李平教授从痰论治胸痹心痛经验

李园园，吴 琼，戴方圆，赵佳慧，李 平

胸痹心痛是中医内科的常见疾病，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症，轻者仅胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。胸痹与现代医学的冠心病心绞痛有密切联系，在我国患病率、致死率较高。中医药在改善病人临床症状、提高生活质量、预防和缓解冠状动脉再狭窄方面有显著优势[2]。北京中医药大学第三附属医院心内科主任医师、博士生导师李平教授，曾先后师从国医大师路志正与王永炎院士，从事中医临床、教学与科研工作三十余年，经验丰富，疗效显著。李平教授强调胸痹从痰论治，认为痰浊致病分为“躯体之痰”与“精神之痰”，通过治痰通痹五法结合病人病因及临床表现灵活用药。现总结李平教授从痰论治胸痹心痛经验。

1 胸痹从痰论治的理论基础

痰为脏腑功能失调的产物，既是致病因素又是病理产物，由于津液不行，自积成痰。凡是情志忧郁、饮食肥甘厚味、外感无汗、滥用补剂等，均可导致气血津液运行失常，“清化为浊”最终结为宿痰，痰饮形成的关键在于脾虚、湿滞、气郁或火炎[3]。朱丹溪认为：“痰之为物，随气升降，无处不到”，因此无论是有形之痰或是无形之痰均可导致多种病证。痰之为病，变化多端，证状不一，故曰：“百病多有兼痰者”“怪病多由痰作祟”。关于痰证的论治，戴元礼[3]《推求师意》中谓“因气成积，积气成痰”，认为在正常情况下，“经脉之津液与血者，皆四布水精之所化”；在异常情况下，“苟不善于化，则水积不行，亦如湿漂之为害，故其水盛与血杂混而不滋荣气之运，或不化液而不从卫气之用，聚于经脉为病，冷则轻如饮，热则浊如其痰，设值风火之迫，则涌溢而起，无处不到”。水饮若不能被人体之阳气所化，则郁积不行，水与血混杂不能助运荣卫之气，则会结于经脉而为病，遇冷则化为饮，遇热则煎熬为痰，流注于全身而发为病。

流行病学调查显示，冠心病病人常见的证候要素中，实性证素以血瘀、痰浊常见；虚性证素以气虚常见，实性证素的构成比中痰浊占26.55%[4]。现代医学中，微循环已成为心脑血管病的研究热点，许多疾病的发生与微循环障碍有关，如脂蛋白、血糖、同型半胱氨酸等均属于人体正常的代谢产物，当代谢异常时，血液虽无血栓形成，但呈现出黏、浊、滞状态，与中医痰浊相似，故认为微循环障碍不仅与瘀血相关，还与痰浊有关[5]。由此可见，胸痹从痰论治的必要性。

李平教授认为胸痹的治疗一般多重视活血化瘀，易忽视痰浊这一病理因素，从痰论治是胸痹的一个重要诊疗方向，常取得较好的疗效。李平教授认为痰浊致病根据作用部位及症状不同分为躯体之痰与精神之痰，躯体之痰多作用于人体的脏腑、躯干及四肢，临床表现多有胸闷、气短、乏力、肢体沉重、咯痰等症状；精神之痰多作用于元神之府—脑，影响人的精神情志，临床表现多见失眠、头痛、抑郁、焦虑等症状，严重者痰浊上扰，引发眩晕、中风、痴呆等疾病，治疗时根据具体症状灵活用药。病机方面，胸痹心痛初期，多因情志失调，气机郁滞，日久则血行不畅而致瘀，瘀血阻络，不通则痛；气血运行失常，津液输布障碍自积成痰，痰凝湿阻或痰湿蕴毒化为痰浊，进一步影响气血运行，痹阻心脉。随着疾病发展，久病入络，津液运行不畅而致痰浊内生，病程缠绵难愈，反复发作，后期多以痰瘀互结为主。进而久病耗伤正气，疾病后期多表现为气阴两伤，或阴阳两虚，甚或阴竭阳脱之危象[6]。《明医杂著》记载：“惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚，而变为痰焉。”痰为阴邪，分为有形之痰与无形之痰，无形之痰多为顽痰，较难运用一般的化痰法消除，且痰邪无处不到，散布于四肢百骸，部位不固定顽固难除，因此，治疗过程中化痰法常与其他治法并行，调节全身之气血阴阳以达到祛痰的目的。

