形成性评价在临床医学专业学位硕士研究生临床能力培养中的应用效果

杨春燕 陈 时 关文博 李媛媛 尹云翔 周艺蕉 苏美仙

昆明医科大学第二附属医院急诊重症医学科，云南昆明 650101

临床医学专业学位硕士研究生教育以培养高尚 医德、良好人文素养、较强的实践能力和科研能力并能胜任临床工作的高级医学人才为目标，临床能力培养是实现目标的关键。临床能力水平反映临床医学专业学位硕士研究生（临床专硕生）的实际工作能力，决定毕业后能否胜任岗位工作，相对于学术学位研究生培养目标，专业学位研究生更侧重临床实践能力的培养[1-2]。临床能力是衡量临床专硕生培养质量的重要指标，规范、科学、同质化的培养模式和考核评价体系是保证临床能力培养质量的核心环节[3-4]。把形成性评价作为教学和考评模式应用于专硕生临床能力的培养，注重临床能力培养过程中的教学和考核，强调对教学培训、考核的实时评价，从中不断获取反馈信息，即时整改，修正培训计划和方案，完善教学活动，把控教学向目标方向前行，以期提升综合能力水平，实现为国家培养胜任临床一线工作的应用型人才目标。本研究在2018～2020 级急诊重症医学科轮转的临床专硕生临床能力培养中实施形成性评价，并进行问卷调查，分析临床能力形成性评价的应用效果，为建立规范、同质化的培养模式和考评体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年1月至2021年3月于急诊重症医学科轮转的全部2018～2020 级临床专硕生69 名，且能完成轮转计划。2018 级17 名，男5 名，女12 名；年龄23～27 岁，平均（24.29±1.36）岁。2019 级28 名，男11 名，女17 名；年龄23～27 岁，平均（24.29±1.38）岁。2020 级24 名，男8 名，女16 名；年龄23～27岁，平均（24.25±1.26）岁。三个年级临床专硕生的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究采用问卷调查的方式，根据美国国家医学考试委员会（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的临床能力[5]应包括职业态度、做出医疗决策、执行医疗决策、正确处理医患关系、病史采集、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、连续的治疗护理9 个方面的要求，基于形成性评价的本质、特征，按照确认预期目标、教学过程形成性评价、反馈和指导三步骤完成[6]。为在急诊重症医学科轮转的临床专硕生临床能力的培养构建形成性评价体系和环节。制定临床专硕生在重症医学科临床能力需达到的目标，依目标制定教学计划和教学内容，设计培训、考核方案及评价反馈的形式。针对培养目标安排理论课和实践课，以临床实践课为主，涵盖危重症理论与实践应用、重症诊疗能力、重症思维、临床技能操作、危重患者沟通技巧和人文关怀等的培训。以基于问题教学法（problem-based learning，PBL）、基于案例教学法（case-based learning，CBL）等混合式教学方法进行教学。围绕临床能力目标进行实时考核和评价，包含日常考评和出科考评，采用基于诊疗能力的迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于技能操作的临床技能直接观察法（direct observa tion of procedural skills，DOPS）和基于临床思维的病例分析法（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）等工具考核评价临床专硕生的临床能力。重点是反馈前期的教学培训是否达到和实现预期的目标，指导后期的整改计划。参照临床能力形成性评价的环节，自制临床专硕生问卷调查表和教学质量反馈评价调查表，调查表主要调研形成性评价在提高临床思维、临床技能操作、综合分析决策、医患沟通、团队合作、职业素养等临床能力的效果及考评工具的应用价值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况

共发放69 份问卷调查表，回收63 份，均为有效问卷，回收率91.3%，有效率100.0%。2018 级问卷回收率为94.1%（16/17）；2019 级问卷回收率为89.2%（25/28）；2020 级问卷回收率为91.6%（22/24）。

2.2 形成性评价应用后提高临床能力情况

96.8%的专硕生选择形成性评价能提高临床技能操作；95.2%选择提高临床思维能力；87.3%选择临床综合分析决策能力；其后依次选择沟通能力、团队合作、职业素养的专硕生为85.7%、82.5%、81%，按入学年级进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 2018～2020 级形成性评价应用后临床能力方面提升情况的比较

2.3 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考评工具对应提高诊疗能力、技能操作、临床思维的效果

93.7%的临床专硕生认可DOPS 能改善其临床操作技能水平；90.5%的临床专硕生认为SOAP 有利于训练临床思维；87.3%的临床专硕生认可Mini-CEX提高其诊疗能力，按入学年级进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考评工具提升对应临床能力情况的比较

