微创通道下肌间隙入路内固定融合术治疗巨大型LDH的临床价值

曲良烨

（河南省南阳市中医院脊柱三科 南阳 473007）

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见的一种腰椎疾患，通常是因腰椎间盘部分，特别是髓核部位发生退行性改变，受外力作用后纤维环破裂，髓核由破裂位置向椎管或是后方突（脱）出，造成邻近脊神经根受压或刺激，引起腰部疼痛、下肢麻木及疼痛等症状[1]。当突出椎间盘组织＞腰椎椎管矢状径的50%时则属于巨大型LDH，该病症较为多见，部分患者发病急且伴一定程度的下肢神经症状，也有少部分患者的马尾神经受到一定损伤[2]。手术是现阶段临床治疗巨大型LDH的常用手段，且建议伴马尾神经损伤者要尽快接受手术治疗[3～4]。近年来，内固定融合术在LDH临床治疗中的应用日益广泛，且取得了显著成效。该术式早期常采用正中切口入路，虽有视野大、手术操作便捷等诸多优点，但也会对骶棘肌造成一定程度的损伤。微创通道下肌间隙入路方式可充分弥补上述缺陷，有效保护骶棘肌[5～7]。本研究探讨微创通道下肌间隙入路内固定融合术治疗巨大型LDH的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年2月于南阳市中医院行内固定融合术治疗的90例巨大型LDH患者，按照随机数字表法分为两组，各45例。对照组男性、女性分别为21例、24例；年龄42～64岁，平均（51.33±9.20）岁；体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.30±2.08）kg/m2；病程5个月至6年，平均（3.77±1.60）年；病变节段：L3/L4节段11例，L4/L5节段27例，L5/S1节段7例。研究组男性、女性分别为19例、26例；年龄40～67岁，平均（51.46±8.15）岁；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.34±2.42）kg/m2；病程7个月至7年，平均（3.82±1.78）年；病变节段：L3/L4节段13例，L4/L5节段26例，L5/S1节段6例。两组基线资料（性别、年龄、BMI、病程、病变节段）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南阳市中医院医学伦理委员会批准（伦理字201901042号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：有严重性腰部疼痛或腿部放射痛，经CT、X线或MRI等检查发现椎间盘组织向椎管突出，且大于腰椎椎管矢状径的50%；单节段发病；伴神经根或马尾神经损伤，且呈进行性加重，需尽早采取手术治疗；经药物、牵引及睡硬板床等非手术治疗3个月后无效；对本研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：有骨质疏松症者；腰椎严重畸形者；病变节段椎板或椎弓根存在发育不良者；病变节段椎弓根出现峡部断裂者；BMI超过25 kg/m2者；有腰椎部位手术史者。

1.3 治疗方法 两组手术均由同组手术医师操作，均为静脉复合麻醉，体位为俯卧位且保证腹部处于悬空状态。对照组采用正中切口入路：将病变节段作为中心，从棘突部位对腰部正中位置行纵向切口，将皮肤及皮下组织依次切开，对存在神经症状侧或病变较为严重侧的骶棘肌予以剥离，借助横突拉钩牵拉骶棘肌，充分暴露椎板间隙、关节突关节，使用C臂X线机明确具体病变节段。将定位针通过椎弓根置于病变节段的上下椎体后，经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）实施椎管扩张减压以及髓核摘除等操作，对椎间隙展开深部植骨并放入融合器。借助瞄准器安装对侧椎板关节突螺钉，最后将定位针拔除并安装椎弓根螺钉、连接棒等，对椎间进行适度压缩处理。研究组采用微创通道下肌间隙入路：在存在神经症状侧或病变较为严重侧将病变节段作为中心，在棘突旁作腰部纵向切口，长度控制在2～3 cm。将皮肤、皮下组织依次切开直至腰背筋膜，对多裂肌肌纤维间进行钝性分离，到达椎板以及关节突表层后，借助扩张套管逐步扩张，接着向其中放置带有光源的通道给予纵行撑开，让底部通道保持一种喇叭状，促使通道处于外倾及头倾并进行固定。清理椎板以及关节突表层残留组织，将椎板间隙和关节突关节均充分暴露于术野，借助C臂X线机明确具体病变节段，后续方法与对照组相同。椎弓根、椎板关节突螺钉安装均需借助C臂X线机。手术结束后对切口进行彻底性止血处理，生理盐水冲洗干净后缝合切口，借助引流管负压引流。

1.4 观察指标 （1）围术期相关指标：对比两组切口长度、术中出血量、术后引流量及术后72 h腰部切口疼痛程度，其中疼痛程度用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分高疼痛严重。（2）影像学相关参数：术前、术后12个月时，通过X线、CT及MRI等影像学检查，对比两组腰椎矢状面Cobb角、腰椎冠状面Cobb角及病变节段椎间隙高度。（3）腰椎功能：术前、术后12个月时，通过日本骨科学会评估治疗分数（JOA评分）[8]评估两组腰椎功能，总评分为29分，评分高代表腰椎功能恢复好。（4）多裂肌面积与等级：术前、术后12个月时，借助宁波明天医学影像系统不规则面积测量模块对两组多裂肌面积进行实时测量；参考相关标准对两组多裂肌等级进行评估，1级代表正常肌肉状态，2级代表肌纤维间散在分布一定量脂肪组织，3级代表肌肉、脂肪组织呈相当性分布，4级代表肌肉组织占比低于脂肪组织。（5）早期并发症：对比两组术中并发症（椎弓根骨折、终板损伤等）及术后并发症（马尾神经损伤、切口皮肤部分坏死等）发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0软件分析数据。计量资料（围术期相关指标、影像学相关参数、腰椎功能、多裂肌面积）以（±s）示，行t检验；计数资料（多裂肌等级、早期并发症）以%表示，行χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 和对照组相比，研究组切口长度更短，术中出血量、术后引流量更少，术后72 h VAS评分更低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