2 化痰通痹之法论治胸痹

痰证的治疗应分标本，根据与痰相结的它邪随证论治。关于痰证的治疗，张仲景指出：“病痰饮者当以温药和之”，痰饮为阴邪，得阳则化，得温则行，遇寒则凝，故借助温药振奋阳气，通调水道，化气行水，则痰饮自除。朱丹溪指出：“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本。”健脾燥湿为痰证的治本之法，在治本的基础上治标，达到标本兼治的目的。同时朱丹溪认为“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰饮化而津液行。故朱丹溪以二陈汤为治痰的基本方，具体用药上，针对痰的不同性质、病证的不同部位，结合体质进行加减化裁。戴元礼指出：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”行气化痰为治痰之大法[3]。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根，在痰证的治疗中不可忽视肺、脾、肾三脏的重要性。故李平教授认为，从痰论治胸痹需兼顾其他脏腑邪气，针对不同的病机变化，调理脏腑气血阴阳，温阳化痰法、行气化痰法、活血化痰法、清热化痰法、燥湿化痰法在临床治疗胸痹时均可应用。

2.1 温阳化痰 温阳化痰法常用于治疗胸痹之心阳不振证、寒痰凝滞证，临床表现为胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚，伴见痰多，肢体沉重，面色苍白，四肢不温，甚或胸痛彻背，背痛彻心，舌淡红，苔白腻，脉沉紧或弦滑。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通。故卒然而痛”。心阳不振，或寒邪侵犯胸阳，寒为阴邪，其性凝滞，导致心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹之症，因此治疗当辨其虚实。

病例[1] 病人，女，64岁。支架术后1年。2015年、2016年因胸痛于某医院行支架植入术，现口服硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林。现持续性后背疼痛，怕冷，易上火，舌头疼痛，失眠，纳少，便秘。舌暗胖，苔黄腻，舌下脉络瘀滞，脉沉。诊断为胸痹心痛病，辨证为心阳不振证、痰热证。治则以清热化痰、扶阳开痹为法。处方：黄连6 g，陈皮10 g，竹茹12 g，青蒿6 g，黄芩6 g，肉桂10 g，桂枝10 g，茯神30 g，生白术15 g，生甘草6 g，胆南星10 g，枳实10 g，共7剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后失眠、便秘好转，后背疼痛缓解，仍有舌头疼痛，怕冷，易上火，纳可，舌胖、暗、苔黄，舌下脉络瘀滞，脉沉。原方加淡竹叶10 g、郁金15 g、石菖蒲10 g、南沙参10 g、麦冬15 g，清热化痰养阴。共7剂，水煎服。服药后舌头疼痛缓解，易上火减轻，便干好转，纳眠可。

按：此病李平教授诊断为胸痹心痛病，辨证为心阳不振兼有痰热证。心脾阳虚，水湿不化，湿聚成痰，痹阻胸阳，故易有形寒肢冷，短气乏力，食少等症状，日久化热，故有舌痛、易上火、便秘、舌苔黄腻等证。治疗时以温阳除痹、清热化痰为主，方用连夏宁心方加桂枝、肉桂等，温补并用，阴中求阳，通阳散结，祛痰宽胸除痹。方中黄连清心燥湿，竹茹、胆南星清热化痰，和胃降逆，黄芩、青蒿清利胆热，肉桂、桂枝温阳通脉，引火归元，白术健脾益气，陈皮、枳实行气化痰，茯神安神宁心，全方共奏清热化痰、温阳通脉之效。病人服药后背痛、失眠、便秘症状均缓解，仍有舌痛、易上火、舌苔黄等症，遂加淡竹叶10 g、郁金15 g、石菖蒲10 g、南沙参10 g、麦冬15 g清热化痰养阴，使祛邪而不伤正。

