游戏疗法联合康复训练对痉挛型脑瘫患儿语言障碍改善及脑血流灌注状态的影响

胡长芳，王彦军，张双武，梁燕

（江西省儿童医院康复中心，江西 南昌 330001）

痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型，是一种中枢神经系统损伤综合征[1]。痉挛型脑瘫患儿的语言障碍及运动功能障碍较为明显，且伴随一定程度的脑血流灌注异常[2]。康复训练是痉挛型脑瘫患儿常用的康复方案，可在一定程度上改善患儿的运动功能、语言障碍及脑血流灌注，但仍存在不足。游戏疗法通过多种类型的探索性游戏刺激患儿的脑部发育，便于增强患儿的脑力活动，逐渐广泛应用于脑瘫患儿治疗中。为更好地提升痉挛型脑瘫患儿的康复效果，本研究分析游戏疗法联合康复训练对痉挛型脑瘫患儿语言障碍改善及脑血流灌注状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月本院收治的实施康复训练的30例痉挛型脑瘫患儿作为A组，另选取2018年7月至2019年6月实施游戏疗法联合康复训练的30例痉挛型脑瘫患儿作为B组。A组男11例，女19例；年龄2～13岁，平均年龄（6.52±1.17）岁；病程2～11年，平均病程（5.69±0.14）年。B组男16例，女14例；年龄3～12岁，平均年龄（6.50±1.14）岁；病程1～10年，平均病程（5.70±0.13）年。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《中国脑性瘫痪康复指南》[3]中相关标准；入组前未接受相关治疗；肝、肾功能正常。排除标准：合并其他精神疾病；合并癫痫及运动能力严重缺损；合并生理性小儿暂时性运动迟缓。

1.3 方法

1.3.1 A组 实施康复训练，①活动关节及放松训练：使用滑轮系统，在训练期间保持仰卧、俯卧位，于双踝关节下部放置硬性悬吊带，固定一滑轮，变换另一滑轮位置调节方向；改变沙袋的重量进行力量调节，达到活动及放松双下肢关节的目的。②肌力、肌群训练：锻炼腹肌及髋肌群力量，分别协助患儿取俯卧位，利用前臂支撑身体；变换姿势，取仰卧位，锻炼，于胸前紧抱双臂，均于膝关节下放置钢性悬吊带，伸屈膝关节、髋关节、抬高臀部，保持身体处于直线状态；协助患儿紧握悬吊绳，固定双侧踝部于悬吊带中，进行屈膝、伸膝运动，增强关节力量。③控制姿势训练：采取针对性坐、跪、立等体位训练，于腰间佩戴挂钩腰带，两侧分别与弹力绳、网架相连，借助弹力绳的阻力或助力调控坐、跪、立等体位姿势。④控制感觉运动训练：保持侧卧位，在下肢膝关节与踝关节处套入吊带，固定下肢并缓缓升高悬吊点，提升其分腿能力；保持仰卧位，在一侧膝关节下方放置悬吊带，于腰部增加支持带，要求患儿抬高臀部、伸屈膝、髋关节，旋转骨盆；要求患儿直立于悬吊鞋上，伸展躯干，双手紧握悬吊绳，下肢交替做分腿、并腿姿势，伸展膝关节，禁止屈髋或屈膝。每组5次，做3组，每组休息间隔30 s，每天1次，每周5次。⑤语言训练：实施构音器官检查，帮助患儿进行下颌、唇舌的训练，指导患儿正确进行下颌闭合、双唇闭合、圆唇、咧嘴、噘嘴、鼓腮等动作，及前伸、后缩、左右移动、上抬、下降舌头等动作。然后进行构音训练，从简单的单元音、双唇音逐渐过渡到较难的齿音、软腭音，要将中元音结合辅音进行训练，从单音节到单词、句子和短文，训练期间帮助患儿固定口舌位置，保持良好的发音姿势，每天2次，每次20 min，连续干预6个月。

1.3.2 B组 游戏疗法联合康复训练，康复训练与A组相同。需选取简单直接且丰富多样的游戏方式。①卧位踢铃铛游戏：患儿在床上取仰卧位，于床下合适位置放适当大小的铃铛，指导患儿患肢伸髋及屈膝触碰铃铛并发出声音。②坐位踢球游戏：嘱患儿端坐在床沿，并踢出放在正前方的球。③跪位平衡及跪走比赛游戏：在不同柔软度的运动垫上设置不同的路线，鼓励患儿在运动垫上以平衡跪位进行跪走比赛。④娃娃蹲游戏：要求所有患儿均站立，然后点其中1名，左右两边的患儿需与被点患儿一样从站立变为半蹲姿势，再点1次变为全蹲；然后要求患儿们蹲走交换位置。⑤站立接球游戏：要求患儿双手拿一接球袋，医师向内抛不同色彩的球，争取接住。在游戏疗法期间，医师需从旁与患儿交流，引导患儿主动用字、词或句子表达当前心理感受。在游戏疗法期间可依据患儿意愿选择游戏模式，禁止医师自行选择游戏模式，并严格遵守从易到难、速度从慢到快、强度从低到高的原则，每天2次，每次30 min，连续5 d后休息2 d，连续干预6个月。

