准：①胶质瘤复发诊断：连续两次MRI检查显示病灶明显增大，通过对脑组织活检，结果显示有肿瘤活性细胞。②放射性脑损伤诊断：进行影像学检查患者的病灶没有改变或者有缩小表现，强化病灶周围的水肿及占位相对来说明显好转，进行组织学检测并未发现肿瘤细胞。

ADC与rCBV值对比，测量强化实质区与对侧正常脑实质区相对脑血容量中位数（CBV）最大值（rCBVmax），rCBVmax=CBVmax病灶/CBVmax对侧正常脑实质。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料通过±s表示，行t检验，计数资料用n、%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 胶质瘤复发与放射性脑损伤发病情况

在68例患者当中，有15例复发，复发率为22.06%；有6例发生放射性脑损伤，发生率为8.82%。

2.2 ADC与rCBV值对比

胶质瘤复发与放射性脑损伤患者rCBVmax、ADCmin值比较，有明显差异（P＜0.05），ADCmean比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1.ADC与rCBV值对比(±s,×10-3mm2/s)

表1.ADC与rCBV值对比(±s,×10-3mm2/s)

项目 n rCBVmax ADCmean ADCmin胶质瘤复发 15 2.35±1.52 1.37±0.35 0.87±0.20放射性脑损伤 6 0.63±0.32 1.36±0.32 1.21±0.25 t 2.8678 0.1236 2.6936 P 0.0099 0.9029 0.0144

3.讨论

胶质瘤属于原发性恶性肿瘤的一种，常见于脑组织损伤疾病中，是临床比较常见的一种疾病，其生长比较活跃，患者预后情况比较差，具有治愈率低、复发率高、病死率高等临床特点[3,4]。脑胶质瘤是由于大脑和脊髓胶质细胞癌变所产生的、最常见的原发性颅脑肿瘤。年发病率约为3～8人/10万人口。如同其他肿瘤（疾病）一样，胶质瘤也是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致的。胶质母细胞瘤生长速度快、病程短，70%～80%患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病。约20%的患者表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。

肿瘤位于后颅窝者较罕见。因肿瘤为高度恶性，生长快、病程短，自出现症状到就诊时多数在3个月之内，约70%～80%在半年以内。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病。偶尔可见病程较长者，可能肿瘤早期较为良性，随肿瘤生长而发生恶性转化有关。由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部患者都有头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

一旦确诊之后，主要以手术治疗为主，并且最大程度将病灶完全切除，术后一般会根据患者的实际情况进行化疗与放疗，在治疗过程中，有一部分患者会有放射性脑损伤的出现，对治疗效果造成影响，同时也对生命安全具有较大的威胁。导致胶质瘤复发的原因和放射性脑损伤不一样，胶质瘤的复发是因为逐渐出现了新生血管，新生血管是决定肿瘤恶性程度的主要因素。当强化病灶没有出现在进行手术的范围内，则胶质瘤复发的可能性比较大；如果接受三个月的消炎、脱水等内科治疗之后，病灶的范围慢慢缩小，那就一定是放射性脑损伤，而胶质瘤复发其病灶只会越来越大，缩小的可能性基本没有。如果病灶的范围＞5mm，并且已经三个月之久，胶质瘤复发的可能性就比较大了[5,6]。虽然上述的辅助检查可以判断是胶质瘤复发还是放射性脑损伤，但是在实际的临床工作当中，核磁共振的平扫及增强扫描依然不能对胶质瘤复发以及放射性脑损伤进行有效地判断，无法对临床的治疗方式进行指导，就需要进一步的检查，也就是核磁共振灌注成像检查[7,8]。

