脑健康服务：组织、结构和实施的挑战——脑健康服务用户手册（第1部分）

译者：郑华光，李雯博，王瑞青，王拥军1，，4，5

1 背景

痴呆包括认知功能从仅较既往水平下降到影响日常生活能力的不同认知损害阶段，严重影响患者及其家属的生活，并造成了巨大的社会经济负担。因而，痴呆预防被世界卫生组织作为公共卫生服务的重点。治疗相关危险因素从而延缓痴呆发病将带来巨大的个人和社会效益。几十年前的出生队列研究表明，高收入国家痴呆的年龄别发病率下降，提示痴呆的预防是可行的，并且已经发挥了作用。这可能是社会整体财富增加，生活方式更加健康，以及更好地控制心血管疾病危险因素所带来的额外获益。流行病学研究表明，40%的痴呆病例与生活方式和可干预的心血管危险因素有关，而其他病例可能与基因[载脂蛋白E ε4（apolipoprotein E ε4，APOE ε4）]、生物学（淀粉样蛋白、tau蛋白）、其他未知风险及其相互作用有关。令人遗憾的是，目前世界范围内痴呆的患病率在逐渐增加，其主要原因是低收入、中等收入国家的人口老龄化，以及高收入国家痴呆患者的寿命延长。因而，需要进一步降低痴呆的发病率，以抵消世界范围内痴呆患病率增加的趋势。我们相信，对于具有痴呆风险的个体，目前已经有足够的证据来建立以循证医学为基础的、有效的、公正的个体化痴呆预防方案。

目前的记忆门诊主要针对有明确认知和（或）行为障碍的患者，目的是延缓疾病的进展（三级预防）。然而，还有大量认知功能未受损但认为自己未来痴呆风险增加的个体来记忆门诊寻求诊治，这类人群占患者总数的20%～30%。越来越多的证据显示，与一般人群比较，这类人群未来痴呆的风险有轻度增加。与已有认知障碍的患者相比，这类人群关注的问题、需求、期待和希望都不相同，但目前他们仅能得到一般性的建议和安慰，且这些建议缺乏可行性和实际意义。

创新服务和新的发展催生了脑健康服务（brain health services，BHSs），可以为那些未满足需求的个体提供针对性的帮助。BHSs的主要任务包括以下几个方面：①痴呆风险评估；②痴呆风险沟通；③降低痴呆风险（一级预防和二级预防）；④认知改善。BHSs将提供专业知识、技巧、方案和技术从而应对新需求所带来的挑战。在撰写此文时（2020年），巴塞罗那、爱丁堡和巴黎等地区正在开展一些BHSs的试点，为在Alzheimer’s Research & Therapy上发表的本系列文章提供了思路和工具。

本文是6篇系列文章中的第1篇，该系列文章是BHSs欧洲特别工作组众多倡议中的一部分，目的是撰写BHSs的执行方案草稿。本文我们阐述BHSs的组织、结构和BHSs实施面临的挑战，其他文章将探讨上文中提及的4项任务和社会挑战。

2 脑健康服务组织

在这一部分，我们将阐述在撰写此文时（2020年），如何建立新的BHSs机构。在讨论部分，我们依托最新的研究进展和技术创新对未来的BHSs服务模式提出了设想。

2.1 名称的含义

合适的命名应体现以下几个不同的方面：①生物医学领域[大脑、痴呆、阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、记忆]；②临床任务（健康、预防）；③组织结构（临床、服务、单元）。最终考虑的名称有“脑健康诊所”“痴呆预防服务”等。

我们提出“脑健康服务”名称的主要依据有：①“脑健康”的概念比“痴呆预防”更综合，包括认知改善，从定义上是改善认知功能而不仅仅是预防痴呆，能体现需求；②名词“临床”和“单元”意味着服务应独立于其他组织。我们认为BHSs可以在目前的诊所内完成，也可以独立设置或相互联合。总之，无论名称是什么，从语义学上应与其提供的健康服务内容相匹配。

