基于FMEA模型的袋鼠式护理在早产儿院内护理中的应用

何东梅，吕志平，林钻好，张爱辉

广东省妇幼保健院新生儿科，广东 广州 510010

早产儿是指妊娠37周之前出生的婴儿，大多数早产儿出生时体质量不足2.5 kg、身长不足46 cm，且身体器官还没有发育成熟。早产导致的合并症是新生儿死亡的关键因素，相较于足月儿，早产儿重要器官的功能、结构发育极易停滞或受损[1]。相关研究显示，针对早产儿的院内护理尤为重要，是改善患者预后的关键环节[2]。袋鼠式护理也被称为皮肤接触护理，是20世纪80年新起的新生儿早期护理的一种手段，是指较早出生或住院的低体质量婴儿于出生早期与双亲进行的皮肤接触，同时将这种手段维持至校正胎龄40周时[3]。袋鼠式护理的特征是于母婴早期持续皮肤接触、开始于住院持续于家中、纯母乳喂养、产妇于家中按时随访与得到充分支持、婴儿可尽早出院，袋鼠式护理能够防止早产儿于病房内遭遇不良刺激，且简单易行，可以使早产儿生存质量得到提升[4]。失效模式与效应分析(FMEA)模型是基于管理风险防范的分析模式，能够前瞻性、系统性分析管理中存在的问题，进而制定针对性的防护措施，避免相关问题的发生。近年来，FMEA模型广泛应用于临床护理工作中，能够准确分析患者护理中存在的问题并给予相应的措施[5]。基于此，本研究将FMEA模型与袋鼠式护理措施结合应用到早产儿的护理中，以期提升护理效果，降低并发症的发生率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月1日至2021年1月1日于广东省妇幼保健院分娩的150例早产儿为研究对象。纳入标准：①出生时体质量不足2.50 kg；②胎龄不足37周。排除标准：①严重畸形胎儿；②分娩前高度怀疑胎儿心肺畸形。剔除标准：①出生后，经检查发现肝、肾、心、脑等器官功能不全；②发生窒息、休克、严重脑损伤；③监护人放弃治疗。依据随机数表法将早产儿分为对照组和干预组，每组75例。两组早产儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组早产儿的一般资料比较

1.2 护理方法 对照组实施常规护理。早产儿出生后于NICU进行合理喂养、暖箱保暖与营养支持等常规护理，出院后依据常规方式随访。干预组在对照组的基础实施基于FMEA模型的袋鼠式护理，具体方法：(1)成立FMEA小组。主要由儿科护士长1名、主管护士1名、责任护士2名组成，小组组长为护士长，对所有成员进行FMEA培训，使之做好对应的学习、记录及评估等，同时按照早产儿的实际情况设计基于FMEA模型的袋鼠式护理方案，有关工作的开展由主管护士具体负责。(2)绘制流程图，确定失效模式。FMEA小组了解早产儿身体情况及详细资料后，按照早产儿实际情况设计流程图，对早产儿的基本情况、健康教育、日常用品准备等进行评估。(3)分析原因，明确风险。小组成员查阅文献后，分析早产儿可能会发生的问题，并同患儿实际状况相结合，按照操作流程将FMEA分析表输入，将FMEA同早产儿状况结合并反复讨论确定存在的风险，算出危急值(D×S×O)，“D”代表失效模式，“S”代表影响严重性，“O”代表探测失效水平。三项等级评分介于0~10分，评分越高，后果越严重，早产儿发生失效风险越大。(4)具体护理措施。①家属宣教：于早产儿隔离封闭式护理期间，小组成员指导患儿家属学习理论知识，课后都使用仿真婴儿实施演练、操作；②入室前期准备：消毒床单，家属物品在进入病房之后消毒，并更换衣服；③袋鼠式护理体位：经责任护士指导同双亲皮肤接触时的袋鼠式体位，双亲保持60°半坐卧位，靠枕垫以背部，早产儿仅穿纸尿裤，于双亲乳房之间俯卧，选择毛毯对四肢、背部保暖，头向一侧转同时轻微上扬，1 h/次，不限定次数；④袋鼠式护理环境：降低噪音，使室内光线与温度适宜，并模拟宫内环境；⑤出院随访：早产儿出院后定时通过电话随访，了解生长、喂养状况，并详细解答出现的问题。两组早产儿均护理干预至出院。

1.3 观察指标 (1)两组早产儿的头围、身长、体质量增长速度。于出院当天测量两组早产儿的头围、身长、体质量，并指导其家属于出院后对头围、身长、体质量进行测量，1次/月，定期电话随访直至出院6个月后，增长速度为体质量差值与间隔天数相除。(2)两组早产儿的认知障碍、神经发育落后、支气管肺发育不良的发生情况。认知障碍依据Gesell量表适应性行为的发育商评分[6]，将低于90分的患儿评定为认知障碍；神经发育落后为体质量、身高、头围等生长指标小于对应胎龄10%以下的患儿[7]；支气管肺发育不良为氧依赖大于28 d[8]。(3)两组早产儿啼哭持续时间及疼痛表情持续时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿的头围、身长、体质量增长速度比较 本研究中总剔除例数17例，最终纳入133例，其中对照组65例，干预组68例。干预组早产儿的头围、身长、体质量增长速度明显快于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组早产儿的头围、身长、体质量增长速度比较(±s)

