2020中国急性缺血性卒中血管内治疗现状调查分析

霍晓川，李晓青，缪中荣，国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入质控专家委员会，急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动血管内治疗工作委员会

近年来多项临床研究证实了血管内治疗（endovascular treatment，EVT）在颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中的有效性和安全性，“急诊取栓”开始广泛应用于临床[1-15]。由于AISEVT的规范开展需要神经血管影像技术的支持和多学科团队的快速反应，目前AIS-EVT治疗多在医疗资源丰富的地区开展。虽然静脉溶栓治疗AIS已被广泛接受，并且国内开始大力推广卒中中心建设[16]，但很大一部分AIS患者不适合静脉溶栓治疗，且对大血管闭塞性AIS进行静脉溶栓相对效果欠佳，AIS仍然是我国成年人死亡和残疾的主要原因[17]。不同医院和AIS-EVT团队所接受的培训不同，经验和病例量也有着很大差异，这些因素限制了AIS-EVT在临床研究中得到的阳性结果在临床实践中的推广。了解中国AIS-EVT中心和AIS-EVT的数量及分布，对进一步制订改进急性颅内大血管闭塞患者AIS-EVT治疗的政策，更加有效且安全地推广AIS-EVT技术具有重要的意义。

中国卒中学会神经介入分会、中国卒中学会医疗质量规范与促进分会联合国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入质量控制专家委员会，共同发起了2020年针对中国AISEVT中心和AIS-EVT数量的调查。本文对这次调查的结果进行报告。

1 对象与方法

1.1 研究对象和数据采集 调研日期为2021年1月19-30日，以中国大陆区域各省、自治区或直辖市开展AIS-EVT治疗的中心为调查对象。本研究中AIS-EVT治疗包括动脉溶栓、机械取栓、球囊成形和支架成形术。

在国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入医疗质量控制专家委员会的动员下，以区域质量控制中心为基础单元，进行区域数据调研的收集及质量控制。各省、自治区和直辖市均设立质量负责人，以网络和电话调研的方式收集数据，通过与各中心急诊AIS-EVT治疗负责人进行数据核查，统一上报国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入医疗质量控制专家委员会工作组。另外，收集数据后，神经介入医疗质量控制专家委员会通过与EVT材料供应公司年销售的EVT材料数量进行对比。

调研内容包括参与调研的AIS-EVT中心数量，2020年AIS-EVT治疗的数量，以及AISEVT中心和数量的地区分布情况。结合2020年中国人口普查数据和国民生产总值（gross domestic product，GDP）数据[18]，以各地区人口数量为分母，计算各地区AIS-EVT中心和AIS-EVT治疗数量的人口分布密度，并分析AIS-EVT数量和每10万人口AIS-EVT数量与各地区GDP和人均GDP的相关性。

1.2 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据统计和分析，计量资料采用例数和率表示，相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性缺血性卒中血管内治疗中心和血管内治疗数量及分布

2.1.1 中心数量及分布 各区域质量控制中心收集到上报的AIS-EVT中心共862家，其中四川省75家，广东省71家，江苏省63家，浙江省53家，陕西省49家，山东省47家，河南省44家，湖北省44家，河北省33家，辽宁省32家，福建省31家，云南省31家，湖南省26家，黑龙江省24家，新疆维吾尔自治区23家，安徽省22家，江西省20家，北京市19家，广西壮族自治区18家，贵州省18家，甘肃省17家，重庆市17家，吉林省16家，上海市15家，山西省14家，天津市13家，内蒙古自治区12家，海南省6家，宁夏回族自治区4家，青海省4家，西藏自治区1家（图1）。

图1 2020年各省、自治区及直辖市急性缺血性卒中血管内治疗中心分布图

2.1.2 手术数量及分布 各区域质量控制中心上报2020年AIS-EVT数量共42 183例，EVT治疗材料的主要供应公司报告的使用材料的数量为39 651例。各区域AIS-EVT数量分布如下：广东省4799例，江苏省3695例，河南省3243例，山东省2999例，浙江省2891例，四川省2881例，河北省1713例，陕西省1706例，安徽省1612例，福建省1540例，辽宁省1503例，上海市1440例，江西省1215例，北京市1165例，重庆市1138例，湖南省1068例，广西壮族自治区1058例，吉林省939例，云南省932例，湖北省820例，新疆维吾尔自治区779例，黑龙江省650例，贵州省530例，天津市372例，甘肃省362例，海南省338例，内蒙古自治区330例，山西省326例，宁夏回族自治区73例，青海省64例，西藏自治区2例（图2）。

图2 2020年各省、自治区和直辖市急性缺血性卒中血管内治疗数量分布图

2020年各AIS-EVT中心中，年AIS-EVT治疗50例以上的中心数量为275家，分布在27个省、自治区和直辖市，这275家中心总计AIS-EVT数量达30 855例（图3）；年AIS-EVT治疗100例以上的中心数量为126家，分布在24个省、自治区和直辖市，这126家中心总计AIS-EVT数量达20 642例（图4）。