2.2 用户

BHSs的目标用户为希望评估痴呆风险、维持和改善认知功能的中老年人，包括存在主观认知下降，功能性认知紊乱和“健康焦虑症”的群体。

主观认知下降的个体虽然主观存在持续的认知功能下降，但无法依据检测轻度认知功能障碍或痴呆的临床或精神心理测试检出。主观认知下降患者的认知功能尽管未受损，但与一般人群相比，其痴呆的发病风险增加（发病率20.1/1000人年vs.14.2/1000人年）。功能性认知紊乱包括一系列重叠情况，其中主观认知（常为注意力）症状的表现不一致，主要由可逆性脑功能变化所致，而非损伤或疾病所致。功能性认知紊乱可表现为孤立性症状，也可伴有焦虑或抑郁，或伴随其他功能性或躯体症状，如慢性疼痛。部分功能性认知紊乱的患者在认知功能测试中会表现出轻度认知受损。确诊功能性认知紊乱后，合适的治疗方案应包括对诊断进行清晰说明的书面支持材料（如功能性神经紊乱患者手册）。健康焦虑症人群一般没有特异的认知主诉，而是担心自身未来认知功能下降的可能，诉求是尽可能维持甚至改善认知功能。健康焦虑症的人群通常有痴呆或AD家族史。

要清楚地认识到，BHSs的目标人群明显不同于目前记忆门诊的目标人群。不建议将上面提及的不同案例界定为“患者”，而应采用更中性的名称——“用户”。

值得说明的是，目标人群的定义和识别可能不总是界线分明的，尤其是认知测试结果为临界或不确定，或存在轻度认知或执行功能紊乱的个体，这些目标人群仍能从BHSs中受益。此外，如希望更多的用户可以被归类为主观认知下降、功能性认知紊乱或健康焦虑症，还可将其他患者纳入BHSs的范围，包括存在轻度情感障碍、焦虑、睡眠障碍、注意力缺陷/亢进及存在其他功能障碍问题的人群。这类人群中的一部分可以根据BHSs的人员（如在情感障碍方面有丰富经验的精神科医师或心理治疗师）和设备情况将其纳入BHSs，另外一部分可能需要寻求其他专业人员的诊疗。患有严重的精神疾病或躯体合并症者（如心血管疾病/脑血管疾病）则不属于BHSs的目标人群。

从增加用户咨询和提供服务的角度来看，在BHSs机构成立初期，用户多来自记忆门诊转诊；在后续的发展阶段，随着BHSs服务能力的提升，会有稳定的用户人群自发地直接接受BHSs。教育项目的实施（针对一般人群的脑健康普及宣传活动）及其他措施，也会对BHSs机构的普及度和声誉产生积极影响。

2.3 任务

BHSs的4项主要任务为：痴呆风险评估、痴呆风险沟通、降低痴呆风险（一级预防和二级预防）和认知改善。这些内容在相关文章中已进行了详细的阐述，本文对其简要总结如下。

对公众和卫生服务提供者进行培训，是BHSs在学术方面的重要任务。培训的任务主要是针对BHSs专业人员，不属于BHSs用户手册倡议的范围，因此本文不包括这部分内容。

2.3.1 痴呆风险评估

BHSs评估的第一步是了解用户的需求。调查提示大量主观认知下降、功能性认知紊乱或健康焦虑症的用户希望通过求助来消除担心。事实上，心理/精神上的不适（如抑郁、不安、情感障碍）或个人经历（如离异、配偶暴力、失业、社会遭遇）有时会转嫁为对记忆力的担忧。通过仔细询问病史、理解和共情，可以明确诊断，在这种情况下，如继续盲目地评估痴呆风险，则会导致误诊。BHSs的临床医师应将这些用户转诊给适合的专家。

接下来的步骤是识别用户的痴呆危险因素和制订个体化预防方案。可干预的痴呆危险因素范围较广，包括从空气污染到听力丧失和抑郁等多个方面，还包括可显著增加痴呆风险的基因（APOE ε4基因型）和生物学（淀粉样蛋白、tau蛋白）因素。BHSs应进行痴呆风险的综合性评估，联合[如心血管危险因素、衰老和痴呆发生率（cardiovascular risk factors，aging，and incidence of dementia，CAIDE）评分、简要痴呆筛量表（brief dementia screening indicator，B D S I）和澳大利亚国立大学A D 风险指数（Australian national university Alzheimer’s disease risk index，ANU-ADR）等综合痴呆风险评分]和整合分析所有危险因素和保护因素，然后对用户的痴呆风险进行个体化分层（如5年、10年、15年内的痴呆发病高、中、低风险）。基础评估应包括社会人口学、生活方式、健康危险因素等，在资源允许的条件下进行基因（APOE）和生物学标志物的检测。重要的是，评估痴呆风险也要考虑人口学因素，如年龄、性别、民族，这些因素可能影响危险因素的作用，如APOE ε4基因与65～70岁个体、女性（相比男性）、日本人和白种人（相比非裔美国人和西班牙人）的AD风险增加有关。

