宫颈癌VMAT外照射联合三维腔内后装治疗的近期疗效和不良反应分析

闫立辉，徐野，彭晓梅，高成全，李姣媛，赵南

（1.抚顺市第四医院放疗科，辽宁 抚顺 113123；2.抚顺市第四医院麻醉科，辽宁 抚顺 113123）

宫颈癌是妇科临床中较为常见的一种恶性肿瘤，近年来，该病患者的远期生存率伴随着医疗水平提升而逐渐提高，甚至有部分早期患者的疾病在系统治疗以后根治[1]。但是宫颈癌于早期缺乏典型的症状表现，临床中部分患者在确诊时病情已发展至中晚期阶段，具有病死率高、预后差等特征。临床相关研究[2]表明，我国宫颈癌每年新发例数约13万，占全球总患病人数的28%。手术治疗与同步放化疗为目前临床治疗宫颈癌的常用手段，其中放疗占据重要地位。目前临床治疗宫颈癌的经典放射治疗措施为体外放射治疗联合腔内后装放射治疗，为治疗该病的金标准方案。近年来，CT引导三维腔内后装治疗随着放疗技术发展而逐渐广泛应用于宫颈癌的临床治疗中。临床相关研究[3]表明，三维后装相比较于二维后装治疗，在宫颈癌的临床治疗中可准确勾画周围正常组织靶区及肿瘤等，有利于肿瘤靶区放射剂量的控制，对盆腔正常器官照射剂量具有良好的控制作用。本研究分析VMAT外照射联合三维腔内后装治疗宫颈癌的近期疗效及不良反应发生情况，旨在为今后临床疾病治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年4月本院收治的宫颈癌患者70例作为研究对象，采用随机数字分组法分为对照组和观察组，各35例。对照组年龄34～70岁，平均年龄（53.49±3.76）岁；依据FIGO分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例；肿瘤最大径3～8 cm，平均肿瘤最大径（5.04±0.11）cm；腺癌2例，鳞状细胞癌33例。观察组年龄36～73岁，平均年龄（53.56±3.84）岁；依据FIGO分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期20例，Ⅲa期9例；肿瘤最大径2～9 cm，平均肿瘤最大径（5.13±0.08）cm；腺癌3例，鳞状细胞癌32例。两组宫颈癌患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经临床系列检查确诊为宫颈癌且为原发病灶者；Karnofsky评分＞70分且基本的生命体征正常者；预计生存时间≥3个月者；无法接受手术治疗或拒绝手术治疗者；无手术治疗史、放疗史以及化疗史者。排除标准：出现远处转移者；临床资料不完整者；随访时间＜2年者；合并心血管或脑血管疾病者；病灶无法经影像学检查测量者。

1.3 方法 对照组患者均接受VMAT外照射联合二维腔内后装治疗。实施体外照射工作前，通知患者完善照射治疗前的相关准备工作，患者在放疗前排空膀胱与直肠后摄入800 ml纯净水，待1 h后开展CT定位工作，医生开展靶区与正常器官勾画工作。采用二弧容积旋转调强放疗（VMAT）调强技术开展体外照射工作，将患者的体位调整为仰卧位，在腹盆部固定体膜，利用增强CT开展定位扫描工作，向MONACO计划系统传输CT图像，由主治医生或更高级别医生开展靶区勾画工作，给予宫颈肿瘤病灶、供体以及宫旁组织D95%处方剂量50.4 Gy/28次照射，对于PET/CT检查阳性和＞1 cm的淋巴结局部加量10.8 Gy/6。以CBCT对摆位误差实施图像引导修正，完成体外放疗治疗以后为患者开展二维腔内后装治疗工作。选择铱192开展后装治疗，通常在患者照射治疗次数达15次后，开始实施加后装治疗。后装前患者需要维持膀胱处于充盈状态，排空直肠，每次A点剂量控制为5～6 Gy，每周治疗1次，共开展6次治疗，总剂量为30～36 Gy。为患者放置好施源器宫颈管，将肠道与膀胱标记好，开展CT模拟机定位工作，采集±45°的图像并向TPS中传输，物理师将放射源走的路径以及直肠、膀胱等于计划系统中标记好，选择A点位置，依据处方开展计划设计工作，由临床医生对设计的计划进行评估，在技师连接好通道后开展治疗工作。

