一期病灶清除关节置换治疗活动性髋关节结核的临床研究

姚黎明 董昭良 姚晓伟 王连波 贾晨光 李卓 刘丰胜

髋关节结核在全身骨与关节结核中发病率较高，该病早期因起病隐匿且无特异性症状，易导致误诊或漏诊，晚期常因关节软骨及骨的广泛破坏造成疼痛和关节功能障碍，严重影响患者的生活质量。以往手术治疗较多采用病灶清除、关节融合或关节成形术，虽然能清除病灶，但是以牺牲患髋活动功能为代价，造成病残[1-2]。随着关节诊治技术、分子生物学诊断技术的发展和患者对生活质量要求的提高，尽早恢复关节功能和降低病残率的需求日益迫切。本研究收集河北省胸科医院收治的采用一期病灶清除全髋关节置换治疗的活动性髋关节结核患者的资料，评估活动性髋关节结核行一期关节置换的临床疗效，探讨髋关节结核行关节置换的手术适应证及手术时机的选择，总结并探讨病灶清除、植骨重建及假体选择等手术方案的制定及实施要点。

对象和方法

一、研究对象

1. 一般资料：回顾性分析2015年6月至2018年6月河北省胸科医院收治的采用一期病灶清除全髋关节置换治疗的25例活动性髋关节结核患者的相关资料。其中，男性15例，女性10例；年龄39～72岁，平均(51.62±12.45)岁；左髋11例，右髋14例。25例患者因髋关节疼痛，行走困难入院，均无法独立行走；其中，6例患者使用手杖辅助行走，16例患者需要拄双拐行走，3例患者卧床并丧失行走能力。

所有患者髋关节呈强迫体位，活动受限，其中4例患肢短缩、内收畸形。入院后常规化验血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)为 22～105 mm/1 h，平均(58.60±10.82) mm/1 h；C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)为10～75 mg/L，平均(65.82±15.74) mg/L。全部患者经X线摄片、CT检查显示均有髋臼及股骨头骨破坏，部分有死骨形成。MRI可见髋部脓肿，7例(28.00%)存在单纯关节内脓肿，18例(72.00%)存在关节周围脓肿。其中，10例合并肺结核，3例合并结核性胸膜炎，2例合并脊柱结核，2例合并2型糖尿病。

2. 纳入标准：(1)参考Babhulkar和Pande[3]的标准，纳入分期为Ⅲ～Ⅳ期的晚期活动性髋关节结核患者，经关节穿刺PCR检查及病理活检确诊为结核分枝杆菌感染；(2)患者ESR、CRP均异常，可伴有低热、盗汗等结核中毒症状；(3)均行一期病灶清除全髋关节置换。

3. 排除标准：处于结核病灶静止期或行二期全髋关节置换、有窦道形成、多关节结核、合并免疫系统疾病、长期使用类固醇类药物、抗结核药物治疗无效者；未能完成随访及病例统计资料不完整者。

二、病原学评估

所有患者术前均于彩色多普勒超声引导下行髋关节穿刺活检及PCR检查，病理活检证实为结核分枝杆菌感染。所有患者均将病变组织进行病原菌(结核分枝杆菌及普通细菌)培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，普通细菌培养均为阴性；8例患者同时抽取脓液进行PCR检查，证实为结核分枝杆菌感染，其中2例分枝杆菌培养结果为阳性。

三、术前及围手术期抗结核药物治疗

患者入院后严格要求卧床休息，进行髋关节正侧位X线摄片、CT及MRI等影像学检查明确病变程度，了解脓肿及死骨位置、大小等情况。对合并患肢屈曲、短缩、内收畸形的患者持续行下肢皮肤牵引；同时行胸部CT、腹部彩色多普勒超声等常规检查除外合并其他器官结核感染。患者术前院外均无应用抗结核药物治疗史，本次治疗遵循联合、适量、规律、全程的原则应用抗结核药物，给予口服异烟肼(5 mg·kg-1·d-1)、吡嗪酰胺(25 mg·kg-1·d-1)、乙胺丁醇(15 mg·kg-1·d-1)联合利福平静脉滴注(450～600 mg/d)治疗。用药时间为4～8周，平均(6.20±1.22)周。对低蛋白及贫血患者行全身营养支持治疗，对糖尿病患者严格监测并控制血糖水平，所有患者均定期复查血常规、肝肾功能、ESR和CRP水平，依据结果合理调整用药方案。待患者经抗结核化疗后ESR、CRP水平有下降趋势[术前1 d的ESR平均为(41.64±12.10) mm/1 h，CRP为(43.60±10.35) mg/L]，血红蛋白、白蛋白趋于正常时行手术治疗。

