基于围术期数据构建超声引导组织胶栓塞术治疗中重度食管胃底静脉曲张患者菌血症的预测模型

徐华兵，杨雅，杨秋燕，李静，仇玉平

【提要】目的 探讨超声引导组织胶栓塞术治疗中重度食管胃底静脉曲张(EGV)患者菌血症发生风险及影响因素。方法选取2019年5月至2022年1月东部战区总医院224例中重度EGV患者，均接受超声引导组织胶栓塞术，按照7∶3比例根据菌血症发生情况随机分为建模组、验证组，进行Logistic回归分析，构建预测模型及评分标准，并评价其应用效果。结果 (1)Logistic回归方程显示，穿刺点数、CRP、Child-Pugh分级、WBC是中重度EGV患者发生菌血症高危因素(P<0.05)；(2)根据多因素分析结果，将模型转化为简易评分工具，划分为低风险、中风险、高风险；(3)简易评分工具的AUC为0.898，敏感度、特异度分别为86.67%、92.86%；验证组的AUC为0.846，敏感度、特异度分别为80.88%、89.71%；(4)前瞻性验证的AUC为0.875，敏感度为100.00%，特异度为75.00%。结论 基于围术期数据构建超声引导组织胶栓塞术治疗中重度EGV患者菌血症的预测模型具有良好预测效能及临床适用性，有利于临床诊治。

食管胃底静脉曲张(EGV)是肝硬化常见并发症，若未积极处理，病死率高达20%[1]。超声引导组织胶栓塞术是治疗中重度EGV重要手段，可有效控制出血，降低复发风险，但其属于创伤性操作，操作期间无法实现彻底无菌，势必诱发感染，增加菌血症发生风险[2-3]。菌血症是指外界细菌感染血液并扩散至全身的疾病，发病初期血液细菌被机体免疫机制消除，随着病情持续进展，细菌快速繁殖，释放过量毒素，诱发全身性感染，最终演变为败血症[4]。早期鉴别诊治菌血症有望防治全身性感染，降低病死率，保障患者生命安全。目前有关EGV的研究集中于手术治疗、术后再出血预测模型分析[5-6]，鲜少报道菌血症相关内容，本研究初步统计中重度EGV患者超声引导组织胶栓塞术后菌血症发生及相关因素，构建预测模型及评分标准，以期为临床防治菌血症提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年5月至2022年1月我院224例中重度EGV患者，纳入标准：符合EGV诊断标准[7]：3个月内有上消化道出血病史，内镜检查可见胃静脉曲张活动性出血，无其他潜在出血点：超声引导组织胶栓塞术指征明确；患者及家属知晓并签署同意书。排除标准：全身或局部急慢性感染；超声检查禁忌症；其他影响手术疗效疾病；其他消化道疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 应用自制调查问卷收集性别、年龄、体温、肝硬化病因、胃静脉曲张分型、Child-Pugh分级、手术类型、穿刺点数、栓塞次数、栓塞剂量等。入院次日清晨，抽取2 mL静脉血，离心取上清液，采用日本SYSMEX-2100全自动血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC)，酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)。

1.2.2 菌血症评估标准 抽取5 mL无菌静脉血，置于葡萄糖肉汤增菌培养基，35 ℃培育24 h，更换至羊血琼脂平皿，35 ℃培育6 d，检出菌株判定为阳性，反之为阴性。

1.2.3 超声引导组织胶栓塞术 超声引导下，确定曲张静脉注射点，穿刺针刺入曲张静脉内，依次注入2～3 mL聚桂醇、0.5～1.0 mL人体组织黏合剂、2.5 mL生理盐水，退出注射针，继续下一个注射点操作，若静脉曲张仍触感柔软，重复上述步骤，以血管完全闭塞、曲张静脉质地坚硬为宜。术后给予持续心电监护、禁饮食、抗感染、降低门静脉压力、补液等对症处理。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

2.2 单因素分析

建模组菌血症和非菌血症患者WBC、CRP、栓塞次数、穿刺点数、手术类型及Child-Pugh分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析 [n(%)]

2.3 多因素分析

以中重度EGV患者是否发生菌血症为因变量(是=1，否=0)，表1中具有统计学意义指标为自变量纳入Logistic回归方程，结果显示，WBC、CRP、穿刺点数、Child-Pugh分级是中重度EGV患者发生菌血症高危因素(P<0.05)，模型的Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，Chi-Square=13.145，DF=7，P=0.671。见表2。

表2 多因素分析

2.4 将预测模型转化为简易评分工具

根据多因素分析结果，将模型转化为简易评分工具，将各参照组赋值为0分，后根据各变量β值进行赋值，形成中重度EGV患者菌血症评分表，根据设定评分标准进行评分，划分为低风险(0～7分)、中风险(8～14分)、高风险(15～21分)。见表3。