2.4 教学质量反馈情况调查

临床专硕生对教师教学态度、教学内容、教学方法、教学效果评分均值分别为（4.867±0.266）、（4.775±0.330）、（4.810±0.282）、（4.854±0.288）分，满分5 分，教学质量评价总体为“优”。

3 讨论

3.1 形成性评价在临床能力培养的实践应用和效果

3.1.1 形成性评价应用的意义 形成性评价是在教学过程中不断获得教学有关的反馈信息，以此改进教学，并针对学生所学知识应达到的目标水平进行的一种系统性评价过程，形成性评价形成本身也是一个过程，在教学过程中对教学对象的评价，侧重于教学过程评价的一种评价方式，重点为考核评价过程，精髓为反馈和改进，目的是促进教学完善[7-8]。临床能力指医师完成临床实践工作所必备的综合素质，临床能力培养必须经过反复培训、实践，不断考核、总结、提高，在日常实际工作过程中炼就形成[9]。基于临床能力获取的客观规律及形成性评价特征，形成性评价改变传统的一考定成败的终结性评价的评价方式[10]，重视过程的考核和评价反馈，不断改进教学行为，教学培训和考核评价紧密联系，相互促进，以评促教、以评促学、以评促改、以评促建。临床能力形成性评价是一个动态发展的过程，只有在临床能力培养过程中开展评价，实时反馈完善教学，形成性评价的意义才能最大程度地呈现[11]，从而提高临床能力培养水平，实现人才培养目标。

3.1.2 形成性评价的应用效果 通过对专硕生临床能力形成性评价应用效果的问卷调查分析，学生认为形成性评价能提高自身综合能力，特别对改善临床操作和临床思维能力的效果最显著，达95%以上；临床综合分析决策能力、沟通能力、团队合作、职业素养方面也明显提高，认可率均在81%以上，达到预设目标，且各年级间均有改善。由此可见，专硕生对形成性评价能改善临床能力高度认可，各年级培训、考核评价趋于同质化，具有可重复性、一致性，有助于后期推广，且与相关研究结论一致[6，12]。究其原因，临床能力培养过程中开展形成性评价，建立形成性评价体系，形成性评价贯穿教学培训至考核的全程。专硕生临床能力的实践教学培训应用PBL、CBL 等混合式方法，采取教学查房、模拟情景教学、实战演练、病例讨论、技能操作等方式；考试为理论考试、实际技能操作、即兴提问小考试、病例讨论等多种形式；采用定量、定性、自评、互评及书面、口头、考核评价工具等多形式的评价与反馈，评价与反馈渗透到教学培训和考核各个环节中。在持续的教学过程中教师和学生共同参与互动，基于实际的诊疗情境、日常临床实践、具体案例的形成性评价，对诊疗活动表现和情感表达的评价更贴近真实自然，学生身临其境，更容易进入角色，引导学生发现自身的优势和不足，改变学习态度和工作方法，指导学生发现临床问题，思考问题，学会正确解决问题的方法，启发临床专硕生的科研思维，指引课题思路，从而提高临床诊疗、综合分析和科研能力。教师接收反馈信息后反省教学过程，完善教学模式，改进教学计划，保证预期目标实现。形成性评价有利于掌控目标方向，考评客观、公正，反馈有效和准确，改进快速、可行。

3.1.3 考评工具应用效果分析 本研究结果显示形成性评价对提高专硕生各种能力都有较好的作用，其中评价和反馈是关键环节，考核评价工具发挥重要作用。相关研究[13-15]证实Mini-CEX、DOPS、SOAP 作为评估工具应用于临床教学实践，取得明显效果。基于既往研究成果，本研究以Mini-CEX、DOPS、SOAP 作为临床能力形成性评价的考核评价工具，通过对调查表分析87.3%以上临床专硕生认为Mini-CEX、DOPS、SOAP 评估工具是提高临床能力非常有价值的考评方式，特别是93.7%的临床专硕生认可DOPS 能改善其临床操作技能水平。分析原因，Mini-CEX 和DOPS 通过观察专硕生的实际工作和具体临床操作，按量表项目评分，重点评估其临床诊疗能力和临床技能，及时、当面进行反馈，肯定成绩，指出差距，给予建议和方法，实时反馈执行力强，教学满意度高，可提升培训效果。SOAP 分析法观察学生对患者主观性资料、客观性资料、病情评估、诊疗计划的综合分析，按评分表项目评分，评估其临床思维能力，纠正错误的思维方式，启发和建立科学客观的临床思维。Mini-CEX、DOPS、SOAP 考评工具具备考评和教学功能，考核与日常工作兼顾，简单方便，随时可考评[16]。三种评估工具联合应用构成形成性评价的核心评价方式，其优势在于考评与教学结合，考核与临床工作同步，指标量化，针对每次教学和考核，教师依据考核的项目和目标，师生面对面进行反馈评价，确认学生已掌握的知识点和临床能力，发现实践中存在的错误、不足、缺陷，及时获取有效的反馈信息和双方评价的满意度，改进和完善教学方法，引导学生向目标靠近，即时反馈学生应急反应能力，易激发主观能动性和效率。师生双方对考核评价过程的实时反馈，突显时效性，考核评价的效果和满意度较好，得到了专硕生的肯定及认可。