四、手术方法

1.麻醉与体位：25例患者均采用全身麻醉，患者取标准健侧卧位。

2.手术显露：取髋关节改良后外侧入路，在转子窝处切断梨状肌等髋外展、外旋肌群，保留梨状肌转子窝附着部约15 mm，便于术后缝合，部分切断股方肌及臀小肌，保护好臀中肌。切除前、后关节囊及滑膜组织，脱出股骨头，于小转子上方15 mm处切除股骨头及部分股骨颈。将切除的无结核分枝杆菌侵蚀的正常股骨颈，采用体积分数为75%的酒精浸泡备用。

3.病灶清除：根据术前MRI所示脓肿位置，仔细清除关节内及关节周围脓肿，关节外脓肿与关节相通时，可波及髋关节前后及下方，其中1例流注性脓肿通向骨盆内；彻底清除髋臼及大转子周围病变滑膜、死骨及肉芽组织，特别要注意清除髋臼上壁、前壁、后壁病灶内的肉芽组织、干酪样物及死骨。用利福平盐水溶液5000 ml(5000 ml生理盐水加利福平0.6 g)反复脉冲冲洗创面，更换清创器械，创口周围加铺防护单，术者更换手套，必要时更换手术衣。

4.植骨：系统探查并评估髋臼骨缺损情况，将处理好的股骨颈作为植骨材料，15例髋臼包容性骨缺损采用碎骨块打压植骨，2例髋臼壁较大的非包容性骨缺损采用结构性植骨，松质骨螺钉固定。

5.安装假体及闭合伤口：假体选择非骨水泥生物型假体，依次植入髋臼及股骨柄假体，复位关节，关节腔放置负压引流，有5例合并关节外大量脓肿者行置管闭式冲洗引流，于病灶内置入2根直径0.4 cm的硅胶管，另戳孔引出体外行术后持续冲洗引流治疗1周，依次缝合梨状肌、阔筋膜、皮下组织及皮肤。

五、术后处理及康复

清除的病变组织均送病理学检查、病原菌(结核分枝杆菌及普通细菌)培养及药敏试验。常规使用抗生素5～7 d。术后引流管放置48～96 h，平均(54.72±12.54) h。术后1周扶助行器进行患肢部分负重康复训练；髋臼骨破坏较轻、较小的包容性骨缺损者，术后4周可逐步增加负重，6周恢复独立行走；髋臼骨缺损较大行结构性植骨者根据术后定期CT扫描结果评估植骨融合情况，制定康复方案，一般术后6周于助行器辅助下练习行走，独立行走时间需要延长至3个月或更长时间。全身继续遵循联合、适量、规律、全程的原则应用抗结核药物，术后抗结核治疗时间至少要达到18个月以上；如分枝杆菌培养及药敏试验提示耐药，则参考药敏试验结果及既往抗结核药物治疗史调整化疗方案。

六、随访及疗效评价

术后观察患者切口愈合情况，通过定期随访(术后1、3、6、9、12个月，以后每6个月1次)，动态观察低热、盗汗和纳差等结核中毒症状改善情况；定期化验血常规、肝肾功能及ESR、CRP等；通过拍摄X线片及CT扫描观察假体位置及植骨愈合情况。分别于术前1 d、术后1个月及末次随访时根据髋关节Harris评分评估患者髋关节功能。评估项目包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，≤69分为差。

