高龄结直肠癌患者根治性手术治疗的预后危险因素

张乐杨 杨恒颖 单治理 徐露 陈昕 周晓俊

(苏州大学 1医学部，江苏 苏州 215006；2附属第一医院普通外科)

结直肠癌是全球常见肿瘤之一，其发病率在男性中位列第三，在女性中位列第二，男性的发病率高于女性，发达国家的结直肠癌发病率高于发展中国家，发病率最高的地区为澳大利亚和新西兰，其次是欧洲、北美等经济发达的地区，东亚地区的发病率仅位居全球第七〔1〕。我国结直肠癌的发病率排名第三，男性的增长率高于女性，城市地区的增长率高于农村地区，在一些经济发达地区，结直肠癌的发病率甚至超过胃癌，跻身全国第二大常见肿瘤，仅次于肺癌，并且随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，我国结直肠癌发病率呈现着逐年上升的趋势〔2，3〕。结直肠癌发病率的增长有明显的年龄差异，在35岁或45岁后发病率和死亡率快速增长，至80岁或85岁以上增长速度达到顶峰〔4〕。现阶段，手术切除原发病灶仍然是治疗结直肠癌的重要有效手段，随着我国老龄化时代的到来，高龄(≥80岁)结直肠癌患者的激增，对于高龄结直肠癌患者手术治疗的疗效及预后理应得到重视。本文回顾性分析高龄结直肠癌患者的完整临床资料，旨在为后续的相关临床工作提供一定的借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集苏州大学附属第一医院2012年9月至2015年9月接受结直肠癌根治性手术的高龄患者的临床资料，共收集到完整且有效的临床资料87份患者的术后病理均确认为原发性结直肠癌。年龄80～93〔平均(83±2.8)岁，术前共有62例(71.3%)合并基础疾病，其中53例(60.9%)并存高血压，44例(50.6%)并存贫血，18例(20.7%)并存糖尿病，12例(13.8%)并存心脑血管疾病，9例(10.3%)并存心脏疾病，6例(6.9%)并存肝肾功能不全，4例(4.6%)并存呼吸系统疾病；并且在所有病例中，合并1项基础疾病的34例，合并2项基础疾病的18例，合并3项及以上基础疾病的10例；手术平均用时(155±69.6)min，淋巴结切除范围均为D3切除；手术结束后有24例(31.03%)出现术后并发症，其中伤口感染11例，肺部感染7例，肠梗阻3例，感染性休克2例，腹腔出血、肠瘘、里急后重、泌尿道感染各1例。回顾性分析所有患者的年龄、性别、美国麻醉师协会(ASA)分级、术前合并疾病等患者术前状况，手术时间、术式、是否造口等手术情况及肿瘤标本的病理结果。随访主要采用电话及来院复查的形式进行，随访内容包括患者的生存状况，术后肿瘤复发、转移情况，是否进行术后放化疗等。规定患者死亡为随访终点，本次最后随访日期为2019年1月。

1.2病例纳入和排除标准 纳入标准：①年龄≥80岁;②术后病理活检确定为原发性结直肠癌;③临床资料完整有效;④接受结直肠癌根治性手术治疗。

1.3统计学分析 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、单因素分析、Cox回归分析，绘制总体生存曲线运用Kaplan-Meier法。

2 结 果

2.1随访情况 67例随访成功，随访率为77.0%。随访时间为1～75个月，中位随访时间为43个月。在进行随访成功的67例患者中有34例生存，33例死亡；死亡原因包括22例肿瘤复发转移，6例心脑血管疾病，2例肺部感染。87例高龄结直肠癌患者3年总体生存率为46.0%。见图1。

图1 87例接受根治术的高龄结直肠癌患者术后总体生存率

2.2影响高龄结直肠癌患者根治性手术治疗的预后危险因素分析 根据单因素分析的结果，影响高龄结直肠癌患者术后3年总体生存率的相关因素包括淋巴结阳性率，病理N分期，TNM分期，术后并发症，术后住院时间，术后随访情况，肿瘤复发转移。见表1。根据多因素分析结果，影响高龄结直肠癌患者的独立危险因素有术后并发症和复发转移。见表2、图2、图3。

表1 影响行结直肠癌根治术高龄患者的预后单因素分析〔n(%)〕

表2 影响接受根治术的高龄结直肠癌患者预后的多因素分析

图2 高龄结直肠癌患者术后并发症情况总体生存曲线

图3 高龄结直肠癌患者术后复发/转移情况总体生存曲线

3 讨 论

目前，国际上对于高龄结直肠癌患者的诊断标准的定义缺乏统一性，中华医学老年医学分会定义年龄超过65岁为老年期，国外却是≥75岁，然而在日本，却将年龄超过80岁的患者特别定义为超高龄结直肠癌患者〔5〕。本研究则根据《中国健康老年人标准(2013)》将年龄≥80岁作为高龄结直肠癌患者的纳入标准进行分析。

高龄结直肠癌患者存在其特殊性，包括：(1)临床症状不明显且得不到患者本人的重视，大多数高龄患者会将早期肿瘤对自身的影响归结为正常的机体老化现象，肿瘤分期相对较晚。(2)高龄患者普遍存在较多且严重的基础疾病，需要进行对患者的术前评估及对于基础疾病的针对性治疗。(3)高龄患者的各脏器功能储备较差，术后并发症发生率高，影响患者术后的生活质量及生存率。本次回顾性分析中患者术后并发症发生比例符合之前的相关国内研究〔6〕，多因素分析结果显示，术后并发症是高龄结直肠癌患者术后生存率的独立危险因素，结果与国内的相关报道一致〔7〕。因此，目前国内有很多关于高龄患者的研究将重点放在术后并发症的影响因素上〔8～11〕，综合相关报道，影响术后并发症的多种相关因素包括年龄、术前合并疾病，低蛋白血症，贫血，手术时间，联合脏器切除，术中出血量，急诊手术，体重指数(BMI)异常；有国外学者提出重视患者术前身体综合素质的提高有利于预防术后并发症〔12〕。但是，不同研究中心的患者人口学特征，样本量，围术期的处理方式及手术方式等都有所不同，因此还没有针对术后并发症准确统一的预防规范和指南。