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2.2 两组腰椎功能比较 术后12个月时，两组腰椎JOA评分较术前提高（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后12个月时腰椎JOA评分比较（分，±s）

表2 两组术前、术后12个月时腰椎JOA评分比较（分，±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

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2.3 两组影像学相关参数比较 术后12个月时，两组影像学相关参数均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后12个月时影像学相关参数比较（±s）

表3 两组术前、术后12个月时影像学相关参数比较（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

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2.4 两组多裂肌面积与等级比较 术后12个月时，两组多裂肌面积均缩小，但研究组大于对照组（P＜0.05）；术后12个月时，研究组多裂肌等级优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前、术后12个月时多裂肌面积与等级比较（±s）

表4 两组术前、术后12个月时多裂肌面积与等级比较（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

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2.5 两组早期并发症发生情况比较 研究组早期并发症发生率（17.78%）较对照组（4.44%）高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组早期并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

与LDH相比，巨大型LDH的病情特征及病理改变更为特殊：（1）大体积髓核脱出，且常伴终板软骨剥脱问题；（2）硬膜、神经根均受到严重压迫，可能与脱出的髓核出现粘连现象；（3）椎间隙高度已明显低于健康人群；（4）病情进展快，多数患者出现下肢神经症状，也有少数患者出现马尾神经损伤症状；（5）受髓核严重突出或脱出的影响，硬膜、神经根以及马尾神经均受到严重压迫，造成椎管内空间狭窄，不利于神经退让，手术操作时易对神经造成进一步损伤[9～11]。正因巨大型LDH存在上述特殊病情特征及病理改变，导致术式选择方面至今存在很大争议，但也有诸多研究主张采用内固定融合术进行治疗[12～14]。近年来，单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉内固定并椎间植骨融合术因具有确切疗效，在多种腰椎病变临床治疗应用日益广泛，但目前临床对于巨大型LDH可否通过微创通道下肌间隙入路进行内固定融合术治疗尚无统一意见。

本研究对两组患者均以相同的减压、内固定以及融合术进行治疗，结果显示，术后12个月时，两组病变节段椎间隙高度较术前明显增加，且腰椎矢状面、冠状面Cobb角也均得到有效恢复，腰椎JOA评分明显提高，但组间对比差异不显著，提示该联合术式治疗巨大型LDH效果显著，不会因入路方式不同产生明显差异。本研究结果还显示，和对照组比，研究组切口长度更短，术中出血量、术后引流量更少，术后72 h VAS评分更低，提示微创通道下肌间隙入路内固定融合术治疗巨大型LDH有切口小、出血少、引流量少及疼痛程度轻等多种优点。究其原因在：（1）经多裂肌肌纤维入路可有效避免剥离大范围肌肉组织，减少术中出血量；（2）微创通道沿着肌纤维撑开，保持喇叭状，可发挥切口小、显露大的作用；（3）通道内自带光源，可为手术操作提供良好的照明条件；（4）术区可充分暴露于视野内，有效提高了手术操作的便捷性。术后12个月时，两组多裂肌面积均缩小，但研究组较大；术后12个月时，研究组多裂肌等级优于对照组，与曾忠友等[15]的研究结果一致性较高，提示微创通道下肌间隙入路内固定融合术治疗巨大型LDH可有效减轻对多裂肌的损伤，对患者术后康复有积极意义。

但本研究对两组早期并发症进行统计分析发现，研究组早期并发症发生率（17.78%）较对照组（4.44%）高，提示相比于正中切口入路而言，通过微创通道下肌间隙入路行内固定融合术的早期并发症发生风险较高。这可能是由于：（1）肌间隙入路术中的入路途径、切口及手术操作空间等均异于传统入路，若手术操作欠熟练将会增加早期并发症的发生风险，以终板损伤、切口皮肤部分坏死等切口部位并发症为主。同时，微创通道下进行手术操作还会在一定程度上增加马尾神经、硬膜等损伤风险。（2）该入路方式难以暴露棘突基底部位，因此容易降低椎板关节突螺钉安装的精准度，从而增加螺钉安装位置不佳、硬膜或马尾神经损伤等发生风险。（3）由于巨大型LDH的病情特征及病理改变较为特殊，而微创通道下肌间隙入路内固定融合术又属于一种新学习且在狭小空间内操作的术式，因此硬膜、马尾神经损伤等发生风险也相对较高[16]。

综上所述，微创通道下肌间隙入路内固定融合术治疗巨大型LDH具有切口小、出血少、引流量少及疼痛程度轻等优势，可促进患者腰椎结构及功能改善，但存在早期并发症发生风险高的问题。