2.2 清热化痰 清热化痰法常用于治疗痰火扰心型胸痹，临床表现为胸闷痛如窒，痛引肩背，时有胸闷灼痛，或咳吐黄痰，痞满难解，大便不畅，口苦口干，舌红或紫暗，苔黄腻，脉滑数。李平教授自拟连夏宁心方治疗，经临床试验与动物实验证实其疗效确切。马娜娜[7]通过对76例冠心病稳定型心绞痛痰热证病人进行临床研究后得出结论，具有清心化痰功效的连夏宁心方能有效改善胸痹心痛痰热证病人的症状。《灵枢集注》记载：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则高脂丰满”，多因饮食不节，喜食辛辣肥甘厚味之品，酿生湿热，炼液为痰，痰火扰心，痰性重浊，阻遏心脉，胸阳不展，则发为胸痹。

病例[2] 病人，女，72岁。胸闷气短汗出2月余。2个月来胸闷气短，汗出，劳累后加重，就诊于某医院，行冠状动脉CT血管造影检查：左冠状动脉粥样硬化改变。超声心动图：左房增大，左室舒张功能减低，室间隔增厚，主动脉瓣钙化伴反流。给予琥珀酸美托洛尔、曲美他嗪，服药后未明显改变。现胸闷气短，偶有心慌，偶有头晕，睡眠可，二便调。舌质暗红，苔黄厚，舌下脉络粗暗，脉滑。诊断为胸痹心痛病，辨证为痰火扰心证。治以清热化痰通痹。处方：黄连 6 g，姜半夏6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，炒枳壳10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，首乌藤45 g，共14剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后胸闷气短汗出好转，偶有劳累后心慌、头晕，舌质暗红，苔薄白，舌下脉络粗暗，脉滑。原方继服14剂，水煎服。服药后胸闷、气短、汗出、头晕、劳累后心慌均消失。

按：此病李平教授诊断为胸痹心痛病，辨证为痰火扰心证。此证因饮食不节，喜食辛辣肥甘厚味之品，酿生湿热，痰热互结，阻遏心脉出现胸痛如窒；心之络脉布于两肩，通于背俞，故痛饮肩背；痰热相结，煎熬痰液，肺为贮痰之器，故咳吐黄痰，其余诸症均为痰热互结扰心之表现。治疗上以清热化痰、通阳散结为主，方用连夏宁心方加减，温药与凉药配伍，清胆和胃化痰，宽胸理气。方中黄连性苦、味寒，入心脾胃经，清热燥湿，半夏、竹茹清热化痰，和胃降逆，陈皮燥湿化痰，菖蒲、郁金、枳壳行气化痰，首乌藤安神宁心，全方共奏清热化痰、行气除痹之功。病人二诊病情好转，证型未明显变化，效不更方，遂于原方继服。若出现热盛伤津、口渴欲饮等症状，说明热盛已耗伤阴液，则需加竹沥、麦冬、生地黄、天门冬等滋阴清热之品；若有大便干结，可加桃仁、大黄、枳实等药，泄热通腑。

2.3 活血化痰 活血化痰法常用于治疗痰瘀互结型胸痹。临床表现为胸部满闷，胀痛或刺痛，食少纳呆，口中黏腻。瘀血较重者，心悸刺痛，痛处固定，爪甲青紫，舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉弦滑；痰湿较重者，心慌，头身困重，体胖，大便黏腻不爽，呕恶厌食，舌苔黄腻或者白滑，脉滑或数。曹仁伯认为：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且与瘀血交阻隔间”。张伯礼院士认为胸痹“痰瘀互生，病重之源”[8]。张仲景记载：“血不利则为水”，是指血瘀阻滞脉络，致水湿分解失利，聚生痰浊，有瘀必有痰，此病由血分。痰瘀互结，痹阻心脉，心脉不通，则胸痹心痛。

