牙列缺损患者行后牙种植单冠修复后远期局部咬牙合趋势变化

王金莹， 郝俊祥， ,熊 蕾， 高志强， 丁 洁， 刘玉霞

唐山市协和医院 口腔修复科，河北 唐山 063000

合理咬牙合设计及控制是保证种植固定修复体治疗成功的关键。种植体与骨结合后缺乏天然牙牙周膜结构缓冲，会造成种植体骨感觉灵敏度和定位能力较天然牙明显下降[1-2]，这一特征导致患者佩戴种植修复体后易发生咬牙合过载，严重者甚至出现多种机械并发症，包括崩瓷、松动或折断等，影响种植修复效果和患者生活质量[3-4]。目前，临床上多采用轻咬牙合时无接触/重咬牙合时均匀或轻接触的设计以降低种植单冠修复后咬牙合过载的发生率[5]，但天然牙列易受多种因素影响，导致种植单冠力分布和咬牙合接触持续变化[6-7]。本研究旨在探讨牙列缺损患者行后牙种植单冠修复后的远期局部咬牙合趋势变化。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析唐山市协和医院自2014年1月至2016年1月收治的66例行后牙种植单冠修复的牙列缺损患者的临床资料。纳入标准：牙列缺损后由同一位牙科医师完成种植单冠修复；采用螺丝、粘接或摩擦固位种植单冠；年龄≥20岁；牙周健康或接受规范牙周治疗；对牙合及邻牙均为天然牙；术前咬牙合正常。排除标准：牙周炎无法控制；颞下颌关节疾病；修复后出现生物学或机械并发症。66例患者中，男性32例，女性34例；平均年龄(43.16±12.85)岁；种植单冠74件；修复牙位26、36、46分别为34件、16件、24件。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法及观察指标 种植系统均为Bicon型，采取摩擦固位及金合金烤瓷进行单冠修复。分别在种植单冠佩戴2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年时复诊。采用T-Scan Ⅲ系统完成咬牙合检查。检查前要求患者牙尖交错位下最大力练习紧咬牙，直至每次紧咬牙时可正确在牙尖交错位咬牙合并维持2 s，连续完成3次紧咬牙运动。所有患者由同一名主治医师进行检查。(1)咬牙合力百分率：调节患者坐姿，使眶耳平面与地面平行，选择合适的力感应器(美国Tekscan)置于牙弓平面上，在牙尖交错位达最大咬牙合接触面积时由软件自动计算获得咬牙合力百分率，记录种植单冠、近中邻牙及对照牙(种植单冠同颌对侧同名牙)的咬牙合力百分率，连测3次取均值。(2)种植单冠咬牙合时间比：指种植单冠咬牙合时间(从种植单冠与对颌牙开始出现咬牙合接触至全牙列咬牙合平衡稳定的时间)与牙列咬牙合时间(上下牙列开始出现咬牙合接触至全牙列咬牙合平衡稳定的时间)的比值，以T-Scan Ⅲ系统显示的咬牙合力保持不变判定为咬牙合平衡稳定，由检测医师记录时间。(3)邻接触丧失：由检测医师用牙线和邻接触金属检查片(厚度30 μm)检查邻接触，邻接触区丧失为牙线或邻接触金属检查片无阻力通过邻接触区。(4)种植体周围骨组织高度：拍摄X线影像计算种植体周围骨组织高度的变化，测量时由检测医师在X线影像上沿种植体两平行侧壁，于种植体根端作垂线作为基线，种植体周围骨组织高度即边缘骨与种植体结合最低点至基线的垂直距离。初始高度(修复当日边缘骨高度)记为h0，修复后2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年的骨组织高度分别记为h1、h2、h3、h4、h5、h6、h7。骨吸收量正数为增长，负数为吸收。

邻接触丧失发生率=(修复后4年邻接触位点丧失累计个数/邻接触位点总数)×100%[8]