七、统计学处理

结 果

一、手术结果

25例患者均获得随访，随访时间为24～60个月，平均为(35.62±8.64)个月。25例患者均顺利完成手术，手术时间为1.5～3.2 h，平均(2.15±0.54) h；术中出血量为400～1500 ml，平均出血量为(550.00±120.00) ml。所有患者术中均未出现脏器及重要神经、血管损伤，术后所有患者切口均一期愈合。术后病原学检测结果显示，5例患者分枝杆菌培养阳性，药敏试验结果提示1例为耐药患者，耐药类型为单耐药，仅对异烟肼耐药。

二、临床化验指标及关节功能

所有患者拔除引流管后于助行器辅助下站立，患肢避免负重，此后根据髋臼破坏情况及植骨稳定性，患肢逐步增加负重行走。术后1个月ESR为(23.36±5.87) mm/1 h，末次随访ESR为(9.88±2.01) mm/1 h；术后1个月及末次随访时ESR均较术前1 d明显下降，差异均有统计学意义；术后1个月CRP为(14.00±3.16) mg/L，末次随访CRP为(3.80±1.19) mg/L；术后1个月及末次随访时CRP均较术前1 d明显下降，差异均有统计学意义；髋关节Harris评分方面，术后1个月优级20例(80.0%)、良级5例(20.0%)；术后1个月总分为(92.52±3.64)分，末次随访为(97.36±1.80)分，术后1个月及末次随访时患者髋关节Harris各维度评分及总评分较术前1 d均明显提高，差异均有统计学意义。见表1。

表1 25例患者手术治疗前后各项指标的比较

三、影像学评价

15例患者采用碎骨块打压植骨，2例采用结构性植骨，术后6个月植骨愈合良好；术后随访期间影像学检查显示所有患者骨病灶顺利愈合，假体位置良好，无移位松动断裂迹象。典型病例影像见图1～9。

图1～9 患者，男，50岁。术前诊断为右髋关节结核、股骨头坏死，图1～2为术前正侧位数字X线摄影检查，显示右髋关节间隙狭窄、右侧股骨头骨质破坏；图3为冠状位二维CT重建，显示右侧股骨头骨质破坏，有死骨形成；图4为髋关节轴位CT片，显示关节周围脓肿形成；图5～6为髋关节MRI，显示右侧股骨头及髋关节周围异常信号；图7为术后1周正位数字X线摄影，显示人工关节位置良好；图8为术后6个月随访关节正位数字X线摄影，显示病灶愈合良好，人工关节无松动移位；图9为术后18个月随访关节正位数字X线摄影，显示病灶愈合良好，人工关节无松动移位

四、并发症

所有患者住院治疗期间均未出现麻醉相关并发症、血栓形成、肺栓塞、关节脱位及假体周围骨折；1例患者术后6周出现刀口中下段破溃，形成窦道，有少量白色质稠脓液流出，患者无明显髋部疼痛，运动功能恢复良好，行CT扫描检查显示髋关节外侧软组织肿胀并存在少量脓肿，假体位置良好无松动迹象，术中病灶分枝杆菌培养药敏试验回报提示对异烟肼耐药，经调整用药方案，并定期行窦道搔刮换药治疗2个月后愈合。

讨 论

一、髋关节结核的早期诊断

髋关节结核的早期诊断较为困难，归纳其原因：(1)早期病程隐匿，无明显典型的临床症状及影像表现，易被患者和医生所忽视[4]；(2)传统结核分枝杆菌检测及培养时间长，敏感度低；(3)因获取病变组织标本的外科活检或手术途径为有创性，往往不被患者接受；(4)在临床上，与不典型的类风湿性关节炎及非特异性关节感染的鉴别诊断较为困难；因此，髋关节结核往往随着病程进展导致关节病残，医疗成本和社会代价极大。近年来，随着分子生物学技术的飞速发展，现已在临床广泛应用的结核分枝杆菌DNA测定(TB-DNA)和利福平耐药荧光定量核酸扩增检测(GeneXpert MTB/RIF)能够快速有效检测病原体[5]，联合彩色超声引导下髋关节穿刺抽取关节脓液或提取病变组织，有助于为早期诊断髋关节结核建立微创精准化模式。本组25例患者在术前均进行了髋关节穿刺活检及PCR检查，获得了病理学或分子生物学诊断依据。对于与非特异性感染鉴别困难的不典型关节结核患者，可行病变组织高通量基因测序技术，排除合并普通细菌感染的情况。同时，对于各型关节结核，要依据病程、症状及影像表现，进行临床分型，依据个体病情选择诊治方案。