除了术后并发症，肿瘤的复发转移也是高龄结直肠癌患者术后生存率的独立危险因素。高龄患者对于手术的耐受能力普遍较差，如果出现术后肿瘤的复发转移，几乎不可能再接受二次根治性手术治疗，大多进行姑息性治疗，治疗目的以缓解病痛为主。本研究中可以发现，不同部位的术后复发转移率不同，左半结肠(44.44%)与直乙交界处肿瘤的复发转移率(42.86%)最高，直肠肿瘤的复发转移率最低(16.00%)。有研究显示，对于老年人来说，结直肠肿瘤发生肺部转移的可能性更大〔13〕，直肠与结肠肿瘤相比，复发转移时间更长〔14〕，各段结直肠肿瘤发生发展的生物学机制的差异〔15〕提示应该针对不同的部位采取不同的治疗和围术期处理措施，同时重视对淋巴结的清扫，本研究中心针对结直肠癌患者均采取D3淋巴清扫，单因素分析仍显示淋巴结阳性率和N分期是预后危险因素，与D3组淋巴结呈阳性的患者预后普遍较差的相关报道一致〔16〕，对于这类患者，应加强对术后肿瘤复发转移情况的监测。

重视患者围术期护理，设计个性化手术方式已经成为外科诊疗的共识，对于不同的高龄患者来说，遗传背景，生活习惯，思想观念都有所差异，年龄不能作为评判个体身体质量的标准。全面的术前评估，具有针对性且充分的术前准备，降低ASA分级是手术成功的前提保障；个性化的手术方式，综合控制手术时间，尽量减少术中出血量，应用微创手术技术降低术中感染风险，并配合熟练且精准的手术操作是手术成功的关键；加强术后对患者的监测，积极预防、及时处理术后并发症是增加手术效益的必要措施。高龄患者作为特殊群体，一般病情较为复杂，近年来相关研究众多，但是国内目前缺少多中心综合数据分析，各中心治疗策略也有所不同，虽然目前追求应用加速康复外科的理念来治疗患者，以期达到在不影响疗效的情况下缩短术后肠道功能的恢复时间，术后住院时间，减少住院费用〔17〕，但是，对于病情复杂的高龄患者，治疗期间不能操之过急，本研究提示对于高龄患者要做到术后多观察，多调整，重视多学科综合治疗，以便应对各种可能出现的不良事件。

高龄结直肠癌患者作为一个特殊群体在围术期面临的问题可以通过目前已有的个性化治疗得到解决，但是其更加不能被忽视的问题在于这部分人群在术后随访情况上的特殊性。本研究发现定期随访的患者术后总体生存率反而更低，原因可能是定期随访的患者术前多合并基础疾病或术后生活质量不高，需要进行长期的身体状况监测，因此他们接受的随访有别于普通意义上的常规检查，大多属于被动随访，而其他未接受定期随访的患者则常存在对随访复查的恐惧心理。恶性肿瘤术后定期随访是外科诊疗指南中明确要求的术后护理措施，虽然指南中明确规定了不同情况下的术后随访策略，但是并没有做出根据年龄层次进行的分类随访指导，目前的临床研究鲜有对于特殊人群术后规范化随访的探索。根据新西兰的一项关于结直肠肿瘤患者术后随访的研究〔18〕，患者大多更倾向于得到正规的随访观察，尽管随访不但对于生活质量没有显著提高，还会让他们有时感到不安与紧张，但是不接受随访会危害自身健康是这群研究对象的普遍共识。不过此项研究也表示，考虑到不同地区患者人群意识形态及卫生医疗体制存在差异，他们的研究结果不一定适用于其他国家和地区。虽然目前专业协会推荐使用密集的随访策略，但是有研究证明低频率的随访并不影响患者的生存率〔19，20〕。尤其对于高龄患者，除了生存率，术后生活质量是更需要被关注的方面，有文献表示，患者术后出院从病人状态回归到正常生活状态所受到的损害比预期要严重，他们中的大多数面临着回归正常生活、参加随访、获取疾病发展信息及和相关医护人员的沟通这四大挑战〔21〕。并且，不同患者的教育、家庭、经济背景差异大，不能得到统一的护理和调度，所以，针对术后患者规范、统一的随访仍面临巨大挑战。

由此可见，从提高术后生活质量和提高患者术后总体生存率的角度考虑，深入研究本地区人群和医疗体制的特点，制定具有可行性的以患者为中心的个性化随访策略意义重大，这对于指导患者术后自我护理，及时发现肿瘤的不良进展并采取有效处理措施都具有重要意义。同时，也为临床资料的收集及后续分析提供便利，有利于相关临床研究的进行。

总之，对于高龄结直肠癌患者进行根治性手术治疗是可行且有效的，术后并发症与肿瘤的复发转移是影响患者术后总体生存率的独立危险因素，所以应加强对患者的围术期监测，联合多学科进行诊疗，及时治疗其他并存病，预防术后并发症。对于高龄人群，随访特殊性应该受到重视，根据人群和社会特点制定以患者为中心的个性化随访策略，进而改善患者术后生活质量，及时发现并处理肿瘤复发转移情况，提高总体生存率。