妊娠合并肾巨大嗜酸细胞腺瘤1例报道

那鑫妮,夏亚军

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110001)

肾嗜酸细胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是一种集合系统上皮细胞来源肿瘤，临床较为罕见且难以鉴别。本研究回顾性分析本院收治的1例妊娠合并肾巨大嗜酸细胞腺瘤患者的临床资料，结合影像及病理，并复习了相关文献，旨在为妊娠合并RO的诊治提供一定经验。

1 临床资料

患者，女，28岁，以右侧腰痛1个月收入院。平素月经规律，末次月经为2016年12月2日，孕期定期产检，未见明显异常。患者自述入院1个月前无明显诱因出现1次右侧腰部疼痛，疼痛剧烈持续2 h，伴干呕。随后出现间断肉眼血尿。2017年5月10日于中国医科大学附属第一医院行肾脏磁共振检查：右肾上极巨大占位病变，良性或低度恶性，见图1。2017年5月16日以右肾占位收入本院泌尿外科病房。入院时孕周为23+4周。查体：体温、呼吸、血压均正常，双侧肾区无叩痛，无腹部紧缩感。超声检查：右肾大小16.3 cm×11.5 cm，肾内见14.0 cm×12.4 cm×10.4 cm肿物，边界欠清，内呈中低混合回声，中心伴不规则液性区，彩色多普勒血流显像检出血流信号。 肾脏磁共振：右肾巨大占位(错构瘤？)；妊娠状态。检验：肌酐40.4 μmol/L,尿细菌及白细胞升高，其余均未见明显异常。入院后经多科室会诊，患者右肾巨大占位性病变，恶性待除外，手术指征明确，胎儿超声检查未见异常，建议继续妊娠。于2017年6月1日全身麻醉后行经腰肾根治性切除术，术后剖开右肾，见上极占位，大小15 cm×12 cm，有包膜，剖面呈灰黄色，外表面光滑，剖开切面呈棕黄色，质软，部分组织间有凝血块，见图2。

A：冠状位；B：横断位。图1 肾脏MR平扫

图2 右肾大体剖面

术后病理检查：大部分细胞质丰富粉染，少许挖空，呈腺样、巢状排列。细胞核仅见轻度异性。免疫组织化学检查：CD10(-)；CD117(+)；CK(个别+)；CK7(-)；RCC(-)；Vimentin(-)，EMA(-)；CK8/18(个别+)；胶体铁(-)。经免疫组织化学检查考虑为肾嗜酸细胞腺瘤，见图3。术后予以抗炎、硫酸镁保胎对症治疗，患者恢复良好，顺利出院，定期产检。孕37+6周自然发动宫缩后于本院产科病房待产，于2017年8月24日19:11侧切分娩一活婴，产程顺利，新生儿体重2 870 g，身长48 cm，头围/胸围32/32 cm，1 min Apgar评分10分，5 min Apgar评分10分。随访新生儿发育良好。

A：HE×100；B：HE×200。图3 光镜病理结果

2 讨 论

RO是一种集合系统上皮细胞来源肿瘤，多为良性，较为罕见，多数患者是偶然情况下发现[1]。1942年ZIPPEL首次报道了RO；1976年KLEIN等分析了13例后才将RO作为一种独立明确的临床疾病，并第一次指出其为一种良性肿瘤[2]。因其发病率较低、临床症状及影像学检查表现不典型，术前诊断较为困难，常被误诊为肾恶性肿瘤。多见于老年人，男性发病率较女性高。大多数患者均为无症状体检时发现，少部分患者表现为镜下血尿、腰痛等，少数患者可有高血压、Cushing综合征等表现[3]。