还需要进一步的研究来评估每种危险因素在校正其他影响因素后对痴呆的影响程度；开发综合可干预危险因素、生物学（如淀粉样蛋白、tau蛋白）和基因（如APOE）危险因素的量表；开发具有成本-效益比的筛查方案。

2.3.2 痴呆风险沟通

我们建议对用户阐明痴呆风险，可以是单纯基于生活方式的评估，也可以是综合基因或生物学标志物的评估，必要时可提供专家咨询。不过，沟通方案应建立在个体化基础上，充分考虑用户的文化、社会背景、经济条件、信仰体系和预期。

对公众进行风险沟通是一个挑战，尤其是在无法治愈且被污名化了的神经退行性疾病导致痴呆的情况下。目前关于如何沟通痴呆风险的证据较少，不过现有的文献也能提供一些实际的建议。这些建议受到在这个问题上更有经验的其他领域（如肿瘤学）的启发，受到已经存在的关于基因（如APOE基因型）和生物学标志物（如淀粉样蛋白-PET）研究结果披露方案的启发，这些方案具有良好的短期心理耐受量性。不过，必须承认这些披露方案仅限于解释基因、生物学标志物是痴呆的危险因素，不能用于实际沟通未来几年的痴呆发病风险。

我们强调，应用标准化痴呆风险沟通方案与用户沟通时具有挑战性，需要一定的调整和临床分寸。需要进一步的研究去开发适合不同社会人口学背景和文化特征（也包括个人教育背景）用户的沟通方案，包括个体风险定量信息和量表。BHSs可为研究提供理想的环境。

最后，BHSs还需要解决痴呆风险沟通中与用户及其家属或其他参与者（如健康保险公司、雇主）有关的伦理法规和潜在的管理障碍（主要是基因方面）。在参与BHSs之前，应先获得知情同意，并加强对个人隐私的保护。

2.3.3 降低痴呆风险

降低痴呆风险是指针对具有痴呆风险的个体，降低其长期认知下降或痴呆发病的风险。在所有多领域干预的随机对照试验中，只有芬兰预防认知损害和残疾老年干预研究（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，FINGER）取得了阳性结果，干预组较对照组获得了更大程度的认知改善。与之相反，另一些多领域干预性的随机对照试验，如多领域AD预防试验（multidomain Alzheimer preventive trial，MAPT），强化血管管理预防痴呆（prevention of dementia by intensive vascular care，preDIVA）试验，往前看：糖尿病健康行动（Look AHEAD：action for health in diabetes，LookAHEAD）研究，维生素D3-ω-3脂肪酸-家庭锻炼-老年健康和长寿试验（vitamin D3-omega3-home exercise-healthy ageing and longevity trial，DO-HEALTH）等均并未达到预期的主要终点。

同治五年(1866)二月初八日，塔尔巴哈台士兵撤离途中，在南湖营一带与起事者交锋，结果，军营被起事者占领。图库尔所奏满文档案记载：

有趣的是，FINGER研究和MAPT研究的亚组分析显示，对于基因（APOE ε4）或生物标志物（淀粉样蛋白）提示风险增加的人群，干预更加有效。这提示针对个体特殊的危险因素进行个体化的多领域干预，可能获得更好的临床效果。

尽管前期的研究证据为开展精准降低痴呆风险的干预提供了一定依据，但仍需长期的、多领域干预性随机对照试验提供更明确的证据。世界-FINGERS（world wide-FINGERS）是第一个多领域痴呆干预试验网络，旨在针对不同人群、不同地域和不同经济水平的机构，通过调整和优化FINGER研究中降低痴呆风险的多领域干预模式，填补该领域的证据空白。

将研究中的降低痴呆风险干预措施转化到临床应用并不容易。目前和未来几年中，可能提供给BHSs用户的干预措施可能涉及以下一个或多个领域：膳食、锻炼、认知训练和血管风险监控（来自心血管预防项目中的经验）。

最后，我们认为，作为实施有效的痴呆风险降低干预措施的先决条件，纠正感知缺陷或情感障碍具有重要作用（如焦虑或抑郁）。

2.3.4 认知改善

认知改善干预的目的是改善个体的表现和能力。这些干预的持续时间多为几天或几周。认知改善的干预措施包括认知、精神和躯体训练（包括正念训练），非侵入性脑刺激，以及改善认知的药物等。目前，支持认知训练有效的研究证据较少且具有异质性，但多数结果为阳性。未来几年可能会有更多的针对感知训练和经颅直流电刺激的研究。目前针对认知改善的药物研究很少且结论不确定。