病例[3] 病人，男，60岁。心前区及后背持续性疼痛，连及左上肢内侧半年。半年来无明显诱因出现心前区及后背持续性疼痛，连及左上肢内侧。现胸闷胸痛，偶有心慌，手麻，口干口苦，心烦起急，无头晕，胃脘胀满，睡眠可，二便调。舌质暗，苔黄厚，舌下脉络细暗，脉弦滑。诊断为胸痹心痛病，辨证为痰瘀互结证，治则以活血化瘀、通络除痹为法。处方：柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，醋延胡索10 g，炒川楝子10 g，蒲黄炭10 g，醋五灵脂10 g，桑枝15 g，桂枝10 g，络石藤15 g，首乌藤 15 g，共14剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后心前区及后背持续性疼痛、手麻、口干口苦好转。现症见：偶有心慌，心烦起急，无头晕，胃脘胀满，纳眠可，舌质暗，苔黄厚，舌下脉络细暗，脉弦滑。原方加竹茹30 g、知母15 g增强清热化痰之力而不伤及阴液。共7剂，水煎服。病人服药后心前区及后背持续性疼痛、手麻好转，口干口苦消失，睡眠可，二便调。

按：此病李平教授诊断为胸痹心痛病，辨证为痰瘀互结证，此证多为津液不行凝聚为痰，痰浊痹阻脉络，使血行不畅，日久形成瘀血，痰瘀互结，阻遏心脉，发为胸痹。治疗时以活血化瘀、行气除痹为主，方以失笑散合金铃子散、四逆散加减，方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉、散瘀止痛；蒲黄甘平，行血消瘀，炒炭并能止血，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合，助以延胡索行气活血，桑枝、桂枝、络石藤通行脉络。柴胡与白芍相配疏肝柔肝，以补养肝血，条达肝气，枳壳、川楝子理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，调和气血。首乌藤安神宁心，甘草调和诸药，全方共奏行气活血、通络止痛之功。服药后病人胸背痛症状缓解，仍有口干口苦心烦等症状，遂加竹茹30 g、知母15 g增强清热除烦化痰之力而不伤及阴液，疗效更佳。

2.4 行气化痰 行气化痰法常用于治疗气滞痰瘀型胸痹。临床表现为胸部闷痛，情绪激动后加重，烦躁易怒，两胁胀痛或刺痛，食少纳呆，善太息，口中黏腻，舌红少苔，脉弦滑或弦数。《太平圣惠方》记载：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。朱丹溪认为“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰饮化而津液行。本证由于忧思抑郁日久而致肝失调达，郁而化火，灼津成痰，使得痰浊闭阻心脉，发为胸痹心痛。治疗以行气开郁、化痰除痹为主。

病例[4] 病人，男，62岁。间断性胸闷气短3个月。3个月前无明显诱因出现胸闷气短，未经诊治，现症见：胸闷气短，双手麻木，睡眠时好时坏。舌淡暗，苔白水滑，舌下脉络可，脉弦滑。诊断为胸痹心痛病，辨证为气滞痰瘀证。治则以行气化痰、通络除痹为法。处方：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，葛根15 g，路路通10 g，炒王不留行10 g，炒僵蚕10 g，地龙15 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，桑枝15 g，桂枝10 g，共7剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后胸闷气短较前有好转，双手无明显麻木，睡眠改善，余无异常。舌淡暗，苔白滑，裂纹，脉弦滑。原方继服14剂，水煎服。病人服药后胸闷气短症状消失，双手麻木明显减轻，纳眠可，二便调。

按：此病李平教授诊断为胸痹心痛病，辨证为气滞痰瘀证。本证由于情志不畅，肝气郁结，肝气横逆犯胃，导致脾之运化失常，痰湿积聚，阻遏胸阳，发为胸痹。善治痰者，不治痰而治气，气顺则痰饮自除。故治疗以行气化瘀、通络除痹为主。方用桃红四物汤加减，气血同调，方中桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以当归养血活血，川芎、郁金活血行气，葛根、路路通、王不留行、桑枝舒筋活络，桂枝温通脉络，僵蚕、地龙搜风活络，调畅气血，全方配伍得当，使瘀血祛、气机畅，诸症得消。病人服药后胸闷气短均有好转，双手麻木减轻，遂效不更方，原方继服，效果佳，诸症缓解。