表3 菌血症评分表

2.5 菌血症预测模型的验证

表3中简易评分工具预测中重度EGV患者菌血症的AUC为0.898(95%CI：0.839～0.940)，敏感度、特异度分别为86.67%、92.86%；并将其在验证组中进行验证，结果显示，其预测效能的AUC为0.821(95%CI：0.710～0.904)，敏感度、特异度分别为75.00%、89.29%。见图1。

图1 中重度EGV患者菌血症预测模型的ROC曲线

2.6 菌血症预测模型的前瞻性验证

将本研究构建模型转化为应用软件，于2022年2月至3月对其应用效果进行2个月前瞻性验证，共纳入中重度EGV患者55例，菌血症3例，该评分预测菌群症发生风险的AUC为0.875(95%CI：0.758～0.949)，敏感度为100.00%，特异度为75.00%。见图2。

图2 中重度EGV患者菌血症预测模型的ROC曲线

3 讨论

近年随着内镜及介入技术不断改进，EGV治疗效果取得巨大进步，常用方案为组织胶栓塞术，超声引导下，将组织胶注入静脉血管，封堵血管溃破处，发挥止血效果[8-10]。孟茹晗学者[11]指出，EGV患者术后菌血症发生率为19.00%。本研究显示，中重度EVG患者术后菌血症发生率为18.75%，与上述数据接近。推测原因为，中重度EVG患者本身即存在肝功能受损严重、免疫功能低下，加以手术创伤、并发症影响，可削弱身体各项机能，诱发菌血症。

本研究采用单、多因素逐步分析中重度EGV患者术后菌血症发生风险影响因素，涉及4个方面：(1)CRP：CRP是反映机体感染敏感指标，其值越大提示机体感染越严重。相关研究表明，细菌感染环境下，CRP水平于6～12 h内急剧升高，其值与细菌感染程度显著相关[12-13]。国外研究表明，CRP在菌血症中呈高表达[14-15]。本研究显示，CRP高表达是中重度EGV患者术后菌血症独立预测因子，与上述结论相近。但有学者指出，应激反应或病毒感染均可导致CRP升高，不能作为理想的感染监测指标[16-17]，与本研究观点存在出入，需进一步研究证实。(2)WBC：WBC是炎症疾病辅助诊断指标，一旦机体出现细菌感染，其值显著升高[18-19]。有学者持反对意见，认为EGV患者多伴有脾功能亢进，WBC水平升高并不明显，诊断感染缺乏敏感性及特异性[20-21]。本研究数据显示，菌血症患者WBC水平高于非菌血症患者，其值越高菌血症发生风险越高，与上述结论相悖，考虑与病例选取、WBC检测方法不同有关。(3)穿刺点数：从表1、表2数据来看，菌血症患者穿刺点数9～15点所占比例高于非菌血症患者，且是菌血症发生风险的高危因素，说明穿刺点越多，细菌入血风险越大。(4)Child-Pugh分级主要反映肝脏储备功能，分级越高说明肝脏储备功能越差[22-23]。多因素Logistic回归方程显示，Child-Pugh分级是菌血症发生风险独立预测因子，与本研究观点一致[24]。考虑原因为，随着Child-Pugh分级升高，肝功能储备能力及免疫力下降，感染发生风险增加。临床实际中，应结合Child-Pugh分级给予敏感抗生素治疗。(5)其他因素：单因素分析显示，菌血症手术类型及栓塞次数均与非菌血症存在明显差异，考虑原因为：栓塞次数越多说明病情越严重，机体免疫力越差；相比于择期手术，急诊手术无法及时纠正肝功能障碍(低蛋白血症、贫血)，加以术中器械消毒不严格、器械损伤等因素影响，细菌入血风险大，菌血症发生风险高[25]。然而上述指标并未进入多因素Logistic回归方程，考虑原因与样本量小、重叠效应有关。

基于多因素分析结果，本研究将预测模型简化为简易评分工具，其预测中重度EGV患者术后菌血症发生风险的AUC达0.898，提示该简易评分工具预测能力良好，可为临床确定合理菌血症防治方案提供依据。同时本研究初步将该简易评分工具应用于临床实际，结果发现，AUC为0.875，敏感度为100.00%，特异度为75.00%0.874，可见该简易评分工具具有良好临床适用性，适用于各基层单位医护人员对菌血症鉴别诊断。

综上，中重度EGV患者超声引导组织胶栓塞术后菌血症发生率为18.75%，影响因素涉及穿刺点数、CRP、WBC、Child-Pugh分级，以此构建预测模型具有良好预测价值，可为临床防治菌血症提供参考信息。