2.4 个体和专家

痴呆的诊疗是跨学科的，涵盖神经病学、老年病学、精神病学、认知心理学、神经心理学、护理学和其他社会科学学科。事实上，BHSs应由包括上述领域的多学科团队领导。首先由心理学或神经心理学专家对用户进行初步的临床和认知评估，并进行风险沟通和认知干预。医学专家（如神经病学、老年病学、精神病学）确定纳入BHSs的指征，完成检查，评估生物学和基因学方面的危险因素，确定主要风险并制订风险降低干预措施，以及进行后续所需的随访。护理人员负责收集生物样本和危险因素测量结果（如收集生物样本、血压值）。另外还可能需要其他学科人员（如营养或体能训练人员）来进行其他特殊领域的预防干预措施 。

BHSs机构更希望依据BHSs所需要的专业技能，而非之前定义的专业分类来进行人员招募。例如，尽管目前的职能描述建议由内科医师来负责痴呆风险沟通，但我们认为，经过适当培训、有共情能力、具有交流技巧的心理医师也能胜任这项工作。欧洲已经启动了认知紊乱医疗的研究生课程，这将对BHSs专业人员的培养产生积极作用。

2.5 初级和高级脑健康服务

高级BHSs在初级BHSs的基础上，对以下一个或多个领域进行拓展：①生物学标志物分子成像（如淀粉样蛋白-PET、tau-PET、MRI自动影像后处理技术）和（或）脑脊液生物学标志物[如β-淀粉样蛋白42（amyloid β-protein 42，Aβ42）、磷酸化tau蛋白和神经丝轻链蛋白]检查；②根据用户的特点（如教育背景），采用结构化、个体化的方案进行痴呆风险沟通；③分析包括生物学标志物信息在内的分子生物学风险，实施个体化的一级预防和二级预防措施；④精准的和个体化的综合认知改善治疗（如认知训练和非侵入性脑刺激技术）。

目前，一些基础的BHSs（如一级预防）可以并入全科医疗，这取决于地区卫生保健的结构和特点。但以目前的科技发展水平，高级BHSs（如二级预防）无法在全科医疗中开展。如果血液生物学标志物具有足够的特异性，且开发出具有良好耐受性的预防性药物，则现状可能发生改变。

2.6 设施

BHSs所需的主要设备与传统的记忆门诊大致相同，包括MRI、PET、全自动脑脊液分析系统（如电化学发光法检测设备）。

其他BHSs特有的设备包括计算机辅助认知训练的平板电脑、躯体活动监护器及健身的追踪仪。

与目前记忆门诊的情况类似，不同地区的特点，如技术或技能的可得性、诊断或干预技术的倾向性，会赋予不同地区BHSs不同的特点。

2.7 脑健康服务实施的环境

BHSs可以是联合性或独立性服务机构。对于前者，BHSs机构可以充分利用目前记忆门诊的设施并进行持续合作（如核医学科、放射科、生物化学实验室等）。在这种情况下，需要协调BHSs所需的专业人员和设备，因为记忆门诊缺乏相关人员和医疗设备，如心理治疗师、营养学专家、体能训练员及经颅刺激设备。这种联合模式的投入相对较少。对于后者，独立的BHSs机构需要配备新的人员和设备，并与其他服务机构建立合作。这种情况需要更多的投入。无论是以上何种设置模式，由于卒中中心已经建立了心血管疾病预防项目和风险知晓提升项目（也是BHSs最关键的两个方面），BHSs均可与之合作并充分利用长期合作的专家资源。

本工作组鼓励BHSs机构无论采用哪种模式，都应与记忆门诊开展紧密的合作。实际上，记忆门诊可以将认知未受损害的用户转诊到BHSs机构，调查其需求并给出建议。反过来，BHSs机构也可以将存在认知损害的患者转诊到记忆门诊，进行适当的诊断和治疗。