2.5 燥湿化痰 燥湿化痰常用于治疗痰湿蕴结型胸痹。治疗胸痹应重视“痰湿”的生成原因，从根本上阻止病邪的生成[9]。脾喜燥而恶湿，脾失健运则痰湿内生，脾为痰湿生化之源，肾为痰湿生化之根。造成痰湿的情况，或为饮食不节，损伤脾胃，致使脾胃运化无权，化生痰湿，痹阻胸阳；或为素体脾肾阳虚，不能化气行水，造成痰湿上犯，痹阻胸阳。故可见胸痛纳呆，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，反酸嗳气，口淡不渴，舌体胖大，苔白厚腻或紫暗，脉沉滑涩。治疗以燥湿化痰除痹为主。

病例[5] 病人，男，66岁。胸部隐痛不适伴腹部胀满5年余。现病史：5年前出现胸部隐痛不适，伴有腹部胀满，劳累后明显，休息可缓解，未予特殊治疗。现症见：胸部隐痛不适，腹部胀满，后背不适，头晕，善欠伸，睡眠正常，便溏。巩膜略黄染，舌暗，苔白，脉沉滑。诊断为胸痹心痛病，辨证为脾虚湿盛、痰湿蕴结证。治以健脾除湿、化痰行痹为法。处方：党参10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，红景天30 g，姜半夏10 g，藿香10 g，姜厚朴10 g，大腹皮 10 g，山药 15 g，炒苦杏仁10 g，豆蔻10 g，炒薏苡仁30 g，片姜黄10 g，共7剂，水煎服，日一剂。二诊：服药后胸部隐痛不适、后背不适较前减轻，大便正常，现主诉头晕、昏沉，光线亮时加重，善欠伸，腹部胀满。巩膜略黄染，舌暗，苔白，脉沉滑。病人胸背痛好转，现头晕昏沉，调整处方如下：天麻30 g，黄芩10 g，枸杞子15 g，炒蒺藜10 g，皂角刺10 g，盐沙苑子15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒白术10 g，羌活10 g，生地黄15 g，共7剂，水煎服。病人服药后头晕昏沉明显减轻，腹胀好转，胸背痛未发作，纳眠可，二便调。

按：此病李平教授诊断为胸痹心痛病，辨证为脾虚湿盛、痰湿蕴结证。脾虚运化失调，水湿不化，湿性重浊，痹阻胸阳，故易有胸部隐痛、脘腹胀满、便溏、劳累后加重等症状，治疗时以健脾除湿、化痰行痹为法。处方以参苓白术散合藿香正气散加减，攻补兼施，方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿，配伍山药以健脾益气，薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿。藿香辟秽化浊，大腹皮、厚朴、陈皮、菖蒲、郁金行气化湿，红景天益气活血通脉，豆蔻醒脾和胃，行气化滞。综观全方，补中气，化湿浊，行气血，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。服药后病人胸背痛明显好转，又出现头晕昏沉等证，遂调整处方以平肝潜阳、化痰通络为法清利头目。

3 小 结

总结李平教授从痰论治胸痹的用药规律和证候分型，可知临床论治胸痹心痛，治痰以通痹是重要的诊疗方向。李平教授认为痰浊致病，根据作用部位及症状不同分为躯体之痰与精神之痰，治疗需根据具体症状灵活用药。胸痹心痛治疗时辨证施治，通过温阳散寒、清热、活血祛瘀、行气解郁、燥湿等治法与化痰结合，以达到化痰通痹的目的。从痰论治胸痹需兼顾其他脏腑邪气，可伴见脾肾阳虚、寒痰凝滞、痰热互结、痰瘀互结、痰气交阻、痰湿闭阻等证，针对不同的病理变化，调理相关脏腑，注重辨证论治的重要性，如温阳化痰、行气化痰、活血化痰、清热化痰、燥湿化痰等方法在临床治疗时均可应用。中医药治疗胸痹心痛，尤其兼有诸多并发症情况下，整体论治，辨证施治，因人、因地、因时制宜的治疗原则具有独特优势，通过合理的遣方用药达到机体阴平阳秘的平衡状态，从而发挥缓解症状、消除病因、改善生活质量的作用。