血流阻断对腹腔镜解剖性肝切除患者凝血和肝功能的影响

彭捷 钟文 彭云娟 张勇

肝脏是一个对缺血、缺氧较为敏感的器官，血流被阻断后，肝细胞和肝内其他细胞会因为缺血缺氧首先消耗肝内糖原和能量，引起自身结构和功能损伤，比较常见的就是丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和胆红素的异常升高，严重损伤也会导致凝血因子合成障碍，甚至缺乏，引起凝血功能紊乱，这种损伤不仅在肝血流阻断时会出现，而且再灌注时又会加重损伤，但是肝切除时不行血流阻断，往往会导致大出血，甚至死亡，所以肝血流阻断和肝损伤在肝切除中是一个难以两全的难题。自从1991年Reich教授首次报道腹腔镜下肝良性病变切除[1]，经过30年的发展，腹腔镜解剖性肝切除（laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH）也取得了很大的突破和改进。因其视野好、切口小、创伤小和恢复快等优势，逐渐被绝大多数肝脏外科医生所接受并应用于临床中[2]。但是腹腔镜下肝脏切除对解剖结构的认识和术中出血影响解剖暴露仍是困扰肝脏外科医生的难题，一旦手术视野难以显露，切除平面不好把握，就有可能导致大出血和严重的并发症，不得不被迫中转开腹[3]。同时术中大出血会导致凝血功能和肝功能紊乱、甚至衰竭等严重的并发症。从宁德师范学院附属宁德市医院统计在LAH患者术后凝血功能、肝功能等生化指标检测提示是存在明显变化的，如何在肝血流阻断下，尽量减少术后的肝功能损伤，促进患者早日康复等课题仍值的深入研讨。希望此文章的研究成果对日后可能制定的“腹腔镜解剖性肝切除快速康复指南”有借鉴和指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年6月—2021年6月宁德市医院LAH患者资料，符合纳入标准的患者各组取30例，共计60例。其中男35例，女25例。肝细胞癌16例（每组8例），肝内胆管细胞癌4例（每组2例），肝血管瘤8例（每组4例），肝胆管结石32例（每组16例）。常规行腹部彩超、CT平扫及强化，必要时加做MRI增强，明确血管、胆管走行及毗邻关系。术前和麻醉医生均对患者进行详细心、肺、脑、肾等功能的评估，排除手术和麻醉禁忌。行Pringle法阻断共30例，男18例、女12例，平均年龄（55.6±15.2）岁，体质量指数（body mass index，BMI）20～28 kg/m2，平均（24.59±4.28）kg/m2。区域血流阻断组30例，男17例、女13例，平均年龄（54.2±15.8）岁，体质量指数（BMI）20～28.5 kg/m2，平均（24.65±4.34）kg/m2。上述资料两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均签署手术和麻醉同意书，本研究涉及的临床资料经宁德市医院医学伦理委员会批准并同意使用。

1.2 方法

Pringle法第一肝门阻断：取8号小儿导尿管10 cm包绕肝十二指肠韧带收紧或者上Hem-o-lock夹备用。区域血流阻断：行Pringle法阻断后，采用“超声刀小步慢走[4]、逐步推进打薄肝实质，超声刀带能量切肝、双极电凝创面止血。充分暴露解剖性肝叶或肝段组织区域的Glisson蒂，区域解剖性血流阻断必须建立在对肝脏膜解剖结构认识的基础之上[5]。在腔镜肝叶切除手术中，控制低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术已被证实是一种有效的手段[6]。术中由麻醉师控制中心静脉压在3～5 cmH2O，中心静脉压如果太低易引发CO2气体栓塞[7]。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量及术后相应并发症（如胆瘘、创面大出血、膈下脓肿、肺部感染）。采用比色法检测丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）和总胆红素（total bilirubin，TBIL），所需要的仪器和检测试剂盒购自瑞士罗氏公司（罗氏Cobas C702全自动生化仪及原装配套试剂）；采用凝固法检测凝血酶原时间，所需仪器和试剂盒购自日本希森美康公司（希森美康CS5100血凝仪及原装配套试剂）。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料表示为n（%），采用χ2检验，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态性分布数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Kmskal-wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量和AST比较

从两组统计数据可以看出Pringle组vs. 区域血流阻断组：手术时间（172.5±75.7）minvs. （142.6±52.8）min，差异有统计学意义（P＜0.05），行区域血流阻断组比Pringle组所需要的时间明显减少，平均少30 min左右。术中出血量Pringle组（425.2±165.4）mL，而区域血流阻断组（365.0±142.6）mL，区域血流阻断术中出血明显减少。术后复查肝功能AST，Pringle组在术后第1天和术后第3天分别为（235.8±146.4）、（146.6±95.2）U/L，区域血流阻断组在术后第1天和术后第3天分别为（187.5±115.6）、（122.4±66.5）U/L，Pringle组较区域血流阻断AST升高更明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第5天两组AST分别为（46.0±5.8）U/Lvs. （45.9±5.2）U/L，基本接近正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量和AST的比较 （±s）

表1 两组手术时间、术中出血量和AST的比较 （±s）

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2.2 两组凝血酶原时间、ALT和TBIL比较

凝血酶原时间（PT）在Pringle组（13.5±3.4）s高于区域血流阻断组为（12.6±2.5）s，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复查肝功能ALT，Pringle组在术后第1天、术后第3天分别为（214.5±152.8）、（143.6±89.4）U/L，区域血流阻断组在术后第1天、术后第3天分别为（177.4±102.8）、（127.6±56.2）U/L，Pringle组较区域血流阻断ALT升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第5天两组ALT分别为（45.0±6.3）、（44.7±5.8）U/L，两组相差不大，基本接近正常水平。Pringle组vs. 区域血流阻断组患者TBIL术后第1天、术后第3天（34.2±10.7）μmol/Lvs. （33.8±10.6）μmol/L、（16.1±4.9）μmol/Lvs. （15.8±4.6）μmol/L，两组相差不大，均无明显升高。见表2。

