超细经皮肾镜碎石术治疗糖尿病肾结石的疗效及术后感染分析

蔡卫平 卢奕进 陈丽娟

肾结石指因尿液中某种成分在肾脏内形成结石，导致患者出现相应症状的情况，该病在泌尿科较为常见。肾结石患者多有腰部、腹部疼痛以及血尿症状，部分伴随恶心、呕吐、烦躁不安等表现[1-2]。糖尿病是一种因胰岛素分泌不足导致代谢紊乱的疾病，高血糖是其主要标志，由于患者长期处于高血糖影响下，容易引发多种系统性并发症状，如血管病变等[3]。对于常规肾结石患者而言，经皮肾镜取石术可对其发挥较好治疗效果。但由于糖尿病患者创口恢复更为缓慢，出现术后感染的风险更高，因此，在选择手术治疗方式时，应考虑采用创口更小，术后恢复更快的方式[4]。有学者提出，输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）具有创伤小、恢复快的特点，可作为1～2 cm肾下盏结石的金标准术式[5]。但由于输尿管操作路径较为复杂，导致手术取石效率较低，且手术时间较长，可能加重手术对患者肾脏功能造成的损伤。超细经皮肾镜碎石术（super mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）与传统标准通道、微创通道相比创伤更小，在处理1～2 cm肾下盏结石方面具有显著优势，近年来在临床应用频率有所升高[6]。本研究旨在探究SMP对糖尿病肾结石患者治疗效果，分析其术后感染的影响因素，以期为后续糖尿病肾结石治疗提供参考。文章的研究结果为《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]后期分析手术感染相关标准制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择福能集团总医院泌尿外科2019年7月1日—2021年12月30日收入并进行SMP手术的糖尿病肾结石患者62例为观察组，根据观察组患者性别、年龄资料匹配同时段于福能集团总医院内泌尿外科行RIRS的糖尿病肾结石患者30例为对照组。其中，观察组男性38例，女性24例；年龄37～64岁，平均（48.13±5.64）岁；结石直径平均（1.14±0.46）cm。对照组男性19例，女性11例；年龄35～61岁，平均（48.23±5.48）岁；结石直径平均（1.17±0.43）cm。两组患者性别、年龄、结石直径比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》内容。

1.2 诊断标准

糖尿病诊断指南参照《ADA糖尿病诊治指南2013版》[8]：（1）空腹时（超过8 h无热量摄入）空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7 mmol/L；（2）糖化血红蛋白≥6.5%；（3）耐糖测试过程2 h血糖≥11.1 mmol/L；（4）对于高血糖、高血糖危象症状者，随机血糖≥11.1 mmol/L。肾结石诊断标准参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]拟定：（1）存在单侧、双侧突发性腰疼，呈现进行性加重；（2）伴随肉眼血尿、排尿不适症状；（3）尿常规检验提示存在大量红细胞；（4）泌尿系统B超检查、肾脏CT检查可见高密度影，提示存在结石。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合上述诊断，入院后并明确诊断为糖尿病肾结石；（2）术前针对性控制血糖、血压至正常水平；（3）年龄在18～75周岁内；（4）属于肾下盏结石结石；（5）结石直径不超过2 cm；（6）入组前2周未有阿司匹林等抗凝药物使用，凝血时间检查正常；（7）了解研究内容，知晓利弊，已签署知情同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、凝血功能、免疫功能异常；（2）肾结核患者；（3）严重肾积水；（4）肾畸形者；（5）心肺功能异常，存在手术禁忌证；（6）沟通、配合能力差；（7）入组前1个月内有开放性外科手术或入组时有外伤；（8）既往有排石史、输尿管扩张史。