表2 两组早产儿的头围、身长、体质量增长速度比较(±s)

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2.2 两组早产儿的认知障碍、神经发育落后和支气管肺发育不良比较 干预组早产儿的认知障碍、神经发育落后、支气管肺发育不良总发生率为20.59%，明显少于对照组的49.23%，差异有统计学意义(χ2=13.051，P=0.001<0.05)，见表3。

表3 两组早产儿的认知障碍、神经发育损坏、肺发育不良比较(例)

2.3 两组早产儿的啼哭持续时间与疼痛表情持续时间比较 干预组早产儿的啼哭持续时间与疼痛表情持续时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组早产儿的啼哭持续时间与疼痛表情持续时间比较(±s)

表4 两组早产儿的啼哭持续时间与疼痛表情持续时间比较(±s)

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3 讨论

国内开放二胎政策的实施，以及辅助生殖医疗技术的加速发展，导致早产儿越来越多，袋鼠式护理广泛应用于国内各大医院，所以设计合适的袋鼠式护理方案对早产儿来说意义重大[9]。FMEA为系统化的一种管理风险的分析模式，可以有效评价与分析多种风险，在分析问题方面具有系统性、前瞻性，进而设计有效的防护措施，使护理风险消除与降低。

世界卫生组织将袋鼠式护理界定为袋鼠式体位、袋鼠式出院及袋鼠式营养三方面，袋鼠式出院是指尽早回家，使病房对新生儿产生的不良刺激尽可能减少，袋鼠式营养指的是对新生儿的喂养方式采取纯母乳喂养，对其机体需要进行补充[10]。多项文献显示，袋鼠式护理属于人性化、有效、科学的一种护理手段，经由该种护理模式可使新生儿的发病率及死亡率降低，于新生儿稳定生命体征、体格及神经发育促进、母乳摄入量促进、疼痛减轻与心理需求满足等方面均有积极作用，且可以使母体的焦虑程度减轻，使家庭关系得以改善、家庭负担减轻[11-12]。在袋鼠式护理实施之前需更换尿布，尽可能减少尿布包裹的范围，裸露尽可能多的皮肤同父母接触，同时由于婴儿的头部较大容易丧失热量，需通过船袜及戴帽子等方式将保暖工作做好。对于需要插管的早产儿能实施间断性袋鼠式护理，实施时需理顺呼吸机管道，防止对其呼吸治疗产生影响，同时需要对患儿的头围、体质量及生命体征进行密切监测[13]。双亲情绪可对早产儿产生影响，父母在接触早产儿时需愉悦、轻松，于开始护理之前需进水、进食、大小便排空，使自己状态最佳，防止生理需求影响患儿睡眠，双亲衣着需宽松、清洁，若出现胃肠不适、感冒、发热等症状需即刻暂停，避免早产儿被传染[14]。本研究显示，经FMEA模型的袋鼠式护理的早产儿的头围、身长、体质量增长速度明显快于实施常规护理的早产儿，这可能是由于袋鼠式护理于早产儿出生3 d后就开始，使早产儿及时同产妇接触，且袋鼠式护理的及时开展可稳定其早期的生理状况，降低由于哭泣等导致的心率波动的风险，使睡眠时间延长，加快增长。由于疼痛的刺激会造成新生儿体内出现儿茶酚胺类及皮质醇物质，它们可导致耗氧量增加、代谢加快及心血管不稳定等症状，疼痛较严重时还会永久性的损害早产儿的中枢神经系统，引发情感紊乱，使发育缓慢的风险加大。国外相关文献显示，袋鼠式护理能够对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴进行抑制，进而使采集足跟血之后体内的β-内啡肽、唾液皮质醇及皮质醇水平降低，同时对C传入纤维实施刺激而兴奋大脑边缘系统，愉悦感的产生会使早产儿疼痛感觉降低[15-16]。本研究中，基于FMEA模型的袋鼠式护理的早产儿的疼痛表情持续时间明显低于采用常规护理的早产儿，这说明袋鼠式护理选择的体位同早产儿于子宫中的体位类似，新生儿会感觉到安全、舒适、温暖。于母亲胸前的新生儿，经由母亲呼吸节律及心率的感受可刺激早产儿听觉、触觉、温度、本体感受器，于疼痛刺激时感受到安慰，进而使痛觉传导被抑制。

综上所述，基于FMEA模型的袋鼠式护理应用于早产儿院内护理能促进生长发育，同时还可以缓解穿刺疼痛，值得推广应用。