二、髋关节结核行一期关节置换的治疗风险、手术时机及适应证

国内外学者研究表明，结核分枝杆菌较少在内固定物上黏附和形成膜样物，这为髋关节结核行病灶清除后的置入人工生物型假体提供了可靠的理论依据[6-8]；近年来采用一期关节置换治疗髋关节结核在临床实践中也取得了良好的效果[9-11]。总结潜在的治疗风险主要有：(1)因结核分枝杆菌耐药导致抗结核治疗无效；(2)存在化脓菌感染；(3)因个体原因无法全程应用抗结核药物，如合并肝肾疾病导致功能损伤；(4)免疫功能低下或使用免疫抑制剂。值得注意的是耐药结核分枝杆菌感染的问题，本研究中有1例术后出现窦道流脓，结核分枝杆菌药敏试验提示对异烟肼耐药，经调整抗结核药物治疗方案，以及加强窦道换药处理后愈合，分析窦道形成可能与感染耐药结核分枝杆菌有关。此外，要注意术前及术中提取关节脓液或病变组织行GeneXpert MTB/RIF检测，必要时可行病原体高通量基因测序，以便早期明确病原菌耐药情况，及时调整抗结核药物治疗方案。

选择髋关节结核行一期关节置换的手术时机应以规范有效的抗结核药物治疗为基础。考量要点有：(1)术前疗程要充分：一些学者建议术前规范应用抗结核药物疗程至少达到4周以上[12-13]，本研究术前用药平均时间为(6.20±1.22)周，笔者认为有效的抗结核药物治疗是治疗髋关节结核的关键，应贯穿于治疗始终；(2)要注意开展定期评估以确保良好的药物疗效，评估是否有效的要点包括结核中毒症状的改善，饮食及体温稳定，ESR、CRP如期下降，以及影像学检查显示髋部骨质破坏及脓肿病情未继续加重或好转。结合临床工作体会，归纳髋关节结核行一期关节置换手术治疗的适应证有：(1)抗结核药物治疗有效；(2)髋臼无严重骨质疏松；无严重的骨质破坏；不需要大块的结构性植骨或重建；符合初次置换要求；(3)除外化脓菌感染。

三、髋关节结核行一期病灶清除全髋关节置换手术方案的制定及实施要点

彻底的病灶清除是抗结核治疗的基本环节，注意清除病变组织包括病灶脓肿、干酪样坏死组织、肉芽组织、滑膜及死骨；髋臼部位的骨破坏多呈穿凿样特点；髋臼上壁、前壁、后壁都是骨病灶容易发生的部位，可出现髋臼顶部软骨下骨漂浮，甚至髋臼壁局灶性破坏。因此，术前认真阅读X线片、CT、MRI等影像资料，判定病灶清除范围及部位，以确保不遗漏病灶，均是彻底清除病灶的关键；病灶清除后，可并发不同程度的髋臼骨缺损，可以采用截除的自体股骨颈正常骨质行填充打压植骨或结构性植骨；对于骨缺损较多的患者，可打入2～3枚螺钉确保早期假体与植骨的稳定性；在假体选择方面，推荐髋臼侧及股骨侧均选用生物型假体，有利于骨长入以维持长期稳定性；此外，对于术中脓肿较多且稀薄的患者，往往提示病灶处于活动进展期；采取术中关节腔内留置冲洗引流管、术后持续行闭式灌洗引流治疗，可减少关节腔积液和积脓的发生，有利于病灶的顺利愈合。

综上，随着抗结核诊治水平及分子生物学检测技术的不断提高与发展，在规范有效的抗结核药物治疗基础上施行一期病灶清除全髋关节置换术治疗活动性髋关节结核较传统的关节融合或成形术有着迅速缓解病痛并改善功能的优势，临床疗效良好。