1.4 方法

1.4.1 SMP手术 予患者全麻，取截石位，于膀胱镜下逆行，置入F5输尿导管，建立人工肾积水。转俯卧位，于超声下定位，16G穿刺针穿刺肾盏，尿液顺畅说明穿刺成功。留置J形金属导丝，超声观察导丝末端达到肾集合系统。于穿刺点做4 mm切口，沿导丝用F10、F14筋膜扩张通道，推入F12 SMP金属鞘，置入超细肾镜定位结石，用200 μm钬激光碎石，功率设定为10 W，将结石碎至小于3 mm/片，使用输尿导管、外鞘内壁冲水于镜体前形成涡流将碎石经镜鞘冲出，结束后不留双J，退出肾镜等工具。

1.4.2 RIRS手术 术前两周留置F6双J管，予患者全麻，取截石位，输尿管硬镜下拔除双J管，于斑马导丝下上镜达肾盂，观察输尿管状况，留置斑马导丝。将输尿管软镜鞘沿斑马导丝置入，后置入输尿管软镜，上行进入肾盂，观察肾上、中、下盏，定位结石。将镜体退至软镜鞘，200 μm钬激光碎石，功率设定为8～15 W，将结石碎至小于3 mm/片，留置斑马导丝，于导丝下置入F6双J管。

1.4.3 术后处理 术后第2天行腹部的X线摄影，确定碎石情况及双J管位置，术后2周拔除双J管，并于术后1个月影像学复查结石情况。

1.5 观察指标

（1）结石总清除率，根据术后1个月CT结果评估结石清除情况，显效为未有残留结石，有效为残留结石直径在3 mm以内，且患者无明显症状；无效指未达到上述标准[9]。结石总清除率=显效率+有效率；（2）临床指标，记录患者手术时间、术中出血量、自主活动时间、住院时间；（3）血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），于术前、术后12、24、72 h取患者静脉血，3 000 r/min离心10 min，取血清用酶联免疫吸附法测患者NGAL水平；（4）并发症发生率，记录患者术后出现肾绞痛、血尿、肾包膜下血肿、感染等并发症情况。

1.6 统计学方法

本研究数据均由统计软件SPSS 22.0进行处理，计数资料如结石清除率用n（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料如临床指标、NGAL水平用（±s）表示，行t检验；两组不同时点指标比较用重复测量方差分析；影响因素分析用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率比较

观察组结石总清洁率约为98.39%（61/62）显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组结石总清除率比较 [例（%）]

2.2 两组临床指标比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量多于对照组，自主活动时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

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2.3 两组NGAL水平比较

重复测量分析显示，NGAL水平主体内效应及主体间效应比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示NGAL水平有随时间变化趋势，且因组别不同而存在差异。术前NGAL水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后12、24、72 h，观察组NGAL水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NGAL水平比较（ng/mL，±s）

表3 两组NGAL水平比较（ng/mL，±s）

注：a表示与观察组组术前比较，at=9．588、8．056，aP＜0．05；b表示与对照组术前相比，bt=10．341、10．841、6．411，bP＜0．05；c表示与对照组同一时间比较，ct=3．929、3．521、6．816，cP＜0．05。F1/P1值表示时点效应比较，F2/P2值表示同时点组间效应比较，F3/P3值表示不同时点组间交互效应比较。

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2.4 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [例（%）]

2.5 观察组术后感染单因素分析

观察组62例患者中7例出现尿路感染、5例伤口感染，对术后感染发生率19.35%（12/62）。其中，与未感染组患者相比，感染组年龄、结石直径更高，手术时间更长，术前尿路感染患者占比更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.6 糖尿病肾结石患者术后感染的影响因素分析

将表5中存比较有统计学意义指标纳入，以术前尿路感染（有=1，无=0）、年龄、结石直径、手术时间为自变量，糖尿病肾结石患者UMP术后感染为因变量（感染组=1，未感染组=0），Logistic回归分析显示年龄、结石直径、手术时间、术前尿路感染是糖尿病肾结石患者UMP术后感染的影响因素（P＜0.05）。见表6。