图3 2020年各省、自治区和直辖市年急性缺血性卒中血管内治疗数50例以上的中心分布图

图4 2020年各省、自治区和直辖市年急性缺血性卒中血管内治疗数100例以上的中心分布图

2.2 人口分布信息 2020年中国人口普查数据显示中国大陆区域总人口数14.1178亿，全国每千万人口AIS-EVT中心数量为6.11家。各区域每千万人口AIS-EVT中心数量分布如下：陕西省12.64家，新疆维吾尔自治区9.12家，浙江省9.06家，四川省8.96家，北京市8.82家，天津市8.32家，江苏省7.81家，福建省7.80家，湖北省7.42家，辽宁省7.35家，青海省6.58家，甘肃省6.42家，黑龙江省6.40家，云南省6.38家，海南省6.35家，上海市6.18家，广东省6.16家，吉林省5.95家，宁夏回族自治区5.76家，重庆市5.44家，贵州省4.97家，内蒙古自治区4.73家，山东省4.67家，河南省4.56家，河北省4.35家，江西省4.29家，湖南省3.76家，山西省3.75家，广西壮族自治区3.63家，安徽省3.46家，西藏自治区2.85家（图5）。

图5 2020年各省、自治区和直辖市每千万人口急性缺血性卒中血管内治疗中心数量分布图

按照区域质量控制中心上报的AIS-EVT数量，结合2020年中国人口普查数据，全国每10万人口AIS-EVT数量为3例，各区域每10万人口AIS-EVT数量如下：上海市5.93例，北京市5.41例，浙江省4.94例，江苏省4.58例，陕西省4.40例，广东省4.17例，福建省3.88例，重庆市3.64例，海南省3.58例，吉林省3.49例，辽宁省3.45例，四川省3.44例，河南省3.36例，新疆维吾尔自治区3.09例，山东省2.98例，江西省2.60例，安徽省2.53例，天津市2.38例，河北省2.26例，广西壮族自治区2.13例，云南省1.92例，黑龙江省1.73例，湖南省1.54例，贵州省1.46例，湖北省1.38例，甘肃省1.37例，内蒙古自治区1.30例，宁夏回族自治区1.05例，青海省1.05例，山西省0.87例，西藏自治区0.06例（图6）。

图6 2020年各省、自治区和直辖市每10万人口急性缺血性卒中血管内治疗数量分布图

2.3 相关性分析 相关性分析显示，各区域AIS-EV T数量与本地区的人口数量正相关（r=0.870，P<0.001），也与各地区GDP正相关（r=0.940，P<0.001）；各区域每10万人口AISEVT数量与本地区人均GDP正相关（r=0.529，P=0.002）。

3 讨论

随着EVT材料和技术的进步，中国AISEVT治疗的数量逐年增加，尤其在2015年指南给予AIS-EVT治疗最高级别推荐后，具备AISEVT治疗能力的中心开始更加积极地筛选适合AIS-EVT治疗的急性颅内大血管闭塞患者[19]。2016年《中国急性缺血性卒中血管内治疗现状初步调查》发现，急诊AIS-EVT数量在显著增加，但24 h可及的多模式神经影像学检查仍有待普及，AIS-EVT出血并发症、血管再通率及良好预后率等指标仍有待改进，开展规范的培训及质量监控是AIS-EVT提高治疗质量的关键[20]。目前，国内已经开始开展针对AIS-EVT的培训。中国卒中学会国际卒中介入培训学院依托首都医科大学附属北京天坛医院神经介入技术培训基地，从2016年开始承办国家级继续教育项目——急性缺血性卒中血管内治疗培训班，在实践中发现理论培训、实践培训与个性化培训相结合的规范化培训能有效提高学员的AIS-EVT治疗技术[21]。

在技术提高的基础上，AIS-EVT治疗的医疗质量改进也迫在眉睫。目前适应证人群接受AIS-EVT手术的实际比例尚无报道，AIS-EVT医疗质量现状也亟待评价和改进。为提升我国医疗机构AIS诊疗的质量，改善患者结局，国家卫生健康委员会将“提升急性脑梗死再灌注治疗率”作为2021年国家医疗质量安全十大改进目标之一[22]。国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国卒中学会组织国内本领域专家发布了《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》，旨在实现AIS再灌注治疗医疗质量的优质化和均质化[22]。

为了解中国急诊AIS-EVT治疗的数量和AIS-EVT中心的现状，为开展急诊AIS-EVT治疗质量监控奠定基础，本研究对中国卒中学会各区域质量控制中心辐射下的AIS-EVT中心进行了调查和分析。根据2020年《急性卒中机械取栓：现状与经验》中的数据，2018年美国大约有900家机械取栓治疗中心[23]。2015年的一项研究显示，美国由大血管闭塞引起的AIS每年大约为24/10万人，相当于每年有接近8万例大血管闭塞性缺血性卒中患者[24]。2015年美国每年每10万人中有3例接受AIS-EVT手术，每年有1万例AIS-EVT手术[25]。随后美国的AIS-EVT手术数量不断增长，材料公司的调查数据显示，2018年美国AIS-EVT数量达到45 000例，之后每年均在40 000例以上。本研究的调研结果显示，2020年中国开展AIS-EVT治疗的中心数量为862家，分布在各个省、自治区及直辖市内，全年实施AIS-EVT治疗42 183例。