骨吸收量=不同随访时间点骨组织高度-h0

2 结果

2.1 咬牙合力百分率比较 对照牙、近中邻牙各随访时间点的咬牙合力百分率两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。修复后12周、24周、3年、4年的种植单冠咬牙合力百分率均显著高于前一随访时间点，差异有统计学意义(P<0.05)。修复后2周，种植单冠的咬牙合力百分率低于对照牙和近中邻牙，差异有统计学意义(P<0.05)。修复后3年、4年，种植单冠的咬牙合力百分率高于对照牙和近中邻牙，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。除修复后2年外，随着随访时间的延长，不同修复牙位各相邻随访时间点的咬牙合力百分率均呈逐渐增大趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。不同修复牙位在相同随访时间点的咬牙合力百分率两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 种植单冠不同随访时间点咬牙合时间比比较 种植单冠修复后2周、12周、24周的咬牙合时间比分别为(0.49±0.15)、(0.60±0.17)、(0.70±0.22)，两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 种植单冠不同随访时间点骨吸收量比较 种植单冠修复后2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年的骨吸收量分别为(-0.12±0.05)mm、(-0.12±0.05)mm、(-0.12±0.06)mm、(-0.12±0.06)mm、(-0.13±0.07)mm、(-0.14±0.08)mm、(-0.15±0.08)mm，两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 邻接触丧失情况 随访过程中，未见咬牙合不适、种植体松动或脱落；74件种植单冠中，136个邻接触位点出现44个丧失，发生率为32.35%(44/136)。

3 讨论

对于种植单冠，临床医师所采用的咬牙合设计理念以种植单冠咬牙合接触应轻于相邻天然牙为主，原因在于能够保证延迟咬牙合接触达成[9]，这一理念可通过减少修复体面径、降低后牙牙尖斜度、增加排溢道数量和深度等措施实现[10]。种植单冠佩戴采用轻咬牙合接触设计，患者对颌天然牙持续萌出可能是造成种植单冠佩戴后力和咬牙合时间增加的关键原因。成年人群天然牙可持续缓慢萌出并向近中移动，而种植体无法随天然牙移动，进而导致咬牙合接触改变[11]。有研究显示，对颌牙缺失后，牙中90%以上存在过长问题，这可在一定程度上解释单冠修复后短期内即出现咬牙合改变这一特征的原因[12]。

余留天然牙面磨耗被证实可能参与到种植单冠修复后的咬牙合变化中[13]。目前认为，种植修复体佩戴后短期和未达咬牙合接触前，余留牙磨损可刺激种植修复体，使咬牙合接触变化加快；种植修复体与对颌牙咬牙合建立后同样可形成磨损；此外，修复体材料与对颌天然牙釉质间的磨损速率差异也可影响局部力分布情况[14]。有研究显示，种植体和天然牙同时承载力时，下沉量并不一致，种植体承担力往往更大，早期即与对颌牙形成咬牙合接触，加剧种植修复体咬牙合接触改变[5]。后牙缺失后可见咀嚼肌力和效能显著下降，而种植修复后修复侧咀嚼概率提高，肌力随之升高并可恢复至健康水平。种植修复后咀嚼肌力升高也可能影响种植单冠的咬牙合力百分率持续增加[15]。

既往研究表明，种植修复后局部剩余天然牙牙面磨损和持续萌出可能导致咬牙合接触纵向改变，主要特征为咬牙合力百分率持续升高和咬牙合时间提前[16]。有学者发现，后牙种植后单冠咬牙合力百分率随着时间延长而增加，但修复后12周至2年与对照牙比较并无统计学差异[17]。本研究结果显示：在轻咬牙合接触设计理念指导下，后牙单冠修复后患者咬牙合时间变化主要出现在修复后24周内，但咬牙合力百分率的升高则在修复后4年内持续发生，修复后4年种植单冠咬牙合力百分率比对照牙更大。咬牙合力通过修复体对种植体周围牙槽嵴产生应力作用，促进成骨细胞增殖和分化，有利于刺激骨组织形成，但应力过大时会引起骨吸收。本研究中：修复后12周、24周、3年、4年的种植单冠咬牙合力百分率均显著高于前一随访时间点，差异有统计学意义(P<0.05)；种植单冠修复后不同随访时间点骨吸收量变化不明显，相邻随访时间点两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与骨吸收量会受到咬牙合方式、负载程度、种植体设计等多种因素影响有关。这一结果说明，种植单冠咬牙合力百分率增大提示种植体负重能力增强，但并不会造成应力与负重过大，反而形成的适当负重能够提高种植体骨结合率和周围骨密度，降低边缘骨吸收或骨结合丧失的风险[18]。

综上所述，牙列缺损患者行后牙种植单冠修复后的远期局部咬牙合随着时间延长而出现力增加和咬牙合时间缩短，临床应重视牙种植固定修复后的定期咬牙合检查并进行适当的咬牙合调整。