胸椎旁神经阻滞在全麻胸腔镜肺部手术中的应用分析

康乐燕

（广东省中山市人民医院麻醉一科 中山 528400）

常规开胸术由于具有创伤大、疼痛明显及术后恢复慢等缺点，不利于患者术后康复。全麻胸腔镜肺部手术已成为近年来临床治疗多种肺部疾病的首选术式，术中借助胸腔镜可有效防止对肋骨、肋间肌造成大面积牵拉，在很大程度上减轻了手术创伤和术后疼痛感[1～2]。虽优势明显，但该术式的操作仍会造成一定程度的组织损伤及引起术后切口疼痛，导致患者机体产生应激反应，增加痛觉过敏的发生风险[3]。近年来，随着临床麻醉学的不断发展，局部神经阻滞在临床的应用日益广泛，其可通过局部注射麻醉药对周围神经传导痛觉信号产生阻滞作用，达到减轻术后疼痛的目的[4～5]。胸椎旁神经阻滞作为临床常用局部神经阻滞方法之一，其通过一次性给药可对多根肋间神经传导痛觉信号进行同时阻断，在胸腔镜肺部手术中尤为适用[6～7]。本研究探讨胸椎旁神经阻滞对全麻胸腔镜肺部手术患者应激反应、痛觉过敏的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中山市人民医院2020年2月至2022年2月收治的300例胸腔镜肺部手术患者，按随机数字表法分为两组。对照组150例，男78例，女72例；年龄42～73岁，平均（58.10±9.33）岁；体质量指数（BMI）19～29 kg/m2，平均（23.35±3.12）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级137例。研究组150例，男81例，女69例；年龄41～76岁，平均（58.36±10.50）岁；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.41±3.03）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级135例。两组基线资料（性别、年龄、BMI、ASA分级）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批[2020医院伦审（000168）号]。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：满足全麻胸腔镜肺部手术指征；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；对本研究中所用麻醉药无过敏反应；对本研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：存在慢性疼痛史者；穿刺部位存在感染症状者；术前2 d内接受过镇痛治疗者；存在胸部手术史者；合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者。

1.3 麻醉方法 对照组在麻醉诱导前无须进行任何操作。研究组在麻醉诱导前进行胸椎旁神经阻滞：首先保持健侧卧位，将超声探头置于T4/T6棘突水平位置并与脊柱中线保持垂直状态，适当调整探头探查胸椎旁间隙，使用1%盐酸利多卡因注射液（国药准字H31021073）给予局部浸润麻醉，以平面内进针法将神经封闭针顺着肋间外入路引导至胸椎旁间隙，待回抽未见脑脊液、血液及气体后，向患者T4～5、T6～7胸椎旁间隙内各注射15 ml浓度0.33%的注射用罗哌卡因（国药准字H20052666）。全麻方法：两组患者入室后均创建静脉通道，并持续监测血压、心电图、血氧饱和度及脑电双频指数（BIS）。采用气管插管全麻，且均由同组麻醉医师给予麻醉诱导。通过充分给氧去氮处理后，对两组患者依次静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑注射液（国药准字H20031071）、1.5～2.5 mg/kg依托咪酯注射液（国药准字H32022379）及2～4μg/kg注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314）。如患者BIS低于80，静脉注射1 mg/kg罗库溴铵注射液（注册证号H20140847）。手控通气至气道压低于20 cm H2O且维持2 min左右，满足插管条件时，在可视喉镜辅助下经口气管插入支气管导管并确定位置，双肺隔离均满意后，固定导管，并进行机械通气：单肺、双肺通气VT分别为6～8、8～10 ml/kg，PETCO2控制在35～45 mm Hg。手术期间，两组患者吸入2.0%吸入用七氟烷（国药准字H20173156）（2 L/min）及持续静脉泵注0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼注射液，将BIS控制在40～60，同时间断性静脉注射0.15 mg/kg罗库溴铵以确保肌松。在麻醉过程中，如果患者平均动脉压（MAP）下降＞20%，静脉注射8～12 mg麻黄碱注射液（国药准字H11020598），若有必要可适当提高补液速度；而如果患者MAP上升＞20%，静脉注射12.5 mg盐酸乌拉地尔注射液（注册证号H20160363），若有必要可适当提高瑞芬太尼静脉泵注速度或进一步加深麻醉；如果患者心率（HR）低于45次/min，需静脉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（国药准字H44023850）。另外，术中将患者尿量控制在0.5 ml/（kg·h）以上，手术完成前0.5 h静脉注射0.1μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）以促进镇痛。在缝皮时立即停用七氟烷，待缝皮完成后立即停用瑞芬太尼注射液。