观察组患者给予VMAT外照射联合三维腔内后装治疗。VMAT外照射治疗措施与对照组相同，三维腔内后装治疗方法为，将患者体位调整为仰卧位，于臀部垫置真空垫，完成尿道口和外阴消毒工作后，实施导尿管置入操作，开展常规的消毒铺巾工作，在表面麻醉起效后使用探针对宫腔深度进行探测，随后取施源管经阴道放置，完成后用纱布填塞患者的阴道，并在治疗床上固定好施源管，取60～100 ml 0.9%氯化钠溶液（陕西省康乐制药厂，国药准字H20123029）经导尿管注入至患者的膀胱中，以充盈膀胱，利用CT定位机开展扫描工作，向ONCENTRA近距离治疗计划系统中传输图像，由物理师和医生共同参与制定治疗计划，靶体积剂量为D90%，每次5～6 Gy，每周治疗1次，共治疗6次，总剂量30～36 GY。

两组患者均使用顺铂（贵州汉方制药有限公司，国药准字H20020272）进行化疗，75 mg/m2，于放疗第1天开始分3 d使用，静脉点滴，每3周重复用药1次，重复用药2～3次。

1.4 观察指标 ①比较两组宫颈癌患者治疗后2个月的近期疗效。原病灶在治疗后基本消失，治疗结束后1个月之内未有新病灶出现为完全缓解；治疗后病灶最大直径较治疗前减小≥50%为部分缓解；病灶直径较治疗前减小＜50%为稳定；治疗后病灶最大直径增加或者有新病灶出现为进展[4]。临床好转率=完全缓解率+部分缓解率。②比较两组患者不良反应发生情况，包括骨髓抑制、急性放射性肠胃炎，依据严重程度分为1～4级，级别越高表明越严重。③随访1年，比较两组宫颈癌患者局部复发率和远处转移率。④比较两组患者放化疗相关指标情况，在治疗2个月后实施PETCT复查，包含转移淋巴结（GTVnd）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）计划淋巴结靶区（PGTVnd）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，有序分类变量（等级资料）比较采用Z检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 观察组临床好转率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table1 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups[n(%)]

2.2 两组不良反应发生率比较 观察组骨髓抑制发生率为11.43%（4/35），明显低于对照组的40.00%（14/35），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者直肠抑制发生率为11.43%（4/35），明显低于对照组的42.86%（15/35），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组膀胱不良反应发生率为17.14%（6/35），明显低于对照组57.14%（20/35），见表2。

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 两组局部复发率和远处转移率比较 观察组局部复发率和远处转移率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组局部复发率和远处转移率比较[n（%）]Table3 Comparison of local recurrence rateand distant metastasisrate between thetwo groups[n(%)]

2.4 两组放化疗相关指标比较 观察组GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组放化疗相关指标比较（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

表4 两组放化疗相关指标比较（±s，cm3）Table4 Comparison of related indicatorsof radiotherapy and chemotherapy between the two groups(±s,cm3)

注：GTVnd，转移淋巴结；CTV，临床靶区；PTV，计划靶区；PGTVnd，计划淋巴结靶区

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3 讨论

宫颈癌是女性人群中较为常见的恶性肿瘤之一，是导致女性死亡的一项重要因素。手术、同步放化疗为目前临床治疗宫颈癌的常用手段，其中放疗对病情控制、预后改善具有重要意义[5]。体外放射治疗加腔内后装放射治疗为治疗宫颈癌的经典放射治疗方式[5]。

以往临床中常用的VMAT外照射联合二维腔内后装治疗存在剂量分布评价不准确的不足，不仅对临床治疗效果存在不良影响，且不良反应发生率较高[7]。

VMAT外照射技术为三维立体调强放疗最新技术，不仅可提升疾病临床治疗效果，且有利于缩短疾病治疗时间，减小放疗治疗对患者身心舒适感产生的影响，且可有效减少靶区移位情况，提升机器使用效率，且可提高靶区生物效应及改善辐射防护[8]。联合三维腔内后装治疗可提升肿瘤区域的剂量学分布，提升肿瘤局部控制率及患者的远期生存率[9]。

本研究结果表明，观察组患者近期疗效显著高于对照组，局部复发以及远处转移率均显著低于对照组（P＜0.05）。提示VMAT外照射联合三维腔内后装治疗宫颈癌患者临床疗效显著，可能由于三维腔内后装治疗的处方剂量可依据靶体积给定，且可以个体化调整靶区剂量分布，在靶区适形度、局部高剂量分布方面具有明显优势[10-11]。观察组GTVnd、CTV、PTV及PGTVnd均明显高于对照组，不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），提示VMAT外照射联合三维腔内后装治疗宫颈癌可提升癌灶区域药物剂量，保证近期疗效的同时，提升治疗安全性，分析原因为，可能由于三维腔内后装的照射剂量和计划更为准确和满意，提升靶区疗效的同时有利于减小放疗对周围组织产生的影响。

综上所述，VMAT外照射联合三维腔内后装治疗宫颈癌具有疗效可靠、安全性高等优势，值得推广和应用。