表2 两组凝血酶原时间、ALT和TBIL的比较（±s）

表2 两组凝血酶原时间、ALT和TBIL的比较（±s）

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2.3 并发症

两组术后无明显创面大出血、膈下脓肿、肺部感染等情况发生，两组各有1例出现胆瘘，量少，经充分引流后窦道形成后2周拔管，瘘口自行愈合，无其他并发症发生。

3 讨论

肝脏血流被阻断一段时间后，肝脏颜色会呈现紫灰相间的花斑色，血流变慢，其微循环状态发生改变，微血管通透性增加，当多次血流阻断后又会出现缺血再灌注损伤，加重微循环障碍，肝组织氧合作用降低、能量供应缺乏、肝细胞合成和分泌功能受限、肝酶升高、中性粒细胞聚集、炎性因子和氧自由基产生。产生一系列的脂质过氧化物产物，改变生物膜和细胞的功能和结构，引起细胞膜通透性增加，导致细胞凋亡。所以，在行腹腔镜肝切除时，要权衡肝血流阻断时间和次数对肝功能的影响和利弊。

术中出血的量以及手术时间、麻醉方式也是影响患者肝功能和术后恢复的重要因素，如何更好地控制腹腔镜肝切除术的术中出血、减轻术后肝功能损伤和改善凝血机制，促进患者早期康复是成功实施腹腔镜解剖性肝切除术的关键，也是肝胆外科医生需要解决和不断改进提升技术的难题。随着对肝脏解剖结构的深入剖析和现代微创设备的不断更新，腹腔镜肝切除已逐渐被肝脏外科医生所接受和广泛应用于临床造福患者，其安全性和有效性已经得到公认[8]。但腹腔镜相对于开放手术有其优点，也有不足之处，一些研究表明因术中大出血、解剖不清，被迫中转开腹的发生率达到6.0%～11.0%[9]。视野的可视化、出血的可量化、技术的可控化和操作的流程化是努力完成腔镜手术的重点和追求的目标。

LAH术中入肝血流区域阻断后有助于降低患者术中出血量、减少住院时间和术后早期肝功能损伤[10]，从试验数据中可以明显看出入肝血流区域阻断出血量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过实验室检测可知两组患者术后早期（5 d内）丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和凝血功能的改变较明显，差异有统计学意义（P＜0.05），可能跟术中肝血流阻断时间及出血量呈正相关，也有可能存在缺血再灌注损失加剧肝组织损伤，导致术后丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等一过性升高。丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶是反应肝功能的敏感指标，能提示肝功能损伤的严重程度，对术后是否需要保肝治疗是有指导意义的。所以术中体温控制、手术时间、术中出血量和阻断次数的减少也是减轻肝缺血再灌注损伤的关键。对于缺血再灌注损伤，笔者所在医院围手术期也有做充分准备，术前完善腹部彩超，常规腹部CT增强，肿瘤患者行MRI增强扫描，胆石症患者行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），评估胆管、血管（肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉）的关系，Child肝功能分级，术前常规给予氢化可的松100 mg保护肝细胞；术中严格按阻断15 min-松开5 min循环，每个手术病例总的阻断次数不超过5次，即不超过75 min完成肝脏切除；术后给予还原性谷胱甘肽抗氧化等对症治疗，监测引流管和T管的引流量和颜色。

第5天后两组其相关指标差异无统计学意义（P＞0.05），肝功能恢复快，患者的食欲也会明显改善，对术后恢复是有利的。凝血功能稳定也是减少术后出血的保障。两组均有定期随访，早期1、3、6个月随访1次，以后半年随访1次，无1例死亡，无肿瘤及血管瘤复发，结石患者有2例复发但无明显疼痛等不适，仍是以定期随诊为主。

区域血流阻断在LAH中能改善术后凝血酶原时间和减轻肝功能损伤，在确定患者安全和功能损伤减轻的情况下，行区域血流阻断下的LAH是行之有效的。LAH手术难度大，每个肝胆外科医生必须经过相当长的学习曲线。合理利用Glisson鞘膜、Laennec膜和肝板系统等重要的解剖标志，能够更快捷、精准地定位解剖肝内脉管系统，锁定好切肝平面。Glisson蒂入路在微创解剖性肝切除中的应用是比较早的，Glisson蒂分级的跟肝脏分级有点类似，左右肝蒂的主干为一级分支；肝叶如右前、右后肝蒂、左内肝蒂等为二级分支；三级分支为各肝段的分支[11]。Laennec膜是一层天然的解剖间隙，Laennec膜与Glisson鞘之间就存在一天然间隙，顺着膜的表面间隙能够更安全、快速地将Glisson鞘、肝动静脉和胆管、下腔静脉等与肝实质分离[12]。

结合入肝血流和区域性肝段血流阻断技术和低中心静脉压技术的普及[13-14]，为LAH提供了一个全新的局面。目前LAH的手术入路和方式也很多，外科医生必须根据各个患者的病情、解剖结构和病例个体化差异等因素，进行合理的选择和组合；制定出个体化术式和治疗方案。

综上所述，通过检测实验指标肝酶和凝血功能在入肝血流阻断下LAH术中是有明显变化的，这些变化不仅跟血流阻断的时间、频次和出血量有关，还跟缺血后再灌注损伤、以及麻醉也是息息相关的。肝酶和凝血指标的检测对临床医师在术中处理和术后治疗是有指导意义的，可以避免肝功能损伤加重，促进患者早日康复。