3.2 存在问题与创新探索

本研究表明形成性评价有利于提高临床专硕生临床能力培养水平，有助于为社会培养高能力、高素质、具备良好岗位胜任能力的优秀人才，但也存在亟需解决和思考的问题。

3.2.1 形成性评价实施的难点 形成性评价作为一种新的评价方式，实施开展尚需更多的认识与参与，教师与学生一直习惯和熟悉终结性评价方式，根深蒂固，应用得心应手，相比形成性评价的内容、环节、指标、步骤较复杂，耗费时间精力多，工作量大，既往未接触过，师生均有畏惧和不适应性。为开展新的评价方式，还需医院、科室、学校大力宣传和动员，制定激励机制，师生不断去学习和了解，真正理解形成性评价的本质，从思想意识上接受，在实践应用中体会和认可。学生积极参与，主动学习、了解、跟进，教师需加强培训，自我充电，提高认知，提升专业水平和评价反馈能力，避免评价的主观偏倚，充分展示和发挥形成性评价的应用价值。

3.2.2 形成性评价的创新 评价方式向多样性、多元化发展创新，尽可能全方位、多维度地反映专硕生的临床能力。形成性评价的主体不仅局限于教师，还需转化为学生，且根据评价内容、指标的不同，还可加入其他医务人员、患者、家属、第三方人员评价，评价主体的转化可提高评价的全面性、公正性，但需注意评价者的评价能力可能影响结果的客观性、可靠性。考核和评价反馈方法也需进一步改革，充分利用网络、多媒体、仿真教学模具、微信等手段[17]，不断完善和优化现有的定量、定性考评工具和评分流程，尽可能量化，且操作简单、实用、可行，减少人为因素的干扰，确保考评标准方法和量度的一致性，体现考评的科学性、准确性、可信性，实现同质化、标准化培养。目前考评步骤、方式较繁杂，工作量大，教师同时肩负临床工作和教学任务，负担较重，教学资料也不便分析、保存、追溯。面对大数据时代，当务之急应研发新型的考评工具，医院应积极加大投入，鼓励医务人员创新，并和科技人员合作，契合临床和教学需求，开发相关应用软件，让教学培训、考核、评价、反馈等能实现信息化、网络化、智能化、人性化，让临床能力培养全程中实施数字化教学管理，使考核评价更便利、实用、高效，同时也方便学生、导师追踪评价，教学管理人员整理数据，促进形成性评价开展应用。

3.2.3 探索复合型评价 终结性评价一直以来被教育领域广泛应用于总结评定等级、判断考试结果，评价简单易行，被师生认可[18-19]，完全否定不可取。应探索形成性评价与终结性评价或发展性评价、360 度评价及其他评价方式结合，依据临床能力培养目标考核的阶段、项目、内容、目的、学生等的不同，各种评价形式的比例、分量、侧重点不同，实施复合型评价模式，体现标准化、同质化、个体化原则，以提高培养质量为目的复合型评价模式，多维度、多视角、全方位、发展性地评价临床专硕生，满足现代医学教育的需要。

综上所述，基于形成性评价、以岗位胜任力为目标导向的专硕生临床能力培养实践与应用、改革教学模式和考评方式、提高教学效果已取得一定的成果，值得向其他科室、专业推广。但本研究样本量少，非随机对照试验，有一定局限性，今后还需多中心、大样本的科学研究进一步探索临床能力的内涵和形成性评价体系，不断完善形成性评价的环节、指标、形式，为专硕生临床能力培养模式和考评体系的规范建立提供依据。