2.8 相似的方案

BHSs方案与既往的方案有一些相似性。例如，有两个AD预防门诊也采用了相似的路径，其任务是针对有AD风险的患者，基于个体化的风险评估，提供个体化的治疗干预。有文献对这个路径进行了报道，详细地阐述了其确证性的方法学、建议的风险降低干预措施及相关挑战。总之，AD预防诊所的患者需要进行基因、生活方式、心血管危险因素的基础评估，然后给予个体化的治疗干预。我们认为初级BHSs与AD预防诊所至少在一些特点上是相似的。不过，高级BHSs可通过检测分子生物学标志物进行更综合和更精准的风险评估，并根据用户的分子风险评估进行更有效的风险降低干预措施。

近年开展了几项“准备试验”队列研究，其中与B H Ss最相关的是欧洲预防A D 痴呆协会（European Prevention of Alzheimer’s Dementia Consortium，EPAD）纵向队列研究和临床前/前驱期AD准备试验队列（trialready cohort for preclinical/prodromal Alzheimer’s disease，TRC-PAD）。这些项目旨在招募和筛选参与者，组织深度表型队列，为临床试验提供受试者来源。实际上，这些“准备实验”项目的唯一贡献是临床试验入组，其目标人群多为淀粉样蛋白阳性的个体。与之不同，BHSs机构将开展多方面药物和非药物风险降低干预，目标人群广泛涵盖具有各种风险的中、老年人群。这些差异成就了BHSs在这个领域内的独特性。

3 脑健康服务的挑战

3.1 公平和社会挑战

保持BHSs的公平性，是目前的主要挑战之一。例如，大众均可不受经济状况的影响接受BHSs。BHSs所能提供的多种可能的治疗干预措施在西方国家并不能报销，这些服务由营利性企业提供，用户可以通过非预算内或自费方式支付治疗干预的费用。事实上，BHSs至少在其发展的第一个阶段，主要是在高收入国家开展，因为这些国家对痴呆的社会意识水平更高。结果是BHSs可能被局限在收入和教育水平较高的社会人群中。与之相矛盾的是，从BHSs中获益最大的人群恰恰被排斥在BHSs之外（至少在发展之初是这样）。事实上，低收入、低教育水平和社会经济地位较低的人群更可能是痴呆的高风险人群，也是最有可能通过干预获得认知改善的人群。此系列文章的第六部分对这个问题进行了更深入的讨论。与现有的记忆门诊或者卒中中心联合，可能会促进医疗保险覆盖至少部分BHSs项目。

3.2 个体干预和大规模人群干预

目前欧洲的BHSs中心由临床医师和临床研究者组成，工作的重点是针对个体患者，而非整个社会群体。实际上，尽管BHSs有时也会涉及一般人群（如了解促进脑健康活动），但其主要任务还是针对患者的个体风险评估和实施个体化干预计划。这种方法被称作“高风险路径”，在过去的十几年中极大地降低了卒中的发病率和死亡率。

尽管如此，研究者们也知道，如果基于人群的良好设计和实施的预防行动能长期坚持，将会取得巨大社会效益。需要卫生系统和支付体系来直接参与这些干预，也需要强有力证据来证明这些干预的有效性。BHSs机构无论是否作为人群预防干预的核心，都将努力提供相关证据。

3.3 持续性

如上所述（见“BHSs实施的环境”部分），BHSs需要大量的资金支持以在经济上维持持续性。BHSs的经济模式将经过不同阶段。最初的资金来自于政府的补助、慈善事业以及相关渠道的研究收益，用于建立依托大学教学医院的创新网站的一般管理费用。这种模式不需要如MRI设备这样前期巨大的直接投入。这些模式必须为短期和长期的卫生经济学分析提供关于路径和健康结局的确实证据，从而因地制宜派生出卫生服务的投资意向，同时也细致地反映出购买者的需求和动机。

当被动初始资金退出时，费用则需现有健康供应商的采购来承担。有人认为“预实验或创新”基金可以较充分地提供5年的资金，然后转化为由中央财政（如英国国家健康服务体系的健康事业部门）提供资金。将由英国国家卫生与临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南，或由其他鼓励个体执业者参与经营的临床政策文件支持。倡导组的报告，虽然有帮助，但不能替代由NICE等组织以无偏见方式产生的政策文件。最后，患者对服务的观点，将成为改变的强劲动力。收集有关患者经历的数据，将促进服务改善，并延伸到国家正在考虑的其他地区。

