EULAR/ACR-2019、SLICC-2012、ACR-1997三种系统性红斑狼疮分类标准的比较

林超群 王海洪 沙璐莹 王妍清 黄红莲 申婕 宋居艳 申小平

1贵阳市第一人民医院皮肤科（贵阳550000）；2贵州医科大学附属医院皮肤科（贵阳550000）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性炎症性结缔组织病，血清学含抗核抗体为主的多种自身抗体，临床表现复杂多样且对全身多系统均产生损害。临床上诊断出现误诊及漏诊，目前部分地区尚未广泛推行最新诊断标准，即欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）SLE 分类标准［1］，患者的诊断符合率也相对较低。现阶段关于最新诊断标准与1997年美国风湿病学会（ACR）分类标准［2］和2012年系统性红斑狼疮国际合作临床组织（SLICC）SLE 分类标准［3］在临床上运用，各自的优缺点及哪种分类标准更适用于临床的研究鲜有报道。本研究回顾性收集既往已诊断的SLE 患者临床资料，并对三类分类标准进行比较，评估不同分类标准的诊断价值，旨在为临床减少SLE 患者的漏诊或误诊提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究选取2014年1月至2019年12月贵州医科大学附属医院诊断并住院治疗的所有SLE 及其他结缔组织病患者为研究对象。纳入研究患者需满足ANA≥1∶80，SLE组符合1997年ACR 分类标准［2］或2012年SLICC 分类 标 准［3］或2019年EULAR/ACR 分类标准［1］。以其他结缔组织病为对照［4-6］。SLE 组73 例（女61 例，男12 例），非SLE 组82 例（女68 例，男14 例）。

1.2 方法根据EULAR/ACR-2019、SLICC-2012

及ACR-1997 SLE 分类标准的临床指标及免疫学指标，收集纳入研究SLE 及非SLE 患者的临床数据并进行统计分析，比较不同分类标准的诊断价值。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差，组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，不符合χ2检验条件的采用Fisher 确切概率法。等级资料效应大小比较采用两独立样本的Wilcoxon 秩和检验。用MedCalc软件进行ROC 曲线下面积（AUC）统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE 组与非SLE 组的一般资料比较两组性别分布差异无统计学意义（P=0.916）；SLE 组患者的年龄及发病年龄均显著低于非SLE 组（P＜0.001）。见表1。

表1 SLE 组与非SLE 组的人口统计学特征Tab.1 Demographic characteristics of SLE group and non SLE group±s

表1 SLE 组与非SLE 组的人口统计学特征Tab.1 Demographic characteristics of SLE group and non SLE group±s

注：△患者纳入研究时的年龄；#患者首次发病年龄

分组 （S nL=E 7组3） （非nS=L E 82 组） χ2/t 值P 值男（例）1214女（例）年龄△发病年龄#61 32.42±13.75 28.48±13.25 68 51.63±19.42 48.68±19.35 0.011-7.028-7.494 0.916＜0.001＜0.001

2.2 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019分类情况SLE 组中使用ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 分类标准时，SLE 的漏诊人数分别为19、1、3 例，漏诊率分别为26.03%、1.37%、4.11%；非SLE 组中，使用ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 分类标准时，误诊为SLE 的人数分别为1、13、6例，误诊率分别为1.22%、15.85%、7.32%，这三种分类标准均存在漏诊及误诊情况（图1）。

图1 SLE 组及非SLE 组在不同分类标准的诊断情况Fig.1 Diagnosis of SLE group and non SLE group in different classification criterias

2.3 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019中每项指标的阳性率SLE分类标准中常见临床指标的流行情况为急性/亚急性皮肤狼疮（83.56%）、白细胞/淋巴细胞减少（至少1 次）（63.01%）、光敏感（60.30%）、非瘢痕性脱发（53.42%）、白细胞减少（49.32%）、血小板减少（35.62%）。免疫学指标的流行情况为低C3（93.15%）、低C4（86.30%）、低C3同时低C4（82.20%）、抗dsDNA抗体阳性（54.79%）、抗Sm抗体（50.68%）。见表2。

表2 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-19 分类标准中各项指标的阳性率及其在两组间的比较Tab.2 The positive rates of the indicators in the ACR-1997，SLICC-2012，EULAR/ACR-19 classification criteria and their comparison between the two groups 例

2.4 三类标准灵敏度、特异度、漏诊率及误诊率的比较EULAR/ACR-2019 及SLICC-12 的灵敏度均显著高于ACR-1997（P＜0.001），但EULAR/ACR-19 与SLICC-2012 的灵敏度差异无统计学意义（P= 0.227）；ACR-1997 的特异度均高于EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 的特异度（P＜0.05），但EULAR/ACR-2019 的特异度和SLICC-2012 的特异度差异无统计学意义（P= 0.088）。此外，ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 之间漏诊率、误诊率相比差异有统计学意义，其中ACR-1997 漏诊率最高，但误诊率最低（P＜0.05）。见表3。