通过分析各中心数据，2020年开展AISEVT治疗50例以上中心为275家，总AIS-EVT数量达30 855例；年AIS-EVT治疗100例以上的中心有126家，总AIS-EVT数量达20 642例。从这些数据中可以看出，高容量中心（100例以上）是目前实施AIS-EVT治疗的主要力量，目前的126家高容量中心虽然不足全部中心的15%，但完成了将近50%的急诊AIS-EVT手术。

2013年，中国卒中年龄标化发病率为246.8/10万人年，缺血性卒中占所有卒中的81.9%，颅内大血管闭塞约占AIS的20%[26]。按照这个比例计算，急性大血管闭塞每年的发病数量可达57万例。虽然我国目前AIS-EVT数量较多，但结合人口数量及卒中发病率来看，大血管闭塞患者的AIS-EVT治疗比例可能不足10%，仍有待进一步提高。

本调查数据显示，我国2020年每千万人口AIS-EVT中心数量为6.11家，每10万人口AISEVT数量为3例，与2015年美国每10万人口的AIS-EVT例数一致。美国在2018年AIS-EVT数量已经超过40 000例，以此估算，目前美国每10万人口的AIS-EVT平均数量已经超过10例。结合中国卒中发病率高的现状来看，我国的AIS-EVT治疗率仍有待提升。

结合人口比例计算的AIS-EVT治疗率代表着大血管闭塞性AIS的救治能力，在不同的地区其分布也不一样。为进一步明确AISEVT的地区分布特点，本研究结合中国最新的GDP数据进行了相关性分析，结果发现各地区AIS-EVT总数量与人口数量和GDP总量均正相关。该数据提示，地区经济发展的程度直接影响着AIS-EVT的总体数量，虽然人口较多的地区AIS患者的数量也较多，但对于地区的AISEVT治疗能力，还需要结合地区的GDP情况进行分析。地区经济发展程度较好，AIS-EVT的救治能力则较高。另外，本研究的相关分析还发现，每10万人口AIS-EVT数量与人均GDP正相关，如北京和上海，其GDP总量在大陆地区排名分别为第13名和第10名，但人均GDP是前两名，10万人口的AIS-EVT量分别为5.41例和5.93例，也是前两名。该结果提示，人均GDP的水平从一定程度上体现了开展AIS-EVT的能力及实施率，AIS-EVT开展与地方经济水平密切相关。进一步推广AIS-EVT技术需要提高院前急救和卒中中心的筛查能力，普及和规范AISEVT技术，提升AIS-EVT的报销比例，这样才能稳定地提高AIS的再灌注治疗率。

国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入医疗质量控制专家委员会工作组名单（按姓名拼音排序）

曹文锋 江西省人民医院

曹 毅 昆明医科大学第二附属医院

柴尔青 甘肃省人民医院

陈康宁 陆军军医大学第一附属医院

陈文伙 福建省漳州市医院

范一木 天津市环湖医院

高连波 中国医科大学第四附属医院

高小平 湖南省人民医院

管 生 郑州大学第一附属医院

韩建峰 西安交通大学第一附属医院

胡 伟 中国科学技术大学附属第一医院

霍晓川 首都医科大学附属北京天坛医院

姜长春 包头市中心医院

焦力群 首都医科大学北京宣武医院

李 迪 大连市中心医院

李天晓 河南省人民医院

李 通 南宁市第二人民医院

李晓青 首都医科大学附属北京天坛医院

廖 耿 茂名市人民医院

刘建民 中国海军军医大学第一附属医院

刘新峰 中国人民解放军中部战区总医院

刘亚杰 南方医科大学深圳医院

刘煜敏 武汉大学中南医院

刘增品 河北医科大学第二医院

马斌武 宁夏医科大学总医院

买买提力·艾沙 新疆医科大学第一附属医院

缪中荣 首都医科大学附属北京天坛医院

南光贤 吉林大学中日联谊医院

牛国忠 杭州市第一人民医院

彭小祥 湖北省第三人民医院

彭 亚 常州市第一人民医院

秦 超 广西医科大学第一附属医院

施海彬 江苏省人民医院

史怀璋 哈尔滨医科大学附属第一医院

孙雅轩 山西省人民医院

汪银洲 福建省立医院

王 君 中国人民解放军总医院第一医学中心

王守春 吉林大学白求恩第一医院

魏 铭 天津市环湖医院

温昌明 南阳市中心医院

吴科学 西藏自治区人民医院

吴 伟 山东大学齐鲁医院

吴志林 云浮市人民医院

徐国栋 河北省人民医院

杨 华 贵州医科大学附属医院

张 帆 海南省人民医院

张 猛 陆军军医大学大坪医院

张 强 青海省人民医院

张全斌 上海市第十人民医院

赵振伟 空军军医大学第二附属医院

郑洪波 四川大学华西医院

朱其义 临沂市人民医院