当然，私人健康医疗市场的投资者希望抓住市场增长的机遇。在已有机构中（如记忆门诊或卒中中心）建立BHSs会减少投资总量。

3.4 研究

为了提升公平和持续性，BHSs应将其提议整合成为持续的研究工作。BHSs的科学研究成果应有助于以下方面：①通过随访临床前个体识别潜在的病理过程；②筛选高风险的个体纳入临床试验，目的是在无症状的临床前期研究疾病修饰治疗的有效性；③为干预的有效性提供有力的和科学的证据（或指出证据缺乏的领域）；④进行结构性努力，通过设计纳入更多的边缘人群；⑤引发卫生保健部门对BHSs的关注并说服他们为之付费，使BHSs具有持续性和公平性。

4 讨论

痴呆的患病率增加，大众对脑健康的知晓，神经变性病相关技术的进步，知识积累和已取得的风险降低干预有效性的证据，是BHSs的理论基础并推动其发展。BHSs将关注新的目标人群（无认知损害，但希望维持或提升认知能力的个体），有特殊性任务（痴呆风险评估，痴呆风险沟通，降低痴呆风险和认知改善），面临相关挑战（证明有效性，服务的公平性和可持续性发展）；需要高水平的专家、设备和人员配置。BHSs可以依托于目前的记忆门诊，也可以建设为独立的服务部门。

当前BHSs的目标是，提高未获得服务人群对新服务需求的认知，以及根据当地的需求和条件，为健康服务部门推荐一揽子干预措施。

4.1 脑健康服务的未来

我们期待，在未来几年中，BHSs随着研究和新技术的进展逐步提升。

4.1.1 痴呆风险评估

临床上证实的血液生物学标志物，包括淀粉样蛋白、tau蛋白及神经变性标志物（如神经丝轻链蛋白）将根本性地改变目前个体风险评估的方式。事实上，血液生物学标志物比分子成像方法更加经济和便于获取。如果血液生物学标志物可以高度敏感地判断异常且被用于大范围的痴呆筛查，则必定会减少需要进行昂贵检测的用户数量。多基因风险评分可能在未来几年进入临床应用。计算机的广泛使用（如ADappt）使综合性多因素风险评估成为可能，并可量化用户的风险。最后，脑健康注册和数据工具的使用，可使BHSs用户的访问更便捷。

4.1.2 痴呆风险沟通

大规模的教育项目将提高大众的脑健康意识。受过更高教育、知晓程度更高的群体，会更倾向于去了解风险。另外，还需要更多的研究来发展和实施合适的个体沟通策略。

4.1.3 降低痴呆风险

阿杜卡奴单抗是第一个获得美国食品和药品管理局批准用于前驱期AD或轻度AD性痴呆的疾病修饰药物。几项抗淀粉样蛋白药物用于正常个体的Ⅲ期临床试验正在进行，预计结果将在2021-2025年公布。如果上述研究获得阳性结果，疾病修饰治疗将成为阻止无认知损害但生物学标志物阳性个体出现认知衰退的主要方法。在疾病修饰治疗有效的乐观预期中，BHSs将在筛选目标人群和开展相关治疗上起到关键作用。

不过，无论疾病修饰治疗是否有效，目标更加明确的个体化多领域干预都将在BHSs中获得不断提高和应用。

4.1.4 认知改善

综合认知训练、正念和非侵入性脑刺激治疗的综合干预方案在未来几年可能被应用于临床，不过，与药物生产企业发起的临床试验相比，其时间更难预测。

这里提供一个当血液生物学标志物可应用时，BHSs对用户的管理流程示例。用户已经完成了APOE基因、生活方式和高敏感性的血液生物学标志物筛选。血液生物学标志物结果阳性或临界时，还可利用分子影像学（如淀粉样蛋白-PET、tau-PET）进行二级评估，但当血液生物学标志物具有很高的准确性（兼具高准确性和特异性），也可不进行分子影像学检查。总结来看，先利用上述信息对客户的风险进行预测和分层（如复合相对风险为低危、中危和高危）。然后，与客户进行痴呆风险的沟通。最后，选择相应的干预方法：低危个体需进行认知改善干预，中危或高危客户应进行包括疾病修饰治疗在内的认知下降风险干预。上述流程只是象征性的设想，有赖于具体BHSs实施的环境。图1显示了BHSs运作的可能范例。

图1 脑健康服务目前和近未来的工作流程及其与记忆门诊的对比

4.2 结论

我们认为，尽管需要面对许多组织上和结构上的挑战，但通过满足无认知损害但希望维持和改善认知的用户需求，BHSs的发展将在与发病率逐渐升高的痴呆的战役中发挥关键作用。