ANCA相关性小血管炎的病理分型特点及预后影响因素

蒋艳君，李永，唐彬

（永州市中心医院肾内科，湖南 永州 425000）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎是一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少见免疫复合物沉积。主要包括肉芽肿性血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）[1]。ANCA相关性小血管炎临床表现多样，较易误诊，但近年来随着临床医疗检测技术的不断进步和完善，ANCA相关性小血管炎的确诊率呈明显上升趋势[2]。基于此，本研究旨在探讨ANCA相关性小血管炎的病理分型特点及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月至2020年1月收治的22例ANCA相关性小血管炎患者作为研究对象，其中男12例，女10例；年龄66～72岁，平均（69.35±2.86）岁。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：均符合临床ANCA相关性小血管炎诊断标准；均为首次确诊；临床资料完整，且能保持随访。排除标准：非ANCA相关性小血管炎疾病；合并肿瘤；非原发性血管疾病；因环境、药物等因素导致ANCA检测阳性；临床资料不完整，或无法随访，或无法正常沟通交流。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 统计符合纳入标准的22例患者的个人临床资料，包括性别、确诊年龄、入院即刻的临床表现和生命体征。整理住院后3 d内所进行的相关体格检查、血清学检查、尿常规检查、肺部影像学检查和肾脏穿刺活检等结果。对所有患者进行随访，研究终点至本研究截至时间或患者死亡。

1.2.2 病理学检查 本研究中22例患者均接受肾脏穿刺活检，标本由专业技术人员分别利用光镜、免疫荧光和电子显微镜进行病理学检查，按照目前临床应用最广泛的“ANCA相关性肾炎形态学分级[3]”进行病理分型。包括观察组织切片中间质浸润细胞占比、血管病变占比、肉芽肿病变占比，观察并计数存在细胞性新月体、纤维性新月体的肾小球数量，发生纤维素蛋白样坏死和弥漫性肾小球硬化的肾小球数量。

1.2.3 治疗方案 所有患者在诱导缓解期均采用“泼尼松+环磷酰胺”治疗，待患者症状逐渐减轻、病情逐渐好转，则逐步减少药物使用剂量。若患者为重症病例（包括严重肺出血、新月体性肾炎、小血管纤维素样坏死），则需进行大剂量激素（甲泼尼龙，每天0.5～1.0 g，连续3 d）冲击治疗，病情缓解或症状减轻后改为糖皮质激素小剂量（每2～3周0.4 g）+环磷酰胺治疗。对危重症患者在对症治疗的同时，根据实际治疗需要进行血液透析、血浆置换或给予丙种球蛋白治疗。此外，部分患者主动提出要求使用利妥昔单抗。

1.3 观察指标及评价标准 观察ANCA相关性小血管炎的病理分型特点，影响ANCA相关性小血管炎预后的单因素分析。

病理学分型标准：间质浸润细胞，肾小球和肾小管周围能发现部分炎性细胞浸润；血管病变，肾间质小动脉或小静脉存在出血、管腔狭窄或硬化；肉芽肿病变，肾组织内可见肉芽组织增生；细胞性新月体，新月体中纤维成分占比≤90%；纤维性新月体，新月体中纤维成分＞90%；纤维素蛋白样坏死，肾小球明显纤维化并有蛋白坏死物质沉积；弥漫性肾小球硬化，肾小球硬化比例＞80%。

疗效判定：完全缓解，患者肾功能恢复正常或达到稳定水平，无其他体征异常或指标异常；部分缓解，患者肾功能和尿常规检查指标均稳定，虽有部分异常指征但均呈好转或稳定趋势；未缓解，上述任一项目未达到。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，多因素分析采用Cox回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ANCA相关性小血管炎的病理分型特点 22例患者中经病理证实MPA 18例，GPA 3例和EGPA 1例。其中病理类型中以新月体形成占比最高，共20例，占比90.91%；其余分型比例，见表1。

表1 ANCA相关性小血管炎的病理分型特点[n（%）]

2.2 影响ANCA相关性小血管炎预后的单因素分析22例患者均随访6～69个月，其中发展为终末期肾脏疾病10例，死亡6例。根据随访结局的不同，对患者临床资料和相关实验室检查及治疗方案等指标和项目进行单因素Cox分析，结果显示，老年患者、蛋白酶3阳性、血管炎活动评分超标、合并间质性肺疾病、单纯激素是否联合环磷酰胺、24 h尿蛋白量超标等均属于影响因素。其中年龄、血管炎活动评分、间质性肺疾病和24 h尿蛋白量是决定患者进入终末期或导致死亡的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响ANCA相关性小血管炎预后的Cox单因素分析

2.3 临床疗效 22例患者接受治疗后，其中症状未缓解6例，症状部分缓解10例，症状完全缓解6例；随访6～69个月，发展为终末期肾脏疾病10例，死亡6例。

3 讨论

ANCA相关性小血管炎会累及全身各系统和器官，目前认为该类疾病的发生是多因素导致的，可能是在某些遗传背景下由某些环境因素诱发的，后者包括感染、药物及职业接触史等。本研究结果显示，22例患者病理类型中以新月体形成占比最高，达到90.91%，相关研究[4]也证实肾脏的受累程度最严重，ANCA相关性小血管炎的活动期通常表现为明显的血尿蛋白尿、急性肾衰竭，患者肾功能在短时间内快速下降。因此，本研究对ANCA相关性小血管炎患者开展病理分型，对患者病情的确诊、治疗方案的确定和预后指标的检测等均具有重要意义。

研究[5]指出，ANCA相关性小血管炎在各年龄阶段均能发病，但主要发生于＞65岁患者，本研究结果证实，年龄＞65岁的患者，其风险在ESRD和死亡中分别达到2.201和5.014，一方面肯定了ANCA相关性小血管炎的预后与年龄之间的相关性，另一方面再次肯定了本研究的开展有利于提高临床对ANCA相关性小血管炎的风险预防。ANCA相关性小血管炎的治疗难题主要体现在：早期诊断困难、非血管炎特异的治疗，多数患者的常规治疗无效；此外，该病治疗合并症发生率高、复发率高及远期肾存活率低。目前该病的治疗主要是激素联合环磷酰胺；对于高龄患者而言，激素的应用虽然能控制病情的发展，但高龄患者存在激素耐受差、免疫抑制剂不良反应，存在明显的不足[6]。因此，通过加强对此类患者的预防影响因素分析，也能为临床治疗方案的制定和修改提供必要的参考依据，有助于医师能根据患者的具体个性差异，提供个性化的治疗方案，提高治疗效果并降低死亡率[7-8]。

综上所述，ANCA相关性小血管炎的临床病理分型以新月体形成占比最高，患者预后影响因素和危险因素较多，临床需针对患者开展密切的检测以确保治疗效果。