混合痔患者行吻合器切除术后慢性疼痛发生危险因素及风险模型的建立*

江波， 王祥琨**， 贺磊， 石柳亿， 苏浩

(1.安庆市立医院 肛肠外科， 安徽 安庆 246003； 2.中国科技大学第一附属医院 心内科， 安徽 合肥 230000)

混合痔是常见的肛肠科类疾病，痔位于肛门同一方位齿线的静脉曲张形成团块，无确切分界、内外相连为主要特征的痔病类疾病[1]，临床主要表现为外痔和内痔相互连接、相互融合，可脱落的肛门肿块、并有肛门肿胀感，发病群体多为中青年患者[2]。以往常采用的临床手术为外剥内扎术，该手术可较好地切除肛门黏膜且保留部分肛垫、皮肤桥及黏膜桥，但手术时长较长，伤口恢复较差，伴有剧烈疼痛，且可损伤患者肛门处相关神经系统，导致患者术后肛门坠胀、肛门处术后水肿及失禁等不良症状[3]。随着相关肛肠外科技术的不断发展与完善以及人们生活条件的提高，外剥内扎术较多的并发症已经不能满足患者的手术需求[4]。吻合器切除术是一种组织切除手术，可通过环切吻合器切除多余病理组织，闭合剩余的肛垫组织，手术成功率较高且创面残留较小，其切除机制主要是形成内源性热、局限性强、可控性好及产热迅速，与外源性热相比，环切吻合器针对作用部位强、对非作用部位基本无影响[5]。另外，吻合器切除术术后患者康复快、疼痛轻，基本不需要镇痛，而且毒副作用较少，是临床治疗混合痔的首选治疗方式[6]。尽管手术疼痛较轻、操作简单，但是也会损伤肛门结构、功能，导致患者术后发生慢性疼痛，进而诱发水肿、肛门狭窄、出血及大便失禁等多种并发症，影响患者的手术治疗效果，同时也对患者的生存质量带来不良的影响[7]。因此本研究选择200例行吻合器切除术混合痔患者为研究对象，分析术后发生慢性疼痛的危险因素，以期达到减少相关并发症的发生、提高手术治疗效果的目的，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年11月—2020年6月行吻合器切除术混合痔患者200例，要求符合肛门视诊、内窥镜检查并结合临床症状符合《美国结直肠外科学会痔诊疗指南 2018》中的诊断标准，无吻合器切除术禁忌症或严重不良反应，凝血功能正常、吻合口部位可正常恢复，精神症状正常、配合度及依从度较好，患者及家属均已知悉研究并签署知情责任书；排除严重心血管系统疾病或恶性肿瘤患者、肛门狭窄、肠梗阻、病历或资料不全及盆腔肿瘤患者。根据是否发生慢性疼痛分为疼痛组(n=23)和非疼痛组(n=177)。

1.2 观察指标

收集所有患者的临床资料[主要包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、嗜酒、饮食不良、锻炼、吻合口距离齿线距离、高血压、出血、混合痔数量、便秘、血浆白蛋白、血红蛋白、混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等]进行危险因素的数理模型分析以及建立风险模型。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0分析数据，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，采用logistic回归分析得到危险因素；采用rms方程包和R(R3.5.3)应用包构建列线图模型；应用Bootstrap 法及caret软件包对模型加以内部验证，验证集通过外部验证；列线图的预测准确性通过校正曲线及接收者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)下面积(area under curve，AUC)评价；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

经过比较分析，疼痛组与非疼痛组患者年龄、性别、BMI、饮食不良、锻炼、吻合口距离齿线距离、出血、混合痔数量、血浆白蛋白、血红蛋白等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，吸烟、嗜酒、高血压、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等资料差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 疼痛组与非疼痛组混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.2 多因素分析