高级别脑胶质瘤疾病指的是WHO分级为Ⅲ级或Ⅳ级的中枢神经系统疾病，是一种恶性肿瘤，其肿瘤的生长速度比较活跃，具有比较高的侵袭性，所以，一般患者的预后不会很好[10]。针对术后放疗、化疗联合应用的患者而言，经常会在原手术区域发生强化性病灶，也可能表现为元病灶强化范围增加，上述表现存在两种可能，一方面，肿瘤手术之后出现复发问题；另一方面，放疗会导致患者发生放射性脑损伤。这两者之间的干预方式存在着明显的不同，前者需要再次进行手术治疗，后者只需要对患者实施追踪和观察，患者的症状可以趋于平稳亦或是自行消退。所以，在临床中需要积极的对二者临床表现进行鉴别，保障临床中治疗效果[9,10]。纵然病理组织的活检模式作为疾病诊断的金标准，但是由于该种诊断模式所具有的创伤性相对比较大，需要积极的探析高效影像学诊断模式，对二者进行区分，保障预后价值。放射性脑损伤疾病当中包括了早期假性进展、晚期迟发性脑损伤。早期假性进展通常在放疗6个月内出现，大多数患者都会在3个月内出现，而迟发性脑损伤经常在6个月至数年之内发生，最长时间可以达到10年，通常都是发生在放疗1～2年。迟发性脑损伤的破坏程度与放疗设备的好坏、医生技术水平、放疗药物剂量、定位等有一定的关系，放疗可能会导致血管内皮细胞出现不同程度的肿胀、坏死，与开放血管内皮细胞连接比较紧密，就会破坏到血管屏障，继而通透性就会增加。迟发性脑损伤只会出现在原放射野上，也就是扩大的放射范围，在原本的放射视野之外并不会有该问题出现，现阶段其相关机制显示并不明确[11,12]。而肿瘤复发病理有着非常明显的不同，肿瘤复发主要是因为新生血管，这与肿瘤的恶性程度有着直接的关系，也就是肿瘤新生血管的形成程度。若是胶质瘤在患者手术之后的10～18个月复发，与放射性脑损伤的发病时间有交叉性。两者在进行核磁共振增强扫描的时候，都可能出现花环样异常对比，放射性脑损伤的强化病灶的张力会明显降低，还会出现花边波浪状强化病变，由于水肿症状不明显，就会表现出瑞士奶酪征，还可能会出现显著的占位效应，这和肿瘤复发的表现比较像，所以，在临床上很难进行鉴别诊断。如果强化病灶在原手术视野之外，那就可以诊断为肿瘤复发。如果持续跟踪观察3个月，经过脱水、消炎等干预治疗后，其病灶强化范围会得到有效的缩小，这就可以诊断为放射性脑损伤。病灶只能够越发的大，而不是减小。若是病灶的强化宽度超出5mm，维持在三个月之上，则可表明肿瘤复发的概率明显增加。虽然能够在上述的各种辅助症状上对二者疾病进行鉴别。但是在开展实际工作的过程中，经常会出现错误诊断问题[13]。

核磁共振诊断是模糊下，脑灌注成像用参数rCBV和rCBF，可以清晰地显示出胶质瘤复发之后的血管情况，并且对组织当中血流灌注信息检测比较敏感。临床上经常应用磁共振灌注成像就是动态磁敏感增强MR，又被称之为DSCMRI技术，其基础是单室血流动力学模型，经过静脉团注入对比剂，对比剂首次进入到脑组织的时候，应用快速扫描序列，连续多层、多次进行成像，从中得到一系列动态图像。描述定量脑肿瘤灌注的参数包括CBV、CBF及MTT，其中CBV为比较常用的参数，有一部分研究学者表示，rCBV值与病变分级有明显的关联，与肿瘤新生血管的生成程度呈张正性相关[14]。

本文主要表明，应用MRI检查判断胶质瘤复发患者15例，放射性脑损伤患者6例；其发生率分别为22.06%、8.82%；两者的rCBVmax、ADCmin值比较，有明显差异（P＜0.05），从病理机制上可见，胶质瘤复发时表观扩散系数值降低表明肿瘤细胞比较集中，发生放射性脑损伤时，吞噬细胞会出现浸润改变及凝固性坏死等，导致表观扩散系数值呈升高样改变；同时，因为手术产生的胶质增加及局部损伤时，患者接受MRI的检查，也会出现表观扩散系数值的改变。ADCmean比较无明显差异（P＞0.05）。在研究中显示，胶质瘤复发患者脑血容量中位数最大值、ADCmin值分别为（2.42±1.47，0.86±0.21）×10-3mm2/s，与放射性损伤患者相比差异较明显（P＜0.05），ADCmean值为（1.37±0.32）×10-3mm2/s与放射性脑损伤患者相比，无明显差异（P＞0.05）[15]。与本文结果基本一致，这就证明了MRI方式的可行性。

综上所述，MRI、PWI检查有助于判断胶质瘤复发与放射性脑损伤，rCBVmax、ADCmin值是临床诊断的最佳参考数据，在临床上应用价值较大。