1.4 观察指标及评价指标 ①语言障碍：分别于干预前及干预6个月后使用改良的Frenchay构音障碍评定法[4]评估语言障碍改善情况，将评定标准改为计分制，共计28个项目，各个项目中a、b、c、d、e级分别对应4、3、2、1、0分，总分112分，分数越低表示构音障碍越明显。②脑血流灌注：使用头颅多普勒超声（南京澳思泰生物科技有限公司，型号：KJ-2V6M）检查，比较干预前及干预6个月后大脑前动脉及大脑后动脉血流指标，其中有平均血流速度（mean velocity，Vm）、收缩期血流度（peak systolic velocity，PSV）及搏动指数（pulsatility Index，PI）。③粗大运动功能：采用粗大运动功能测试量表-88（Gross Motor Function Test Scale-88，GMFM-88）[5]评价患儿干预前及干预6个月后的粗大运动功能，各项目分数得出总分264分，分数越高表明运动功能越强。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采取Z检验；计量资料以“±s”表示，比较采取t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组语言障碍比较 干预前，两组Frenchay评分比较差异无统计学意义；干预6个月后，两组Frenchay评分均高于干预前，且B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组Frenchay评分比较（±s，分）

表1 两组Frenchay评分比较（±s，分）

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2.2 两组脑血流灌注情况比较 干预前，两组PSV、Vm、PI比较差异无统计学意义；干预6个月后，两组PSV、Vm、PI均低于干预前，且B组低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑血流灌注情况比较（±s）

表2 两组脑血流灌注情况比较（±s）

注：PSV，收缩期血流速度；Vm，平均血流速度；PI，搏动指数

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2.3 两组粗大运动功能比较 干预前，两组GMFM-88评分比较差异无统计学意义；干预6个月后，两组GMFM-88评分均高于干预前，且B组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组粗大运动功能比较（±s，分）

表3 两组粗大运动功能比较（±s，分）

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3 讨论

目前的医疗技术尚不能完全治愈脑瘫患儿，且该病高发病率、高致残率特点使其成为医学攻克的难题。痉挛型脑瘫是常见的脑瘫类型，患儿肌肉痉挛明显，运动功能受损严重。痉挛型脑瘫患儿通常伴随语言障碍，主要是因中枢神经系统损伤所致，还将造成脑血流灌注异常，影响言语输入、输出系统，从而导致患儿难以正常沟通，无法适应社会生活。

康复训练是针对痉挛型脑瘫患儿的有效干预方案，本研究中首先实施活动关节及放松训练，肌力、肌群训练，控制姿势训练，控制感觉运动训练，能起到恢复患儿平衡能力的作用，继而保持患儿上下肢正常的协调能力，避免出现畸形及肌肉萎缩情况，改善患儿的运动能力[6]。然后对痉挛性脑瘫患儿进行语言训练，明确语言障碍主要由发音器官和周围肌肉不协调所引起，故本研究中有效结合构音器官训练和发音训练，循序渐进，由易至难，不断改善患儿的语言障碍。而患儿的语言障碍及运动障碍得到改善，可反作用于中枢神经系统，促进脑血流灌注状态的改善。但单一进行康复训练较为枯燥，且通常需医师强制患者进行训练，患儿参与训练的积极性不高，无法保证充足的训练量，临床干预仍具有一定的局限性。本研究结果显示，干预6个月后，两组GMFM-88评分均高于干预前，且B组高于A组（P＜0.05），表明游戏疗法联合康复训练用于痉挛型脑瘫患儿中，利于改善患儿的运动功能。分析原因为，游戏疗法中的卧位踢铃铛游戏、坐位踢球游戏、跪位平衡及跪走比赛游戏、娃娃蹲游戏、站立接球游戏具有生动活泼的音效、动人有趣的情节，较常规的康复训练而言娱乐性较大，可引起脑瘫患儿的兴趣，更好地激发患儿康复训练积极性，使患儿可主动参与康复训练，训练配合度更好。游戏疗法具有较高的乐趣性及可重复性，利于反复进行，有效刺激患儿的上下肢运动功能，联合常规的康复训练，临床干预效果更好，更利于提升患儿运动功能[7-8]。本研究结果显示，干预6个月后，两组Frenchay评分均高于干预前，且B组高于A组（P＜0.05），表明游戏疗法联合康复训练可改善痉挛型脑瘫患儿语言障碍。因游戏可调动患儿的多种感官共同参与，刺激患儿的表达欲，利于改善患儿的语言障碍。游戏介于单纯训练和真实生活间，利于将治疗延伸到家庭及现实生活中，利于提升患儿与家长的交流能力；且游戏也可作为患儿和医师实时互动的平台，在不断的互动中有效提升患儿的社会交流能力，利于语言功能的恢复。本研究结果显示，干预6个月后，两组PSV、Vm、PI均低于干预前，且B组低于A组（P＜0.05），表明在痉挛型脑瘫患儿中进行游戏疗法及康复训练联合干预方案的效果更好，便于改善患儿的脑血流灌注状态。分析可能的原因为，在实施康复训练及游戏疗法的过程中，患儿的运动功能及语言功能均不断提升，均能起到刺激患儿的中枢神经系统的作用，利于改善患儿神经受损程度，使脑血流动力学指标不断下降，形成良性循环，利于患儿预后的改善。

综上所述，将游戏疗法联合康复训练用于痉挛型脑瘫患儿中的临床干预中，利于改善患儿的语言障碍及脑血流灌注状态，并能提升运动功能，干预效果更好。