1.4 观察指标 （1）疼痛程度：分别于术后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h时采用数字疼痛评分量表（NRS）[8]对两组疼痛程度进行评估，评分高即疼痛严重。（2）血清应激反应指标：分别于术前、术后3 d时抽取两组肘静脉血以酶联免疫吸附法（ELISA）检测两组血清去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平。（3）疼痛介质水平：以ELISA检测两组血清P物质（SP）、缓激肽（BK）水平。（4）免疫功能指标：分别于麻醉前，术后即刻、24 h、48 h及72 h时，抽取两组外周静脉血5ml，使用流式细胞仪检测两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD8+水平，计算CD4+/CD8+。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0软件分析资料。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应指标比较 术后3 d时，两组血清NE、Cor水平较术前升高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术前、术后3 d时应激反应指标比较（±s）

表1 两组术前、术后3 d时应激反应指标比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组疼痛介质水平比较 术后3 d时，两组血清SP、BK水平较术前升高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3 d时疼痛介质水平比较（±s）

表2 两组术前、术后3 d时疼痛介质水平比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组疼痛程度比较 术后30 min、2 h、6 h、12 h时，研究组NRS评分低于对照组（P＜0.05）；术后24 h、48 h时，两组NRS评分相当（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点NRS评分比较（分，±s）

表3 两组术后不同时间点NRS评分比较（分，±s）

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2.4 两组免疫功能指标比较 术后即刻、24 h、48 h及72 h时，两组外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较麻醉前降低，但术后24 h、48 h及72 h时，研究组外周血免疫功能指标CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点免疫功能指标比较（±s）

表4 两组不同时间点免疫功能指标比较（±s）

注：与本组麻醉前比较，#P＜0.05；与同时间点对照组比较，*P＜0.05。

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3 讨论

全麻胸腔镜肺部手术是现阶段临床治疗多种肺部疾病的常用术式，与传统开胸术对比，该术式具有创伤小、疼痛轻等优点，但由于胸腔镜手术覆盖了第4～9肋间，仍会引起局部疼痛，且持续性疼痛不利于患者身体康复[9]。近年来，随着临床麻醉学不断发展，局部神经阻滞得到了广泛性关注，其中胸椎旁神经阻滞较为常用。临床发现，胸椎旁神经是一种周围神经，对其进行阻滞可实现同时阻断多根肋间神经，缓解肋间神经受刺激所引起的切口疼痛[10]。石军等[11]研究指出，在胸腔镜下肺癌根治术中应用胸椎旁神经阻滞有助于减少麻药用量，改善镇痛效果。本研究在全麻胸腔镜肺部手术中应用胸椎旁神经阻滞，结果显示，术后30 min、2 h、6 h、12 h时，研究组NRS评分低于对照组，提示将胸椎旁神经阻滞应用于全麻胸腔镜肺部手术中有助于减轻患者术后疼痛。分析原因可能在于：胸椎旁神经阻滞不仅可在一定程度上降低术中持续静脉泵注瑞芬太尼的剂量，还可有效抑制患者外周神经向中枢神经传导伤害性冲动，从而有效减轻中枢敏化及术后疼痛。

手术操作和术后切口疼痛均属于强烈性应激源，易导致机体应激反应激活，从而造成相关激素合成及分泌改变[12～13]。NE主要来自肾上腺髓质，其水平与交感神经活性有一定关系，在血液循环系统中可发挥促进心肌做功及血管收缩等作用，进而促使患者血流动力学出现波动；Cor主要来自肾上腺皮质，具有调节水钠、能量代谢等作用，有助于提升机体耐受能力。本研究结果显示，术后3 d时，两组血清NE、Cor水平均升高，但研究组低于对照组，与杨静等[14]的研究结果一致，提示全麻胸腔镜肺部手术操作激活了机体应激反应，而胸椎旁神经阻滞对此反应有显著抑制作用。术中局部组织受牵拉及术后切口疼痛均会造成机体内多种疼痛介质大量分泌，SP、BK均属于机体内重要的疼痛介质，二者均可对周围神经产生作用，不仅可降低患者的疼痛阈值，增强痛觉，而且还可介导疼痛信号传导，导致痛觉产生。本研究结果显示，术后3 d时，两组血清SP、BK水平均升高，但研究组低于对照组，提示全麻胸腔镜肺部手术后患者机体疼痛介质水平显著上升同时介导了机体疼痛，而胸椎旁神经阻滞有助于抑制疼痛介质释放，对机体疼痛缓解有积极作用。临床发现，肺部疾病发生发展中机体免疫功能会受到明显抑制，而T细胞、NK细胞在免疫应答介导中发挥着重要作用[15]。本研究结果显示，术后24 h、48 h及72 h时，研究组外周血免疫功能指标CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较对照组高，提示胸椎旁神经阻滞的应用对全麻胸腔镜肺部手术患者机体免疫功能有着显著改善作用。

综上所述，全麻胸腔镜肺部手术患者采用胸椎旁神经阻滞可有效减轻术后疼痛、应激反应，改善免疫功能。