表3 三组分类标准的灵敏度、特异度、预测值、似然比、误诊率、漏诊率比较Tab.3 Sensitivity，specificity，predictive value，likelihood ratio，false positive rate，false negative rate，for Three sets of classification criterias

2.5 三类标准ROC 曲线下面积（AUC）的比较EULAR/ACR-2019 与ACR-1997 相比较，AUC 差异有统计学意义（Z1=2.849，P1=0.0044）；但EULAR/ACR-2019 与SLICC-2012 相比较，AUC 差异无统计学意义（Z2= 1.587，P2= 0.1125），且SLICC-2012 与ACR-1997 相比较，差异无统计学意义（Z3= 1.561，P3=0.1185）。

表4 三类标准间ROC 曲线下面积的比较Tab.4 The comparison of area under ROC curve between Three sets of classification criterias

3 讨论

SLE 可累及多器官、多系统，早期表现多种多样，临床表现、血清学及免疫学表现异质性差异较大，如大疱性系统性红斑狼疮［7］。目前为止，SLE的诊断仍是一个挑战，诊断该疾病标准的发展及演变促进了相关临床领域的研究。目前临床采用EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 及ACR-1997SLE 分类标准进行诊断，但在临床实践中哪类分类标准最佳，尚未达成共识。本研究是对EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 及ACR-1997 SLE 分类标准进行比较。评估SLE 不同分类标准的诊断价值，为临床SLE 的早期诊断和治疗提供参考。

既往，系统性红斑狼疮国际协会在制定SLICC-2012 分类标准并与ACR-1997 相比较，结果发现SLICC-12 分类标准有更高的敏感性，但特异性较低［3］。有研究［8］发现SLICC-12 分类标准能实现SLE 的早期分类。AMEZCUAGUERRA 等［9］研究表明SLICC-2012 与ACR-1997 分类标准的敏感性及特异性均相似。但HARTMAN 等［10］及OKU 等［11］的临床回归资料显示SLICC-2012 分类标准具有较高的灵敏度，特异度与ACR-1997 相似。MOSCA 等［12］研究结果与系统性红斑狼疮国际协会一致。本研究结果显示SLICC-2012 分类标准的灵敏度明显高于ACR-1997 分类标准，但特异度较低。总体而言，根据ACR-1997 和SLICC-2012 分类标准的不同研究显示，与ACR-1997 分类标准相比，SLICC-2012 分类标准的灵敏度高，特异度相似或较低。

EULAR/ACR 委员会在大型国际队列研究中对新分类标准进行验证，新分类标准的灵敏度与SLICC-2012 分类标准的灵敏度相似，与ACR-1997分类标准的特异度相似［13］。即EULAR/ACR 新分类标准具有2012年SLICC 标准相似的灵敏度，同时保持了1997年ACR标准的特异度。RODRIGUES等［14］比较了EULAR/ACR 新分类标准和ACR-1997，SLICC-2012分类标准在儿童系统性红斑狼疮（cSLE）队列中的诊断价值，研究表明，EULAR/ACR 新标准在cSLE 中的分类诊断欠佳，特异性低，其诊断性能不如SLICC-2012 标准。在评估成人SLE 在EULAR/ACR 分类标准和SLICC-2012 分类标准的临床研究中，学者发现EULAR/ACR 标准与SLICC-2012 标准的敏感性、特异性及准确性方面无明显差异［15］。

一项大型的临床研究显示，满足1997年ACR分类标准中3 项的不完全红斑狼疮患者，其中约1/3 不完全红斑狼疮患者使用2012年SLICC 标准可分类为SLE［16］。与ACR-97标准相比，使用SLICC-2012 标准后分类为SLE 的患者增加［17］。本研究结果表明EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分类标准的灵敏度明显高于ACR-1997 分类标准，特异度低于ACR-1997 分类标准。EULAR/ACR-2019 与SLICC-2012 分类标准的灵敏度相似，特异度相似。EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分类标准的敏感性增加源于重新定义后的白细胞/淋巴细胞减少及新增加的低补体血症，特异性降低源于部分非SLE 组的其他结缔组织病患者被错误分类为SLE。ROC 曲线下面积表明2019年EULAR/ACR 新SLE分类标准的诊断价值优于1997年ACR 的SLE 分类标准，但与2012年SLICC 分类标准相比，2019年EULAR/ACR 新分类标准无明显优势。与ACR-1997 分类标准相比，SLICC-2012 分类标准无明显优势。目前，制定同时具备更高灵敏度及特异度的SLE 分类标准仍是一项巨大的挑战。

SLE 的分类标准不具有100%的灵敏度及特异度，尤其ACR-1997 分类标准的灵敏度较低。在临床实践中，不能将SLE 的分类标准完全当作诊断指南。与ACR-1997 分类标准相比，EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分类标准的灵敏度高，能使更多早期SLE 患者符合分类标准，降低了漏诊率。因此，将EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分类标准与临床诊断相结合可能更有助于SLE 的早期诊断，并指导治疗。