表5 观察组术后感染单因素分析

表5 （续）

表6 糖尿病肾结石患者术后感染的影响因素分析

3 讨论

肾结石是临床常见疾病，相关数据显示，我国肾结石发病概率约可高达20.54%，多发于30～50岁中年群体，且南方发病率高于北方，夏季高于冬季[10]。随着全球变暖节奏加快，世界范围内肾结石发病概率都出现一定上升。高血糖是糖尿病患者的典型特征，由于患者长期有高血糖现象，机体多个器官及系统容易出现远期并发症状，如血管病变等。对于糖尿病肾结石患者而言，其术后出现的出血以及并发感染非常值得关注，有研究已证实，糖尿病肾结石患者与普通肾结石患者相比，由于其胰岛素缺乏，对手术伤口愈合有一定影响，更易出现术后出血与感染[11]。因此，在治疗糖尿病肾结石患者时，需重点考虑其手术创口带来的损害与感染问题。

目前临床常用肾结石治疗方式有保守治疗、体外碎石治疗、开放手术治疗、RIRS与经皮肾镜碎石术。保守治疗和体外碎石治疗适用于部分结石，开放手术虽结石清除率较高，但其创伤较大，应用存在一定局限[12]。RIRS是对于肾下盏结石清除率较低，主要针对输尿管上段结石和小于2 cm肾结石。SMP是近年来推出的新型经皮肾脏碎石方式，采用了领域最细内窥镜，于F12外鞘通道进入，术后也无需滞留双J管，对2 cm以内的肾结石有较好清除效果，尤其肾下盏结石优于RIRS。本研究结果显示，观察组结石总清洁率约为98.39%（61/62）显著高于对照组。说明与RIRS手术方式相比，SMP结石清除效率更好，这与陈科梁等[13]对160例肾结石患者实施SMP治疗时所得结论一致。原因可能是，RIRS手术容易受到患者肾盂、肾盏积水情况以及肾脏解剖结构影响，降低取石率。同时，对于存在血凝块沉积的患者，RIRS容易增加视野盲区，影响取石，而SMP能够直达肾下盏结石位置，提高取石效率。同时，在本研究中，观察组手术时间短于对照组，术中出血量多于对照组，自主活动时间、住院时间短于对照组，术后12、24、72 h，观察组NGAL水平低于对照组。NGAL多用于评估肾损伤情况，这说明观察组患者手术与恢复时间更短，对肾损伤更小，但其术中出血量较多。原因在于，SMP操作虽然可以直达肾下盏，但需要辅助多个经皮肾通道，容易增加术中出血量，但其穿刺通道较小，且术后无需滞留双J管，恢复更快。而RIRS受到输尿管结构影响，输尿软管到达肾下盏有一定难度，加上术中视野受限，不光会增加碎石难度，还会延长手术时间，增加手术风险[14]。

除SMP手术效果外，本研究还分析了影响糖尿病肾结石患者SMP术后感染的因素，结果显示，与未感染组患者相比，感染组年龄、结石直径更高，手术时间更长，术前尿路感染患者占比更多。Logistic回归分析显示年龄、结石直径、手术时间、术前尿路感染是糖尿病肾结石患者SMP术后感染的影响因素。分析原因在于，结石直径、术前尿路感染均属于病情严重程度反应指标，结石直径越大、术前尿路感染患者病情更为严重，结石引发的机体炎性反应更明显，更容易出现术后感染[11]。年龄越大患者其免疫能力越低，尤其对于糖尿病患者而言，其术后出现感染的风险更大。手术时间对感染的影响在于手术时间越长，对机体造成的损伤越严重，术后机体内环境更容易紊乱，炎性因子释放会增多。

综上所述，与RIRS相比，采用SMP治疗结石清除率更高，手术时间更短，对肾功能影响更小，但术中出血量更多。要想降低糖尿病结石患者术后感染风险，还需重点关注患者年龄、结石直径、手术时间、术前尿路感染情况。本研究不足之处在于，纳入样本过少，且来源单一，未来还需进一步开展大样本、多中心研究证实。