以术后发生慢性疼痛为因变量，以慢性疼痛组和非慢性疼痛组单因素分析得到的有统计学意义的5个因素(吸烟、嗜酒、高血压、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期)为自变量，进行二分类logistic回归分析，结果表明吸烟(OR=4.623，95%CI为1.457～14.665)、嗜酒(OR=3.710，95%CI为1.622～8.483)、高血压(OR=3.511，95%CI为1.341～9.192)、便秘(OR=3.031，95%CI为1.096～8.383)及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期(OR=3.097，95%CI为1.420～6.752)是混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的危险因素。见表2。

表2 混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.3 预测混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的列线图模型建立

基于分析得到的5项独立危险因素构建预测混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的列线图模型，校准曲线显示预测值与实际值基本一致，ROC曲线结果表明AUC为0.815(95%CI为0.791～0.837)，表明该风险预测模型具有较高的预测精准度。见图1、2及3。

图1 预测混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的列线图风险模型Fig.1 The nomogram risk model for predicting chronic pain after stapler resection in patients with mixed hemorrhoids

图2 列线图的校正曲线Fig.2 Calibration curve of nomogram

图3 列线图的ROC曲线Fig.3 ROC curve of nomogram

3 讨论

术后慢性疼痛是混合痔患者术后常见的并发症，对其转归和康复造成不利影响。本研究中，混合痔患者术后慢性疼痛的检出率为12.99%，低于刘飞等[8]研究结果(35.7%)，考虑慢性疼痛发生率的差异可能与地区有关。

logistic回归是一种非线性概率型的预测模型，能够分析分类观察结果和一些协变量之间的关系，临床一般将其用来分析诱发疾病的高危因素[9-11]。本研究logistic回归结果表明吸烟、嗜酒、高血压、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的危险因素。长期吸烟可损伤血管内皮细胞，并降低高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)，而HDL-C可促进生成血管内皮细胞前列环素(prostaglandin I2，PGI2)，其主要临床作用为血管扩张，因此PGI2水平下降，造成周围血管管壁变厚、管腔狭窄及血流减慢[12]。吻合器切除术会对肛门血管有一定损害，长期吸烟则加重相关部位的损伤，极易诱发慢性疼痛，且导致出血的概率明显增高[13]。长期酗酒患者通常血管动脉粥样硬化较为严重[14]，吻合器切除术易造成此部位破裂出血，难恢复度，疼痛持久。高血压是混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的独立危险因素之一，可能机制是高血压可扩张肛管上静脉丛等静脉血管，造成肛门血管黏膜变薄、扩张，还可增加静脉曲张的风险性[15]；吻合器切除术虽对肛门组织损伤较小，但仍对肛门血管组织有一定伤害，加之血管壁较薄，发生破裂的风险性较高，因此易诱发患者产生疼痛感觉[16]。便秘患者尤其老年患者用力排便时，可改变其脑血流和冠状动脉，进而诱发心肌梗死、心绞痛等症状出现[17]；由于便秘患者排便困难，一般排便时较为用力，可引起腹压增加及痔疮病情加重，而强行排便可损伤肛管，甚至导致肛裂的形成[18]。另外，粪便嵌塞会形成尿潴留、大便失禁及粪性溃疡等多种并发症[19]。吻合器切除术患者肛门血管处于恢复期，相关部位组织尚未完全愈合，便秘会延缓组织愈合及恢复，可能损伤肛门血管及组织，致使患者疼痛感强烈[20]。混合痔临床一般分为4期，Ⅲ期或Ⅳ期时往往病变范围大，每次排便均有痔体排除体外，病情较为严重；Ⅲ期或Ⅳ期患者行吻合器切除术，极可能损伤局部深层组织，其切除厚度往往也较深，导致肛门血管损伤程度加重，术后恢复较慢，致使患者极易诱发疼痛感[21]。

综上所述，吸烟、嗜酒、高血压、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除术后发生慢性疼痛的危险因素，本研究建立的风险预测模型可较为准确预测患者术后发生慢性疼痛的风险性，具有较高的临床应用价值。但本研究样本均来自单中心且样本量较少，其影响因素分析可能存在一定的偏颇，因此，应进一步扩大研究范围全面分析影响术后发生慢性疼痛的危险因素。