目前，RO的影像学检查主要包括超声、尿路平片、增强CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等[4]。但本例患者为妊娠中期，考虑减少对胎儿的影响，在妊娠合并肾肿瘤的患者中优先选择超声和MRI。据文献报道，RO在MRI上多表现为单发类圆形肿块，边界清楚，T1WI多呈等或略低信号，T2WI呈中高信号，信号多较均匀，有中央瘢痕者TIWI、T2WI均呈低信号[5-6]。随肿瘤增大，中心瘢痕出现率明显增高，典型表现为中心部位向周边的边缘锐利的星状瘢痕，一般无肾门区及腹膜后淋巴结转移，无静脉瘤栓形成[7-8]。但国外有学者发现，该影响学表现仅在约33%的患者中体现，且RO血管较多，对于瘤体较大的嗜酸细胞腺瘤因其影像学诊断特异性较差且不易与肾恶性肿瘤相鉴别[2]。有学者建议行肾穿刺活检，但穿刺所获得组织较少，且RO可与其他肾肿瘤(尤其是嫌色细胞癌)并存，易造成病理检查的漏诊[9]。此外，穿刺活检可导致肿瘤沿针道种植转移，以及出血、感染等并发症，因此，目前国内并不提倡对RO患者行术前穿刺活检。

RO标本肉眼观察一般为棕色或褐色，大多与正常肾脏组织分界清且有假包膜形成，肿瘤大多无出血坏死及囊性变。可能与其良性生物学行为有关[10]。本例RO剖开见有包膜，剖面呈灰黄色，有局部坏死，可能与妊娠期激素水平异常有关。也正因如此，术前MRI诊断该占位为低度恶性。RO多由大且分化良好的瘤细胞构成，细胞内有大量线粒体，细胞质具有强烈嗜酸性，病理可见大部分肿瘤细胞质丰富粉染，少许挖空，呈腺样、巢状排列，细胞核仅见轻度异型性，作为较典型的特点可被诊断[11]。在大多数情况下，RO和不同的肾透明细胞组织学亚型可通过苏木精-伊红染色的显微镜载玻片区分。本例患者免疫组化提示CD10(-);CD117(+);CK(个别+);CK7(-);RCC(-);Vimentin(-);EMA(-);CK8/18(个别+);胶体铁(-);符合RO特征，且与国内外文献报道基本一致[12]。

本例患者因腰痛入院，既往产检未提示肾区占位性病变，入院时磁共振检查提示肿物已达14 cm，可能与孕期雌激素及孕激素升高而加快肿瘤生长有关，也不除外因孕期肾脏血流增大而导致肿瘤生长迅速[13]。虽然既往对RO的研究提示其为一种良性病变，但对生长速度较快的肿瘤不能排除与其他肾细胞癌并发的风险，对实质性肿块建议行根治性肾切除术[14]。国外有学者发现，RO的发病与肉眼可见的血尿、内出血及血栓形成有关，应给予积极手术治疗[15]。NEUZILLET等[8]认为,肿瘤体积较大(>5 cm)或增长较快(>0.5 cm/年)是RO的手术指征。

目前,尚未见关于肾脏肿瘤对妊娠结局及分娩方式的直接影响的相关文献，也无确切的统计表明阴式分娩能导致肿瘤破裂出血等[16]。主张依据产科指征选择分娩时机和方式。但分娩期要密切监测，若孕早期及孕中期出现瘤体增长迅速及有恶变倾向应及时给予手术治疗，同时给予抗炎、抑宫缩等保胎治疗，尽量避免发生早产及流产。TORRES等[17]推荐,在妊娠中期或妊娠晚期进行手术，如在妊娠中期发现，手术应延迟到妊娠28周后胎儿肺部成熟时。对孕晚期的患者，受增大子宫的影响，手术范围也受到了相应的限制。可选择开腹或腹腔镜手术治疗。手术方式应根据瘤体大小、部位和剩余肾组织情况决定，尽可能选择保肾手术[18]。但由于术前常误诊为恶性肿瘤，根治性肾切除手术常导致过度治疗。可在手术过程中行冷冻病理检查，根据病理检查结果决定手术方案，避免根治性手术带来的过度治疗。短期保守治疗有效且接近预产期者也可在严密观察下自然分娩，若出现瘤体破裂扭转等并发症危及母儿生命时主张行剖宫产终止妊娠[19]。